階段性情景模擬考核與Mini－CEX在婦產(chǎn)科護理實踐教學(xué)中的應(yīng)用

曹 琳，曹 昕

情景模擬考核，也稱實地（intray）測試，是一種行為測試手段，測試者為應(yīng)試者提供一種有代表性的模擬情況，需要應(yīng)試者完成崗位上的典型任務(wù)，然后對其工作質(zhì)量進行分析。Mini－CEX的全稱為“mini－clinical evaluation exercises”（迷你臨床演練評量），是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會發(fā)起的一種新型臨床實踐能力測評工具［1］，是目前國外醫(yī)學(xué)院校臨床實踐考核的常用演練性工具，其特點是科學(xué)易行、信效度高［2］。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要階段，教學(xué)內(nèi)容復(fù)雜、涉及面廣、實踐性強，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床技能尤為重要的環(huán)節(jié)［3］。婦產(chǎn)科護理實踐教學(xué)是臨床護理學(xué)教學(xué)主干課程之一，它專業(yè)性強、臨床技能操作要求高。近年來，我國的醫(yī)學(xué)教育中對情景模擬考核與Mini－CEX的研究較多，尤其在臨床實踐考核中的應(yīng)用較多見［4－6］，但將情景模擬考核與Mini－CEX聯(lián)合應(yīng)用于護理實踐教學(xué)過程中的研究卻并不多。本研究按照優(yōu)化傳統(tǒng)、創(chuàng)新思路的原則，將情景模擬考核與Mini－CEX應(yīng)用于婦產(chǎn)科護理實踐教學(xué)中，采用多種形式的教學(xué)方法，形成強有力的訓(xùn)練學(xué)生實踐能力的教學(xué)機制，改革傳統(tǒng)的實踐教學(xué)模式，克服傳統(tǒng)實踐教學(xué)模式教學(xué)效果不理想的現(xiàn)狀，激發(fā)護生的學(xué)習(xí)主動性，提高護生的綜合能力?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年3月—2014年6月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科實習(xí)的護理本科生81人為研究對象。其中男生7人，女生74人，年齡21歲～24歲（23.16歲±0.97歲），按照隨機數(shù)字表法分為試驗組40人和對照組41人。兩組護生的年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 對照組采用傳統(tǒng)實踐教學(xué)方法，即護生入科后，由臨床帶教教師從日常工作著手邊工作邊講解，護生具備一定基礎(chǔ)后，在教師監(jiān)控下進行實際操作。整個教學(xué)過程以觀摩及模仿為主，實習(xí)結(jié)束后進行出科考試。試驗組在傳統(tǒng)實踐教學(xué)的基礎(chǔ)上采用階段性情景模擬考核結(jié)合Mini－CEX的教學(xué)模式，即護生入科首日統(tǒng)一由主管教學(xué)的教師講解婦產(chǎn)科臨床實習(xí)重點、教學(xué)目標(biāo)及教學(xué)考核方法，實習(xí)期間以每2周為一階段對護生進行情景模擬考核與Mini－CEX考評，并由婦產(chǎn)科內(nèi)主管教學(xué)的教師對考核數(shù)據(jù)進行處理和分析，查找學(xué)生臨床技能中的薄弱環(huán)節(jié)，將分析結(jié)果反饋給學(xué)生及帶教教師，促進學(xué)生自我提升臨床實踐技能［7］，為臨床實踐教學(xué)明確重點，調(diào)整方向。為保證本研究順利進行，我科成立了實踐教學(xué)組委會，專項負責(zé)新型臨床實踐教學(xué)模式的運作。由科護士長任組委會組長，由科內(nèi)主管教學(xué)的教師任副組長，組員由主管護師以上級別并具備本科以上學(xué)歷的臨床骨干帶教教師擔(dān)任。組委會下設(shè)情景模擬考核組與Mini－CEX考核組。

1.2.2 考核方法

1.2.2.1 情景模擬考核 情景模擬考核由考官結(jié)合婦產(chǎn)科臨床典型疾病設(shè)計病例，情景模擬考核時由考官將護生隨機分組，3人為1組，以小組為單位抽取病例，協(xié)同完成考核。為保證考核公平全面，護生分組及所抽病例不能隨意更換，同時要求每名參考組員必須獨立完成一項護理技能操作以保證人人參與。在技能操作考核環(huán)節(jié)，考官通過改變操作環(huán)境及混淆操作用物來考核護生的操作靈活性及應(yīng)變能力。

