正念行為干預(yù)在肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病病人健康教育中的應(yīng)用

李佳寧，郭 霞，王紅陽

慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺結(jié)核（PTB）的患病率、病死率均較高，當兩病并存時，病人的致死率、致殘率有上升的趨勢［1］。慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核的病人受機體營養(yǎng)消耗過多、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等方面的影響，病人免疫功能及抵抗力下降，易誘發(fā)或加重感染。同時由于治療時間較長、疾病易復(fù)發(fā)及受藥物副反應(yīng)的影響，病人的心理負擔較重，加上缺乏疾病相關(guān)知識，部分病人不配合治療或中斷治療，這不僅影響了病人的康復(fù)，還嚴重威脅著病人的健康和生活質(zhì)量［2，3］。因此，應(yīng)對病人實施正確積極的健康教育以減輕病人的心理負擔，提高治療效果。以正念為基礎(chǔ)的心理療法使人們對生命有一種重新的認識，提升生活的境界，以達到全面健康，它已成為心理治療領(lǐng)域的一個新趨勢。近年來，國內(nèi)學(xué)者將正念技術(shù)引入慢性疾?。ㄈ缧呐K疾病、腫瘤）康復(fù)的輔助治療中，取得了一定療效［4］。本研究將正念訓(xùn)練應(yīng)用于對肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病病人的健康教育中，以尋求針對此類病人更有效的健康教育方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年10月─2013年10月在我院住院治療的臨床診斷為肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病病人89例，其中男48例，女41例；年齡58歲～76歲，平均65.3歲；浸潤型肺結(jié)核37例，空洞型肺結(jié)核18例，干酪型肺炎27例，結(jié)核性胸膜炎7例；合并輕度慢性阻塞性肺疾病10例，合并中度慢性阻塞性肺疾病79例；痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性78例。入院時1s用力呼氣容積／用力肺活量（FEV1／FVC）平均值為（53.6±3.8）%。將89例病人按隨機數(shù)字表法分為對照組44例和觀察組45例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組病人的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組病人均在接受全程、低劑量、規(guī)律抗結(jié)核治療的同時，根據(jù)病原菌及其藥物敏感性選擇第二代或者第三代頭孢菌素、氨基糖苷類抗生素、甲硝唑或喹諾酮類藥物，必要時給予適量的抗真菌藥物以增強機體的免疫能力，調(diào)節(jié)酸堿失衡等。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 對照組干預(yù)方法 對照組接受系統(tǒng)健康教育，具體內(nèi)容為：①知識宣教。采用一對一、集中授課和展板宣傳等方式進行肺結(jié)核疾病知識宣教，講解肺結(jié)核的傳播方式、預(yù)防措施，介紹抗結(jié)核藥物的種類、名稱、用法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；指導(dǎo)病人認識慢性阻塞性肺疾病與肺結(jié)核之間的關(guān)系，合理安排休息、運動和營養(yǎng)支持的重要性。依據(jù)病人理解能力，循序漸進講解肺結(jié)核知識，尤其是其預(yù)后、對機體的影響等，以達到強化教育的目的。每2周安排1次病友交流，增加間接成功經(jīng)驗；對病人家屬及朋友進行相關(guān)知識講解，指導(dǎo)其關(guān)心和幫助病人，給病人支持和信心。每2周集中授課1次，授課人分別為醫(yī)生、護士及營養(yǎng)師，授課結(jié)束后解答病人的疑問。②營養(yǎng)干預(yù)。由營養(yǎng)師根據(jù)病人營養(yǎng)狀況制定個性化營養(yǎng)方案，糖類、脂類和蛋白質(zhì)的供應(yīng)比例為5∶3∶2；熱量攝入控制在167.2kJ／（kg·d）～209.0kJ／（kg·d），蛋白質(zhì)攝入15g／（kg·d）～2.0g／（kg·d），糖類在每天300g左右。提供膳食種類、宜用和禁用的食物；額外補充維生素和礦物質(zhì)，尤其是鈣。主動對病人和家屬做好肺結(jié)核和慢性阻塞性肺疾病的指導(dǎo)，使病人明白飲食治療在康復(fù)中的重要作用；病人營養(yǎng)情況及膳食情況每2周評價1次，根據(jù)評價結(jié)果及時調(diào)整方案。③運動支持干預(yù)。根據(jù)病人實際情況安排肺康復(fù)鍛煉，包括呼吸訓(xùn)練、有氧運動和抗阻訓(xùn)練等，鍛煉強度從40%的強度閾值開始，逐漸增加。

