高血壓合并心房顫動患者心室率寬松控制的臨床觀察

李康福，梁紅生 (廣東省東莞市第八人民醫(yī)院，廣東 東莞 523325)

心房顫動是最常見的心律失常，心房顫動的直接危害是在血流動力學(xué)上，導(dǎo)致心房泵血功能喪失，減少10%左右的心排血量，導(dǎo)致患者乏力、胸悶、心悸等癥狀，降低了患者的生活質(zhì)量，另外，在心房內(nèi)還會形成血栓，導(dǎo)致腦、肢體等重要臟器的栓塞，誘發(fā)和惡化心力衰竭，增加死亡率。心室率控制是允許房顫存在的同時嚴(yán)格控制心率在一定范圍內(nèi)，過快或過慢的心室率都會引起急性血流動力學(xué)障礙。高血壓是心房顫動最常見病因，機理暫不明確，采取適度寬松的小于110 次/min的心室率目標(biāo)是否合適這需要更進一步的研究。本研究設(shè)想心房顫動患者根據(jù)不同合并的基礎(chǔ)疾病，心室率控制應(yīng)有所不同。本研究試圖找出對于高血壓合并房顫的患者是嚴(yán)格控制心室率抑或是寬松控制心室率，哪個更佳?另外找出心室率應(yīng)該控制到多少最理想，是否存在拐點問題。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:從2012 年2 月～2013 年8 月按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)共收集符合標(biāo)準(zhǔn)患者200 例，所有患者均符合全國高等醫(yī)學(xué)院校教科書內(nèi)科學(xué)第7 版高血壓及心房顫動的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選患者隨機分為寬松心率控制組100 例與嚴(yán)格心率控制組100 例，其中寬松組男67 例，女33 例，年齡(66.3±12.3)歲;嚴(yán)格組男64 例，女36 例，年齡(65.6±12.6)歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 方法:收集病史，建立健康檔案，每位患者均完善血糖、血脂、尿酸、心電圖、24 h 動態(tài)心電圖、心臟彩超等檢查。所有患者均給予常規(guī)降壓藥及抗血小板藥治療，根據(jù)心率控制要求在入選后1 個月內(nèi)單用或聯(lián)合應(yīng)用β－R 阻滯劑，非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，地高辛，直至心率達(dá)標(biāo)。

1.3 隨訪內(nèi)容:每4 周進行問卷和病情轉(zhuǎn)歸調(diào)查:包括心血管原因死亡、因心力衰竭住院、中風(fēng)、暈厥、心源性猝死、影響生命的藥物不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:采用t 檢驗和χ2檢驗，統(tǒng)計處理均由SPSS10.0 軟件包完成。使用Kaplan－Meier 曲線對復(fù)合張點進行評估。

2 結(jié)果

兩組患者臨床情況現(xiàn)象:見表1。兩組一般情況比較:見表2。

表1 兩組患者臨床情況觀察對比表

表2 兩組一般情況對比表

表2 兩組一般情況對比表

組別 例數(shù) (m血mo糖l/L)(LmDmLo l－/L C)(μ尿mo酸l/L)左內(nèi)室徑舒(m張m末)心室率嚴(yán)格控制組100 6.1±0.5 3.4±0.6 432±20 46±6心室率寬松控制組100 6.3±0.4 3.5±0.8 444±18 47±5 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

兩組治療后觀察比較，心室率嚴(yán)格控制組只有67%心率控制達(dá)標(biāo)，心室率寬松控制組即有97%心率控制達(dá)標(biāo)，但兩組在心血管原因死亡、因心力衰竭住院、中風(fēng)、暈厥、猝死、影響生命的藥物不良反應(yīng)等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討論