1.2.2.2 Mini－CEX 考核 Mini－CEX 測評指標(biāo)共7項評量項目，分別為醫(yī)療面談、體格檢查、操作技能、健康宣教、臨床判斷、組織效能、人道專業(yè)［8］。本研究根據(jù)婦產(chǎn)科護理考核要求，將7個項目進行分解評級，每1項目皆采用1級～9級評量計分，1級～3級為未達要求，4級～6級為達到要求，7級～9級為優(yōu)秀［9］?？己巳毯臅r大約30min左右，其中觀察護理過程15 min～20min，評量與回饋5min～10min。護生考評前由考官告知考核內(nèi)容及相關(guān)要求，護生在自己護理過的病人中自行選擇，考評時由護生填寫個人信息及帶教教師、病人的一般信息、考評時間、地點。完成信息填寫后，護生在考官的觀察下，按照日常工作流程執(zhí)行操作。操作結(jié)束返回護士站后考官對護生的表現(xiàn)按照Mini－CEX考評的7個條目進行評級，并進行現(xiàn)場反饋，要求反饋內(nèi)容翔實，對護生在操作過程中的優(yōu)勢及不足均要指點到位，并準(zhǔn)確記錄于評語欄，雙方簽字確認。為保證考核的有效持續(xù)性，便于教師及護生自省提高，評價量表一式三份，一份給帶教教師、一份護生留存［10］，一份存檔。

1.2.3 效果評價 婦產(chǎn)科實習(xí)結(jié)束時，試驗組及對照組護生統(tǒng)一進行理論及臨床綜合技能考核。并采用無記名自制問卷形式調(diào)查帶教教師對護生綜合技能評價、護生對實踐教學(xué)方法的評價，帶教教師及病人對護生工作的滿意度及所在科室護士（帶教教師不計入內(nèi)）、醫(yī)生對護生工作的滿意度，并讓試驗組護生進行自我評價。為保證問卷調(diào)查結(jié)果的公正性，參與調(diào)查的護士及病人對研究方法不知情。各類問卷調(diào)查回收率及有效率均達到100%。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件包進行處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1～表4）

表1 兩組護生理論、臨床綜合技能考試成績比較（±s） 分

表1 兩組護生理論、臨床綜合技能考試成績比較（±s） 分

組別 人數(shù) 理論成績 臨床綜合技能成績試驗組40 94.13±3.59 92.23±1.49對照組 41 85.90±5.91 78.54±7.05 t值 7.479 12.012 P 0.000 0.000

表2 帶教教師對兩組護生綜合技能評價比較 人（%）

表3 試驗組護生的自我評價（n＝40）

表4 帶教教師、病人及所在科室醫(yī)護人員對兩組護生工作滿意度評價（±s） 分

表4 帶教教師、病人及所在科室醫(yī)護人員對兩組護生工作滿意度評價（±s） 分

醫(yī)生滿意度試驗組 40 92.23±1.49 92.53±2.33 93.59±3.63 93.64±3組別 人數(shù) 帶教教師滿意度病人滿意度護士滿意度.44對照組 41 80.71±6.87 81.12±8.52 91.56±2.96 92.90±3.60 t值 10.579 9.987 2.791 0.960 P 0.000 0.000 0.007 0.340

3 討論

3.1 開展本研究的意義 護理學(xué)是一門實踐性極強的學(xué)科，護理實踐教學(xué)做為護理學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)學(xué)生實踐能力的根本途徑，它的目的是培養(yǎng)實用型護理人才，重視護理實踐教學(xué)是理論聯(lián)系實際的需要。但目前護理實踐教學(xué)與實踐之間還存在一定的差距［11］。傳統(tǒng)的護理實踐教學(xué)模式照本宣科、機械單調(diào)，帶教過程呈現(xiàn)片段性特點，不利于整體觀念的形成。教學(xué)過程中也不穿插任何測試，僅在出科時對護生統(tǒng)一進行理論及基礎(chǔ)操作考核，由于考核形式的限制，護生在實習(xí)期間只需要機械性地模仿帶教教師的一招一式，臨近出科時再突擊練習(xí)即可達標(biāo)，因此學(xué)生在實習(xí)過程中無需主動思考且缺乏壓力及動力，護生的學(xué)習(xí)主動性差，教學(xué)效果不理想。婦產(chǎn)科護理實踐教學(xué)是臨床護理學(xué)教學(xué)主干課程之一，它專業(yè)性強、臨床技能操作要求高。因此，探索一種切實可行的、科學(xué)有效的婦產(chǎn)科護理實踐教學(xué)模式，就成為擺在臨床教師面前的一項難題。為實現(xiàn)培養(yǎng)實用型護理人才的需要，順應(yīng)婦產(chǎn)科臨床護理的發(fā)展要求，我院婦產(chǎn)科教學(xué)組開展了本項研究，旨在改良傳統(tǒng)教學(xué)方法，形成多元化實踐教學(xué)模式。

