系統(tǒng)脫敏療法在綜合ICU實習護生臨床帶教中的應用研究

劉靜蘭，劉 瓊，徐 芬，劉 敏，曾 珍，陳敏敏，姚 青，田玉鳳

系統(tǒng)脫敏療法來自心理學家華生的“去條件化技術”，1958年沃而帕發(fā)展了華生的這一理論并提出了系統(tǒng)脫敏療法，其目的是讓病人逐步接近能引起焦慮、恐懼的客體或特定的情景，同時進行想象、放松，使焦慮反應逐漸減弱直至消失［1］。護生進入臨床實習后，由于學習環(huán)境的改變、角色的轉變，不可避免地出現(xiàn)茫然、不知所措、恐懼、焦慮等心理問題，特別當其輪轉到ICU時，這種心理將隨著ICU特殊的工作環(huán)境、工作性質、服務對象及勞動強度、技術難度的提升而進一步加劇，給實習護生身心健康帶來一定的負面影響，嚴重影響實習質量。2011年7月—2013年7月我們對71名在綜合ICU輪轉實習的本科護生采用系統(tǒng)脫敏療法帶教模式進行管理，取得了滿意效果。現(xiàn)總結如下。

1 對象及方法

1.1 研究對象 選擇2011年7月—2013年7月進入綜合ICU實習的71名本科護生作為研究對象，其中女63人，男8人；年齡22歲～24歲（23.0歲±1.1歲）；ICU實習時間均為1個月。根據(jù)護生入科時間順序按隨機數(shù)字表法分為觀察組（35例）和對照組（36例）。兩組護生性別、年齡、學歷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 分組帶教模式 對照組36例護生入科后以常規(guī)模式進行帶教。由科室?guī)Ы探M長進行為期半天的ICU環(huán)境、勞動紀律、制度職責、工作流程、物品放置、培訓考核要求等內容的崗前培訓，再安排專業(yè)技術扎實、帶教經(jīng)驗豐富的ICU專科護士進行為期1個月的一對一跟班指導的常規(guī)模式帶教。觀察組35例護生從實習第2周起實施ICU系統(tǒng)脫敏療法訓練。具體步驟如下。

1.2.1.1 建立引起焦慮的刺激等級層次表 按刺激強度建立引起護生恐懼或焦慮的等級層次表，這是進行系統(tǒng)脫敏療法的依據(jù)和主攻方向［2］。該表在實習第1周末由護士長安排科內已取得心理咨詢師資格認證的護師通過問卷調查、面對面懇切談心等形式，引導護生詳盡描述所有引起焦慮或恐懼的情境或事件，同時還要讓其報告對每個事件感到恐怖或焦慮的主觀程度，用主觀感覺尺度來度量（0分～100分，其中0分為心情平靜，1分～25分為輕度恐懼，26分～50分為中度恐懼，51分～75分為高度恐懼，76分～100分為極度恐懼）［3］。具體做法如下：首先確定一個最平靜的情景或事件，指定分值為0分，然后再確定一個令護生最焦慮的情景或事件，指定分值為100分，以這兩個事件或情景為基準由護生分別估計每個事件或情景的焦慮程度值，并以從低到高的順序排列出來。見表1。

表1 ICU實習護生焦慮問題的焦慮刺激等級表

1.2.1.2 漸進性放松訓練 放松訓練是以一定的暗示語集中注意、調節(jié)呼吸，使肌肉得到充分放松，從而調節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的方法。目前，人們普遍采用美國芝加哥生理學家雅克布遜首創(chuàng)的漸進放松法［4］。護生在ICU實習過程中，帶教老師應注重與護生的交流，觀察了解其心理活動、情緒，以提供正確的心理疏導［5］，同時指導護生在實習中當自我感覺恐懼或焦慮時進行放松訓練：首先雙手自然放于身體兩側，先用力握緊雙手，并用鼻深吸氣，吸氣末時，在心里倒數(shù)5個數(shù)，5，4，3，2，1，松開雙手用嘴慢慢呼氣。感受握拳時肌肉緊張和松拳時肌肉放松的差別，然后進一步加深松弛訓練。依次練習放松前臂、頭部、面部、頸部、肩背、胸腹部及下肢，重點強調面部肌肉的放松，一般需要6次～10次訓練，每次15min～30min，每天1次～2次，直至能自如地放松全身肌肉，形成全身心的放松狀態(tài)。