1.2.2.2 觀察組干預(yù)方法 觀察組在系統(tǒng)健康教育基礎(chǔ)上進行正念行為訓(xùn)練。①第一階段：通過宣傳指導(dǎo)使病人認識到肺結(jié)核疾病對機體及生活的影響是其焦慮、抑郁產(chǎn)生的原因之一；向病人滲透正念訓(xùn)練宗旨、內(nèi)容、要點、注意事項，使其更好地接受干預(yù)，時間為1周；②第二階段：學(xué)習(xí)并練習(xí)軀體掃描技術(shù)，指導(dǎo)病人從頭到腳地感知身體各部位當下的感受，指導(dǎo)集中練習(xí)1次，時間為1周。③第三階段：進行正念呼吸訓(xùn)練、正念運動練習(xí)、正念放松訓(xùn)練、漸進性肌肉松弛法和正念五官訓(xùn)練。正念呼吸訓(xùn)練是指導(dǎo)病人將注意力集中在呼吸的感覺上，專注于呼吸或者呼吸所帶動的腹部起伏；正念運動練習(xí)是指導(dǎo)病人在運動過程中要專注于當下運動，以培養(yǎng)集中的、平靜的、靈活的注意力和覺知；正念放松訓(xùn)練是指導(dǎo)病人進行半微笑練習(xí)，使病人保持良好情緒；漸進性肌肉松弛法是指導(dǎo)病人將注意力集中在肌肉松緊的感覺上，增加肌肉松緊的感覺敏感度，學(xué)會放松；正念五官訓(xùn)練是從指導(dǎo)病人視覺、觸覺、味覺、聽覺、嗅覺5方面，帶著不分析、不批判、不反應(yīng)的態(tài)度覺知身邊的事物，更少地受外界影響，接受所處的生活環(huán)境。集中訓(xùn)練5次或6次，每次90min～120min，5人～8人為1組，集中訓(xùn)練后安排病人進行體驗交流和討論。其余時間病人自行練習(xí)，強調(diào)病人練習(xí)中重點觀察體會自己的思維、沖動和情緒等內(nèi)心活動過程，但不評價；時間為4周。④第四階段。在治療師指導(dǎo)下進行強化鞏固訓(xùn)練，每周訓(xùn)練3次，每次90min，每周訓(xùn)練結(jié)束后進行交流總結(jié)。整個訓(xùn)練持續(xù)8周，地點為我院病人活動中心（為保證質(zhì)量，聘請華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院心理醫(yī)生擔任本研究的心理治療師）。

