電話隨訪干預(yù)對(duì)亞臨床甲狀腺功能減退癥病人服藥依從性的影響

於麗紅，蘇勝偶，王 綿，周 紅，田素齋，葛艷紅

亞臨床甲狀腺功能減退癥（subclinical hypothyroidism，SCH）簡稱亞臨床甲減，是一種臨床上比較常見的內(nèi)分泌代謝疾病，因無任何癥狀，或癥狀輕微、缺乏特異性而不易被病人重視。部分病人因?yàn)橛洃浟p退，不能按時(shí)按量服用藥物，有的病人不能按時(shí)復(fù)診，從而影響了病情的控制、甲狀腺功能的恢復(fù)和疾病的預(yù)后。有研究證實(shí)，電話隨訪干預(yù)可以為病人提供個(gè)體化指導(dǎo)，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和服藥依從性，改善疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸［1］。本研究將電話隨訪干預(yù)方式應(yīng)用于亞臨床甲減病人的服藥指導(dǎo)中，取得了滿意的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月─6月在我院內(nèi)分泌科門診就診的符合亞臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)的120例病人為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血清促甲狀腺激素（TSH）升高，即TSH＞4.31mIU／L（我院TSH正常參考值范圍是0.35mIU／L～4.31mIU／L），而游離甲狀腺激素（FT4）正常，初次確診為亞臨床甲減的病人；②年齡18歲～65歲；③根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科分會(huì)制定的關(guān)于亞臨床甲減合理服藥指南，符合用左甲狀腺素鈉（L－T4）干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的亞甲減病人（TSH＞10 mIU／L并出現(xiàn)甲狀腺功能減退的臨床癥狀，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性者；TSH介于4mIU／L～10mIU／L，妊娠、兒童、TPOAb水平增高、甲狀腺超聲低回聲的證據(jù)、持續(xù)不孕的婦女、有彌漫性或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，或有臨床甲減的癥狀者；④同意參加研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非亞臨床甲減所致TSH升高的情況，如臨床甲減病人L－T4替代劑量不足、嚴(yán)重疾患恢復(fù)期病人暫時(shí)性TSH升高、破壞性甲狀腺炎恢復(fù)期、注射TSH、慢性腎病、循環(huán)TSH抗體存在及TSH受體存在突變而失去活性等；②不符合用L－T4干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的亞甲減病人；③患有其他心、腦、肝、腎等疾?。虎苷Z言溝通障礙者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組年齡、性別、文化程度一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。研究結(jié)束時(shí)試驗(yàn)組失訪2例，對(duì)照組失訪8例，共110例完成本研究。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組病人接受內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)師的常規(guī)檢查，并根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科分會(huì)制定的合理服藥指南，以及病人的病情制訂治療方案，指導(dǎo)其合理飲食、正確服藥和復(fù)診。試驗(yàn)組在對(duì)照組方法的基礎(chǔ)上，增加電話隨訪干預(yù)方式。具體方法：①建立隨訪檔案。設(shè)立隨訪登記表，包括隨訪對(duì)象的編號(hào)、姓名、性別、年齡、家庭住址、手機(jī)號(hào)碼以及隨訪日期、隨訪人。每次隨訪均詳細(xì)記錄病人存在的問題，便于下次隨訪時(shí)有針對(duì)性的解決。②隨訪時(shí)間。第1次電話隨訪在第1個(gè)月病人初診后3d～7d進(jìn)行，第2個(gè)月和第3個(gè)月在病人復(fù)診前1周進(jìn)行隨訪，每月隨訪1次。根據(jù)病人不同情況每人隨訪4次～6次。③隨訪內(nèi)容。按照預(yù)先設(shè)計(jì)好的隨訪內(nèi)容觀察表進(jìn)行電話隨訪，內(nèi)容包括詢問病人目前的身體和心理狀態(tài)，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除其不良情緒；了解其對(duì)亞甲減疾病知識(shí)的掌握情況，并隨時(shí)給予個(gè)體化的講解和指導(dǎo)；了解病人服藥的依從性情況，根據(jù)病人的依從性情況分別給予鼓勵(lì)、督促和指導(dǎo)；提醒病人下次復(fù)診時(shí)間，從而保證其按時(shí)復(fù)診。

