控制性減壓結(jié)合術(shù)中顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在治療急性硬膜下血腫中的應(yīng)用

王佳唐，倪 永，梁敬心，廖 鑫，何 俊，王永群，廖澤慧 (貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 凱里 556000)

硬膜下血腫是顱內(nèi)創(chuàng)傷常見(jiàn)的繼發(fā)損害，發(fā)生率約為5%，占顱內(nèi)血腫的40%左右，急性硬膜下血腫發(fā)生率最高達(dá)70%［1］。由于血腫的出血來(lái)源多與腦組織挫傷有關(guān)，因此，常合并癥較多，病情變化快，治療難度大，極容易致殘、致死。對(duì)于急性硬膜下血腫的治療常需急診開顱術(shù)，以往術(shù)中常采用快速減壓來(lái)控制顱內(nèi)壓從而控制病情的發(fā)展，雖然具有一定的效果，但術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥較多，無(wú)形中增加了治療的難度，也增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床應(yīng)用具有一定的局限性。隨著循證醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，控制性減壓手術(shù)方式逐步顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，我院也開展使用。本文通過(guò)19 例分析并與之前快速減壓的21 例急性硬膜下血腫進(jìn)行比較，為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:治療組為我院2012 年6 月～2013 年12 月收治的19 例急性硬膜下血腫患者，其中男13 例，女6 例，年齡21 ～54 歲。對(duì)照組21 例為早期收治的急性硬膜下血腫患者，其中男16 例，女5 例，年齡32 ～60 歲。致傷原因:車禍傷25例，高處墜落傷10 例，摔傷5 例。術(shù)前GCS 評(píng)分:3 ～8 分15例，9 ～12 分25 例。

1.2 影像學(xué)檢查:40 例患者術(shù)前均行CT 檢查。一側(cè)35 例，雙側(cè)5 例，合并腦挫裂傷12 例，合并腦內(nèi)血腫3 例，合并腦挫裂傷加腦內(nèi)血腫2 例。

1.3 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè):治療組采用SOPHYSA lnc.顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀及探頭，開顱術(shù)前先于損傷側(cè)額部(避開擬切口部位4 ～5 cm)鉆孔于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)直入顱內(nèi)壓探頭，測(cè)定療始顱內(nèi)壓。導(dǎo)線從切口引出。妥善固定，予手術(shù)貼膜封閉，連接監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。

1.4 手術(shù)方法:兩組患者在手術(shù)指征明確的情況下，設(shè)計(jì)開顱手術(shù)切口，綜合患者整體情況急診開顱手術(shù)治療。治療組患者采用控制性減壓的手術(shù)方法。①于血腫最厚處切開部分頭皮，顱骨鉆孔，切開硬膜0.5 cm，控制性放出部分液態(tài)硬膜下血腫，初步減壓;②完成頭皮切開及骨瓣開顱，常規(guī)懸吊硬膜，逐步擴(kuò)大硬膜切口，部分吸出硬膜下血腫或讓其自然溢出，進(jìn)一步減壓，顱內(nèi)壓下降控制在10 ～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)/10 min 為宜;③見(jiàn)腦組織搏動(dòng)有所恢復(fù)的情況下，清除殘余血腫，挫傷的腦組織以及腦內(nèi)血腫，徹底止血、徹底減壓;④在顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀的提示下，顱內(nèi)壓控制滿意后，常規(guī)關(guān)顱，置管引流。如顱內(nèi)壓控制不滿意，甚至反彈，復(fù)查頭顱CT 排出遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。對(duì)照組為2012 年6 月以前病例，采用傳統(tǒng)快速減壓。

1.5 術(shù)后處理:脫水治療，營(yíng)養(yǎng)支持，注意電解質(zhì)和酸堿平衡，保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開，機(jī)械輔助呼吸，高壓氧治療，防治并發(fā)癥。

1.6 觀察指標(biāo):觀察并記錄兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，并對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:本組數(shù)據(jù)采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t 和χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥比較:治療組并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［例(%)］

2.2 兩組預(yù)后比較:治療組預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者預(yù)后比較［例(%)］

3 討論

硬膜下血腫在重型顱腦創(chuàng)傷中占較很大比例，其治療效果不令人滿意，如何提高硬膜下血腫患者的生存率以及生存質(zhì)量是筆者面臨的主要問(wèn)題之一［2］。重型顱腦創(chuàng)傷患者，由于存在顱內(nèi)血腫，腦組織腫脹，腦灌注異常血管調(diào)節(jié)中樞異常等原因，從而使顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)異常，腦疝形成，威脅生命。開顱手術(shù)的目的是清除血腫，增加顱腔有效代償容積，減輕腦組織繼發(fā)損傷。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)部分學(xué)者顧應(yīng)江［3］，王玉海等［4］建議采用控制減壓的手術(shù)方法清除硬膜下及挫腦組織，取得明顯效果。我科于2012 年6 月后采用控制減壓結(jié)合術(shù)中顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)治療急性硬膜下血腫，有效避免了術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，明顯改善患者預(yù)后與之前的病例進(jìn)行比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

分析本組資料，筆者認(rèn)為，控制性減壓的優(yōu)點(diǎn)在于:可防止因突然失去堵塞及損傷的血管硬膜剝離，減少或避免再出血的可能;硬膜為逐級(jí)分次剪開，可避免腦組織明顯快速移位，腦血管進(jìn)一步扭曲變形。減少腦膨出，腦梗死的發(fā)生;顱內(nèi)壓的控制是在監(jiān)護(hù)下逐步降低，避免了顱內(nèi)壓的劇烈變動(dòng)以及腦灌注壓的突破，降低了惡性腦膨出的發(fā)生率［5］。需要提醒的是，采用該術(shù)式最好結(jié)合術(shù)中持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)進(jìn)行，在控制減壓的過(guò)程中有一客觀標(biāo)志指導(dǎo)減壓的進(jìn)程，如無(wú)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的主刀醫(yī)師操作，明確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，顱內(nèi)操作要快捷進(jìn)行，不要追術(shù)切口的完美不必要的延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間;盡量保護(hù)側(cè)裂血管，減少血管的扭曲、嵌頓，降低大面積腦梗死的發(fā)生。

掌握好手術(shù)的時(shí)機(jī)和節(jié)奏，持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下控制性減壓，避免減壓手術(shù)過(guò)快，個(gè)體化確定治療方案，可有效減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，明顯改善預(yù)后。本組病例數(shù)相對(duì)減少，有待病例數(shù)的進(jìn)一步積累，期待隨著該術(shù)式基礎(chǔ)與臨床的進(jìn)一步研究，加以改進(jìn)，會(huì)明顯提高患者的生存質(zhì)量與預(yù)后，降低致殘致死率。

［1］ 只達(dá)石，劉 睽.顱腦創(chuàng)傷外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:130.

［2］ 魏學(xué)峰.急性硬膜下血腫的臨床分析［J］.中華醫(yī)藥雜志，2009，5(6):48.

［3］ 顧應(yīng)江，江 涌，李 昊，等.逐級(jí)減壓清除急性硬膜下血腫［J］.四川醫(yī)學(xué)，2007，28(6):636.

［4］ 王玉海，楊理坤.控制減壓治療重型顱腦傷［J］.2010，12(26):819.

［5］ 彭國(guó)宏.逐步減壓去骨瓣術(shù)治療急性硬膜下血腫32 例臨床體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，8(10):75.