1.2.1.3 系統(tǒng)脫敏訓練 觀察組護生在熟練掌握漸進性松弛訓練之后，在一個充分放松的身心狀態(tài)下，根據(jù)構建的焦慮刺激等級表，逐級進行想象系統(tǒng)脫敏訓練。首先進入第一個情景（焦慮反應最弱的情景）的生動想象之中，當護生自我感覺緊張時，告知其邊想象邊用全身放松進行對抗。反復針對這一情景訓練，當感覺不緊張，能夠接受時表示焦慮下降到最低水平（脫敏），便可進入下一個等級，然后再對下一個情景進行重復訓練。在指導護生進行想象系統(tǒng)脫敏訓練同時，帶教老師也可針對引起這一焦慮刺激的護理操作事件反復對護生進行接觸系統(tǒng)脫敏訓練［2］，首先反復給護生示范這一操作，當護生看著老師操作已不覺得害怕時，老師守候在旁邊指導護生完成操作，最后在放手不放眼原則下在遠處觀察其操作完成的過程。如此反復訓練，直至完成所有情景脫敏訓練。

1.2.2 效果評價

1.2.2.1 評價工具 ①焦慮自評量表（SAS）［6］：含有20個項目，每項采用4級評分，即從1分～4分分別代表從“很少有”到“絕大多數(shù)時間有”；②自行設計的ICU實習護生應對能力評價表：包括對重癥監(jiān)護工作認知、護理信念、語言溝通、應急處置行為等10個項目，每項4級評分；③護理部制定的護生ICU實習理論及操作考核標準。④自行設計的ICU護生對教師滿意度調查表。

1.2.2.2 資料收集 護生焦慮程度評估（SAS評分）由取得心理咨詢師資格的護師在系統(tǒng)脫敏教學前后通過問卷調查形式指導護生客觀評價獲得，評分越高，焦慮程度越高；ICU護生應對能力、理論及操作考核由帶教組長在系統(tǒng)脫敏教學實施前后對護生進行評估，得分越高，護生應對能力越強，培訓效果越好；護生對教師滿意度調查由培訓組長組織護生在出科前完成，滿意度越高，師生關系越和諧。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)整理和分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗，檢驗水準α＝0.05；計數(shù)資料比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組護生系統(tǒng)脫敏教學干預前后SAS評分比較（見表2）

表2 兩組護生干預前后SAS評分比較（±s） 分

表2 兩組護生干預前后SAS評分比較（±s） 分

組別 人數(shù) 干預前 干預后觀察組 35 44.76±6.34 31.22±6.90對照組 36 46.73±7.50 37.81±8.10 t值 －0.434 －2.79 P 0.617 0.034

2.2 兩組護生系統(tǒng)脫敏教學干預前后理論及操作考核成績、應對能力比較（見表3）

表3 兩組護生干預前后理論、操作考核成績、應對能力比較（±s） 分

表3 兩組護生干預前后理論、操作考核成績、應對能力比較（±s） 分

組別 人數(shù) 干預前干預后理論 操作 應對能力 理論 操作 應對能力觀察組 35 80.53±2.35 69.26±3.75 25.37±1.79 90.12±3.55 81.45±3.34 36.71±2.88對照組 36 83.45±5.34 67.32±3.98 28.44±2.13 86.62±4.28 75.36±4.32 30.26±3.42 t值 －0.506 0.782 －0.496 2.270 4.510 3.450 P 0.614 0.333 0.731 0.041 0.012 0.036

2.3 兩組護生護理教學滿意度比較（見表4）

表4 兩組護生護理教學滿意度比較人（%）

3 討論

系統(tǒng)脫敏療法又稱交互抑制法，利用這種方法主要是誘導求治者緩慢地暴露導致神經(jīng)癥焦慮的情境，并通過心理放松來對抗焦慮情緒，從而達到消除神經(jīng)癥焦慮習慣的目的［2］。