心房顫動是目前最常見的心律失常，人群中心房顫動的患病率為1%～2%，隨著社會的老年化和醫(yī)療水平的提高，房顫的患病率將繼續(xù)提高。在臨床上規(guī)范和合理選用房顫治療的策略是每位心血管醫(yī)生的責(zé)任。目前對于房顫的治療主要是兩種治療策略:即節(jié)律控制和心室率控制。AFFIRM 研究顯示節(jié)律控制組和抗心律失常藥物治療組在主要終點兩組無明顯差異(P ＞0.05);RACE 研究中，房顫患者隨機分為節(jié)律控制組和室率控制組，研究平均隨訪2 ～3 年，在于預(yù)防死亡率和降低死亡率方面，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。基于兩項最具影響力的臨床試驗，凸顯了控制心室率的重要地位。目前對于控制節(jié)律的方法較為有限，射頻消融治療又不能普及，相對于控制心室率的方法簡單、易行、安全、不良反應(yīng)少、普及性強，更容易被廣大醫(yī)生和患者接受，因此，控制心室率為大多數(shù)房顫患者的首選策略。

心室率控制是允許房顫存在的同時嚴(yán)格控制心率在一定范圍內(nèi)。過快或過慢的心室率都會引起急性血流動力學(xué)障礙。2006 年AHA/ACC/ESC 指南強調(diào)嚴(yán)格控制心房顫動的心室率，即安靜狀態(tài)下＜60 ～80 次/min，中等量活動時＜90 ～115 次/min。但事實上，這個數(shù)據(jù)很大程度上是對房顫患者短期血流動力學(xué)改變的觀察上得到，并沒有一個權(quán)威的證據(jù)來評價這個數(shù)據(jù)的可靠性。2010 年RACE Ⅱ在The England Journal of Medicine 上發(fā)表了研究結(jié)果，顯示寬松心室率控制組(安靜狀態(tài)下＜110 次/min)，和嚴(yán)格心室率控制組(安靜狀態(tài)下＜80 次/min，活動時≤110 次/min)，各終點事件和次要終點事件無明顯差異。RACEⅡ的研究結(jié)果公布顛覆了房顫嚴(yán)格控制心室率的傳統(tǒng)理念。2011 年ACCF/AHA/HRB 房顫治療指南更新為寬松控制心室率。RACEⅡ研究提示沒有必要嚴(yán)格控制心室率，尤其是為了刻意追求低心率反而致心動過緩、傳導(dǎo)阻滯，甚至危及生命，執(zhí)行寬松控制心室率有減少患者就醫(yī)次數(shù)，減少檢查次數(shù)等優(yōu)勢。然而RACEⅡ亦有其局限性。房顫并不是獨立的疾病，對于合并高血壓、冠心病、心力衰竭的房顫患者一律采取寬松控制心室率是否合適是值得探討。

本研究設(shè)想房顫患者根據(jù)合并不同的基礎(chǔ)疾病，相應(yīng)的心室率控制應(yīng)有不同，即可能不同的基礎(chǔ)疾病有不同的心室率控制拐點，就和現(xiàn)代高血壓治療理念一樣，并非千篇一律、越低越好，而是合并不同的疾病有不同的拐點，如老年人150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)左右更有利于患者，過低反而不利于患者。本研究入選高血壓合并房顫的患者200例，入選患者隨機分為寬松控制心率組(靜息時＜110 次/min，共100 例)與嚴(yán)格心率控制組(靜息時＜80 次/min，活動狀態(tài)下≤110 次/min，共100 例)。觀察終點是心血管原因死亡;心力衰竭住院;中風(fēng);暈厥;猝死;影響生命的藥物不良反應(yīng)。試圖找出對于高血壓合并房顫的患者是嚴(yán)格控制心室率或?qū)捤煽刂菩氖衣?，哪個更佳?另外找出高血壓合并房顫的患者心室率控制到多少是最佳。本研究筆者在常規(guī)降壓及抗血小板的基礎(chǔ)上予以藥物控制心室率，結(jié)果發(fā)現(xiàn):心室率嚴(yán)格控制組只有67%心率控制達(dá)標(biāo)，心室率寬松控制組有97%心率控制達(dá)標(biāo)，兩組在心血管原因死亡、因心力衰竭住院、中風(fēng)、暈厥、猝死、影響生命的藥物不良反應(yīng)等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。高血壓合并房顫患者心室率寬松控制和嚴(yán)格心室率控制療效比較相似(P ＞0.05)。但本研究觀察時間尚短，病例較少，兩組心室率控制達(dá)標(biāo)差別較大，同時目前控制心室率的方法除β－R 阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑及地高辛外尚無其他更好的方法，故高血壓合并房顫患者心室率控制到多少最有利于患者，還有待進一步研究。

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