1.2.3 評價方法 ①治療效果判定。治療8周后對治療效果進行評價，復(fù)查CT了解結(jié)核病灶控制情況（結(jié)核病灶較治療前縮小≥30%為治療有效），治療2個月末痰菌陰轉(zhuǎn)情況（連續(xù)3次痰涂片找抗酸桿菌陰性視為痰菌陰轉(zhuǎn)），并采用改良英國呼吸困難指數(shù)（MRC）對呼吸困難進行測評。②營養(yǎng)風險篩查。采用NRS 2002進行營養(yǎng)風險篩查，篩查內(nèi)容包括人體學(xué)測量、近期體質(zhì)量變化、膳食攝入情況和疾病嚴重程度4個方面。NRS 2002總分＝營養(yǎng)狀況評分＋疾病嚴重程度評分（年齡＞70歲者加1分），總分0分～7分，總評分≥3分者說明存在營養(yǎng)風險。③正念水平測評。采用正念注意覺知量表（Mindful Attention Awareness Scale，MAAS）進行測評，該量表是單維度結(jié)構(gòu)，包括15個項目，涉及日常生活中個體的認知、情緒、生理等方面。計分方式采用李克特6級評分法（范圍從“幾乎從不”到“幾乎總是”），各項目均為1分～6分。分數(shù)越高表示個體在日常生活中的對當下注意和覺知的水平越高。④T細胞亞群水平檢測。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人治療效果比較（見表2）

表2 兩組病人治療效果比較

2.2 兩組病人干預(yù)前后營養(yǎng)風險指數(shù)及正念水平比較（見表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后營養(yǎng)風險指數(shù)及正念水平比較（±s） 分

表3 兩組病人干預(yù)前后營養(yǎng)風險指數(shù)及正念水平比較（±s） 分

組別 時間 例數(shù) 營養(yǎng)風險 正念水平對照組 干預(yù)前 44 3.96±1.4653.00±5.32干預(yù)后 44 2.58±0.541） 54.00±4.89觀察組 干預(yù)前 45 3.86±1.38 52.00±5.37干預(yù)后 45 1.84±0.661）2） 58.00±4.781）2）1）與干預(yù)前比較，P＜0.05；2）與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05。

2.3 兩組病人干預(yù)前后T細胞水平比較（見表4）

表4 兩組病人干預(yù)前后血漿T細胞水平比較（±s）

表4 兩組病人干預(yù)前后血漿T細胞水平比較（±s）

對照組 干預(yù)前 44 12.33±7.51 36.72±10.58 28.36±9.48干預(yù)后 44 14.91±8.421） 41.44±11.211）22.92±8.401）觀察組 干預(yù)前 45 12.48±7.62 37.50±10.96 27.98±9.56干預(yù)后 45 17.75±9.861）2）49.54±12.141）2）18.10±9.061）2）1）與干預(yù)前比較，P＜0.05；2）與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05。

3 討論

肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病率逐年上升，慢性阻塞性肺疾病成為影響肺結(jié)核治療效果的關(guān)鍵因素［5］。為提高肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病的治療效果，臨床上除早期、全程、規(guī)律化療外，還注重對病人的免疫功能和營養(yǎng)的干預(yù)。為此本研究中兩組病人均給予包括心理支持、營養(yǎng)及肺康復(fù)訓(xùn)練等方面的系統(tǒng)健康教育，以提高病人機體營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能［6］。曹松玉等［7］通過Meta分析顯示，對肺結(jié)核病人進行系統(tǒng)健康教育能提高病人對肺結(jié)核相關(guān)知識的知曉率、治療依從性及改善營養(yǎng)狀態(tài)，對控制結(jié)核病有較好的促進作用。營養(yǎng)風險是指現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)因素導(dǎo)致病人出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風險，主要特點是營養(yǎng)風險與臨床結(jié)局密切相關(guān)，改善臨床結(jié)局是臨床營養(yǎng)支持的終點［8］。慢性阻塞性肺疾病病人因反復(fù)感染的慢性消耗、呼吸困難、膈肌活動受限影響胃膨脹及咳嗽、咳痰、服用藥物使食欲下降，使能耗增加而出現(xiàn)營養(yǎng)不良，故營養(yǎng)風險增加。而營養(yǎng)不良又進一步損害慢性阻塞性肺疾病病人的免疫功能，結(jié)核病的免疫是以細胞免疫為主，人體抵抗肺結(jié)核獲得性免疫力主要由T細胞介導(dǎo)，以CD4＋T細胞的作用最為關(guān)鍵，其次是CD8＋T細胞免疫，CD4＋T細胞下降，CD8＋T細胞相對增多，因而CD4＋／CD8＋比值下降及倒置是結(jié)核病病人免疫受損的最主要表現(xiàn)［9］。蘇德蘋［10］研究指出，科學(xué)的運動康復(fù)可以提高慢性阻塞性肺疾病病人免疫機能，改善營養(yǎng)代謝，提高病人生存質(zhì)量。健康教育是結(jié)核病防治的一個重要環(huán)節(jié)，疾病的控制除了與合理治療有關(guān)外，還與病人具有的健康知識、信念、遵醫(yī)行為和良好的生活方式密切相關(guān)［11］。為此，有學(xué)者提出全程的系統(tǒng)健康教育與督導(dǎo)是結(jié)核疾病病人康復(fù)的基礎(chǔ)和前提。本研究中由于采用系統(tǒng)的健康教育充分調(diào)動了家屬的主觀能動性，增加了病人的自尊及被愛的感覺，并能以積極心態(tài)面對各種問題，同時也避免了病人不能進入角色或病人的角色行為得不到家屬理解與支持的現(xiàn)象，鼓勵病人進行力所能的活動，使病人及家屬對結(jié)核病具有正確的認知和樹立良好的健康信念，因此病人的療效得到了提高。