3.1 降低了護生ICU實習時情景性焦慮、恐懼的負性情緒，促進護生身心健康 系統(tǒng)脫敏療法作為一種重要的行為療法［7］，可用于醫(yī)學中的情景性焦慮或軀體癥狀［8］。在矯正過程中應用最多的是將想象（恐懼的事物）與（抑制焦慮的）放松反應相結合的經(jīng)典的想象系統(tǒng)脫敏療法，但其主要缺點是治療者難以對求治者的想象活動實施有效的控制，為此本研究在實施想象脫敏訓練過程中，結合護生的心理狀態(tài)及ICU護理工作紛繁復雜的實際，配合進行了接觸脫敏訓練法［2］。表2顯示，干預后觀察組護生焦慮程度改善情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明系統(tǒng)脫敏療法加速了護生恐懼或焦慮水平的下降，促進了護生身心健康，使其能以積極、樂觀、自信的心態(tài)盡快適應ICU的工作環(huán)境和節(jié)奏。

3.2 增強了護生應對ICU各種復雜疑難護理問題的能力，提高了培訓效果及實習質量 在實施系統(tǒng)脫敏訓練的過程中，帶教老師為護生反復示范，讓其反復接觸刺激情景，使護生能循序漸進地進行重癥監(jiān)護的技能訓練，從而使護生對各項操作處置的目的、意義、動作要領有了更深的理性認識，以減低恐懼心理；另外，通過反復示范，老師良好的職業(yè)形象、溫和的語言、規(guī)范的動作給護生留下深刻的職業(yè)“首因效應”。表3顯示，干預前兩組護生理論、操作考核及應對能力評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且兩組護生干預后焦慮程度較干預前均有所下降，其應對能力、理論及操作考核成績均較干預前有所提升，但觀察組焦慮程度改善情況及應對能力、理論操作成績提升更為顯著。說明系統(tǒng)脫敏教學法可以促使護生樹立牢固的專業(yè)思想，努力學習，刻苦鉆研業(yè)務技術，不斷增強其各種復雜疑難護理問題的應對能力，提高了護生培訓效果及實習質量，同時也有助于為臨床一線培養(yǎng)輸送一大批合格的實用性護理人才。

3.3 提高了護生的溝通技巧，減少了護患糾紛發(fā)生系統(tǒng)脫敏臨床帶教模式注重師生、護患、醫(yī)護之間良好有效地溝通，及時了解護生的實習情況和心理動態(tài)，不斷改進臨床帶教及護理工作過程中的問題，讓護生能感受到科室良好的人文環(huán)境［9］，老師用熟練的操作技能、嫻熟的溝通技巧、奉獻進取的精神時刻激勵和影響著護生。表4顯示，觀察組護生對教師滿意度明顯高于對照組（P＜0.05），充分說明系統(tǒng)脫敏教學法能更好地促使護生在老師的反復示范引導中樹立牢固的專業(yè)思想，耐心、細致、熱情地為危重病人服務，同時在老師的潛移默化中也提高了護生的溝通技巧，和諧了師生關系，護生良好的護患溝通增進了病人對護理工作的信任、理解與支持，減少因實習生操作或溝通不到位導致的護患糾紛的發(fā)生，確保了護理安全。

4 小結

在護生進入綜合ICU實習時，增設ICU系統(tǒng)脫敏訓練，能減輕護生ICU情景性焦慮、恐懼等負性情緒，促進護生身心健康發(fā)展，提高了其面對ICU危重病人眾多復雜疑難護理問題的應對能力，同時增進了護患、師生之間的有效溝通，保障了護理安全，促進了護理質量的持續(xù)提高和護理事業(yè)的健康發(fā)展。

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［7］ 項月良，應紅華.系統(tǒng)脫敏法對準父親陪伴分娩情景性焦慮的影響［J］.護理研究，2008，22（7C）：1921.

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