1.3 研究工具 ①評(píng)估量表，內(nèi)容包括編號(hào)、初診時(shí)間、姓名、性別、年齡、文化程度、家庭住址、聯(lián)系方式等；②亞甲減疾病知識(shí)調(diào)查問卷，包括有關(guān)亞甲減的基本知識(shí)、檢查、服藥、飲食和復(fù)診，共24個(gè)問題，每題1分，滿分24分。該問卷經(jīng)5名內(nèi)分泌專家進(jìn)行內(nèi)容信度檢驗(yàn)，S－CVI／Ave＝0.88，對(duì)15例病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，問卷的內(nèi)部一致信度為0.816，內(nèi)容效度為0.912，具有較好的信效度；③亞甲減病人服藥依從性調(diào)查問卷，該問卷根據(jù)2008年Morisky編制的8個(gè)條目自我報(bào)告式依從性調(diào)查問卷（Morisky Self－reported Adherence Questionnaire，MAQ），結(jié)合亞臨床甲減疾病的特點(diǎn)稍加修改，共10個(gè)條目，答案分為“是”或“否”兩種，回答“是”計(jì)1分 ，回答“否”計(jì)0分。得分越高，依從性越差。該問卷內(nèi)容效度測定，S－CVI／Ave＝0.90。對(duì)15例病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，問卷的內(nèi)部一致信度為0.882，內(nèi)容效度為0.908，具有較好的信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata數(shù)據(jù)錄入，由雙人進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入及核對(duì)。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后疾病知識(shí)得分比較（見表2）

表2 兩組病人干預(yù)前后疾病知識(shí)得分比較（中位數(shù)）

2.2 兩組病人服藥依從性得分比較（見表3）

表3 兩組病人服藥依從性得分比較（中位數(shù)）

3 討論

亞臨床甲減是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病，近年來發(fā)病率有逐漸上升的趨勢，且隨年齡增長而增高，60歲以上女性可高達(dá)15%～20%［2］。亞臨床甲減對(duì)人類健康的影響主要是會(huì)發(fā)展為臨床甲減，還可引起脂代謝異常，誘發(fā)或加重動(dòng)脈粥樣硬化，是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。對(duì)育齡期婦女來說，妊娠合并亞臨床甲減可增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝等并發(fā)癥［4］，妊娠高血壓、貧血及血脂代謝異常等的發(fā)生率也會(huì)明顯增高［5］，因此，亞臨床甲減對(duì)人類健康的影響正成為內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科和生殖醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。

亞臨床甲減是一種慢性疾病，病人服藥依從性將直接影響到疾病的預(yù)后。目前世界上較為公認(rèn)的依從性的定義是病人的行為（服藥、飲食及生活方式）與臨床醫(yī)囑的符合程度［6］。服藥依從性指病人服藥的行為與健康照護(hù)提供者推薦的規(guī)范一致的程度［7］。在慢性病管理中，病人服藥依從性尤為重要。亞臨床甲減是臨床甲減的早期階段，病人可存在記憶力減退等甲減癥狀，比其他慢性病病人更容易出現(xiàn)忘記按時(shí)服藥現(xiàn)象。如不做好對(duì)亞臨床甲減病人的臨床隨訪工作，適時(shí)進(jìn)行健康教育，可導(dǎo)致病情加重，進(jìn)一步發(fā)展為臨床甲減和出現(xiàn)心血管疾病等并發(fā)癥。因此，亞臨床甲減病人服藥依從性將直接影響到疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。依從性好的病人可以維持正常的甲狀腺功能，阻止向臨床甲減的進(jìn)展；而依從性差的病人可能會(huì)發(fā)展成臨床甲減，出現(xiàn)血脂異常和心血管疾病。育齡期婦女可出現(xiàn)不孕、不育，妊娠期亞臨床甲減可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝等不良妊娠結(jié)局，甚至影響到后代神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育［8］。因此，提高亞臨床甲減病人的服藥依從性對(duì)于病人的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。提高依從性的主要方法是采取多種形式的健康教育，而電話隨訪是將健康教育延伸到院外的一種簡單、快捷、方便有效的形式，易為病人接受，對(duì)提高服藥依從性有非常重要的作用［9，10］。隨著現(xiàn)代電子通訊設(shè)備的發(fā)展，手機(jī)的使用越來越普遍。因此，通過手機(jī)聯(lián)系病人進(jìn)行臨床隨訪，了解病人的病情，進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，普及相關(guān)的知識(shí)，從實(shí)際意義上讓病人在“知”（增加疾病和服藥知識(shí)）、“信”（相信健康教育內(nèi)容、信任為其服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員）、“行”（改變行為、生活方式）三方面均有所提高，最終達(dá)到提高病人服藥依從性，增強(qiáng)治療效果的目的。電話隨訪可以督促病人遵醫(yī)囑服藥，幫助病人采取健康的生活方式，按時(shí)復(fù)診，從而有利于疾病的控制和病情的恢復(fù)。有研究證實(shí)電話隨訪可提高急性腦梗死病人出院后對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度和服藥依從性，改善病情，阻止并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展［11］。

本研究結(jié)果表明，通過電話隨訪方式可以提高亞臨床甲減病人對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)和服藥依從性，督促病人規(guī)律服藥、定時(shí)復(fù)查甲狀腺功能，從而阻止其向臨床甲減發(fā)展，降低發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，改善疾病的預(yù)后。

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