本研究還顯示，在觀察組的基礎(chǔ)上給予正念療法對慢性阻塞性肺疾病病人的臨床治療起到一定的強化作用。表4結(jié)果顯示，觀察組的CD3＋T細胞、CD4＋T細胞數(shù)目均有一定程度提高，CD8＋T細胞數(shù)目下降。正念訓(xùn)練是一種以正念為核心的冥想放松訓(xùn)練方法，通?？梢员豢醋鲆幌盗信c自我調(diào)節(jié)相關(guān)的心理過程，在此過程中，幫助訓(xùn)練者逐漸以思維的存在模式替代不良情緒，增加個體的積極情感體驗，改善個體對消極事件的應(yīng)激反應(yīng)方式［12］。有研究顯示，正念訓(xùn)練可提高病人體內(nèi)T細胞的產(chǎn)物IL－4增多，增多的IL－4因子對免疫細胞的分化和成熟起重要的調(diào)節(jié)作用。本研究發(fā)現(xiàn)正念訓(xùn)練可進一步提高慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核的免疫功能。國內(nèi)有研究者對117例艾滋病感染者進行正念練習(xí)，發(fā)現(xiàn)正念療法能夠延遲實驗組CD4＋T細胞的下降水平［13］。結(jié)合文獻分析認為在生理方面，正念訓(xùn)練還可調(diào)節(jié)病人的基礎(chǔ)新陳代謝、自主神經(jīng)功能，改善病人睡眠，有助于病人免疫機能的穩(wěn)定和提高［14］；在心理方面，正念訓(xùn)練可緩解壓力，減少疾病引起的焦慮、疼痛、睡眠失調(diào)等問題，從而提高機體內(nèi)T細胞的水平［15］，因而有助于肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病病人免疫功能的穩(wěn)定及提高。營養(yǎng)風險與免疫功能密切相關(guān)，提示人體良好的營養(yǎng)狀況可延緩衰老，提高機體免疫功能，但關(guān)于人體免疫與營養(yǎng)素關(guān)系的研究不多，因此兩者的關(guān)系尚需進一步擴大樣本量進行研究。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，正念療法對肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病病人的臨床治療起到一定的強化作用。正念訓(xùn)練作為個體自我調(diào)節(jié)方法，實施簡單，熟悉一定的方法和技巧后可自行練習(xí)，長期堅持有助于個體應(yīng)對不良事件的刺激。但本研究未對正念行為對病人鞏固期的影響進行研究，在以后的研究中將跟蹤了解病人的練習(xí)情況，以進一步驗證正念療法的有效性。

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