3.2 情景模擬考核法的實施要點及目的 情景模擬考核模擬臨床真實場景，由臨床經(jīng)驗豐富的具有本科以上學(xué)歷、主管護師以上職稱的帶教教師結(jié)合臨床典型疾病設(shè)計病例，為了使護生的理論知識與臨床操作技能更好的融匯貫通［12］，同時也使考核具備臨床實用性，要求每個病例的考核內(nèi)容涵蓋病例分析、護理評估、護理診斷、護患溝通及至少3項護理操作技能，設(shè)置問題靈活多變、形象生動、直觀深刻［13］。病例設(shè)計不能是各病種及各項技能操作的簡單拼湊，要求具有整體觀念、具備連貫合理性。情景模擬強調(diào)的是情景及場景，因此還要對具體情景及場景、人員角色配置加以設(shè)計。設(shè)計的考核情景要求緊貼臨床，不能脫離實際、過分夸張。為保證病例設(shè)計的質(zhì)量，設(shè)計結(jié)束后考核小組邀請臨床醫(yī)生參與病例的審核工作。情景模擬考核的考場設(shè)置在示教室，現(xiàn)場布置要模擬真實臨床場景，物品準(zhǔn)備也要與臨床保持一致。該考核方式將理論知識與臨床操作技能進行了有效的融合，加深了護生對?？浦R的感性認識和整體認識，既可引導(dǎo)護生對案例涉及的問題進行深入思考，培養(yǎng)護生主動思維及評判性思維能力，激發(fā)護生學(xué)習(xí)能動性［14］。通過分組考核的模式又利于培養(yǎng)護生的團隊協(xié)作能力［15］。該考核全面系統(tǒng)、兼具復(fù)雜性和層次性、臨床實用性強，從質(zhì)的層面推動了臨床護生學(xué)習(xí)方法的轉(zhuǎn)變，有效縮短了護生臨床角色轉(zhuǎn)變的時間。周密的教學(xué)設(shè)計和完整的教學(xué)準(zhǔn)備是情景教學(xué)成敗的關(guān)鍵［16］。情景模擬考核的病例設(shè)置環(huán)節(jié)對于出題教師自身理論知識及臨床技能水平的提高，更新觀念，全面了解?？瓢l(fā)展動態(tài)，也具有良好的促進作用?！安∪耸亲詈玫睦蠋煛?，這一經(jīng)典名言一直被臨床醫(yī)字家推崇，良好的心理素質(zhì)是一名合格護士必須具備的基本素質(zhì)［17］。

3.3 Mini－CEX考評法的實施要點及目的 Mini－CEX屬于迷你型臨床演練評量表，為保證 Mini－CEX科學(xué)規(guī)范、有效順暢的實施，擔(dān)任Mini－CEX的考官要在考核護生前統(tǒng)一進行師資培訓(xùn)，內(nèi)容包括Mini－CEX簡介、實施意義、實施細則（如考評條目、分值要求、反饋方法）等。為確保每位參加培訓(xùn)的教師都能正確掌握Mini－CEX方法，在培訓(xùn)結(jié)束后由培訓(xùn)師對參與培訓(xùn)的教師進行2次或3次的考核，合格者方能擔(dān)任Mini－CEX考官。為保障考評的客觀有效，要求考官在臨近測試前公布考評內(nèi)容，嚴(yán)防護生提前與病人進行溝通演練。Mini－CEX考評的目的在于 Mini－CEX考評與情景模擬考核不同，面對的不是虛擬病人而是真實病人，真正做到了實戰(zhàn)性，考核過程即是一次實踐過程?？己藭r存在不確定因素，有利于觀察護士的隨機應(yīng)變能力［18］，能夠充分鍛煉護生的心理素質(zhì)、積累靈活多變的溝通技巧。同時，Mini－CEX考評避免了傳統(tǒng)考評模式的千篇一律、生硬死板以及由于使用模擬病人而無法進行有效溝通等問題［19］，考核內(nèi)容全面、真實、具備科學(xué)性。此外，應(yīng)用 Mini－CEX在護生完成例行工作的同時接受考核，不受時間和場地的限制［10］，省時省力，簡單易行。認知心理學(xué)認為，反饋的訓(xùn)練是最好的學(xué)習(xí)方式［8］。通過Mini－CEX考評模式的實時反饋機制護生能及時認識自身的知識缺陷，并有針對性的加以改進［20］，利于護生的自省提高。

3.4 教學(xué)準(zhǔn)備 新型教學(xué)模式如何能順利的實施是本研究成功的關(guān)鍵。為此，婦產(chǎn)科內(nèi)成立了實踐教學(xué)組委會，專項負責(zé)新型臨床實踐教學(xué)模式的運作。組委會下設(shè)情景模擬考核組與Mini－CEX考核組，為確保各組保質(zhì)保量地完成考核工作，要求兩組組員不能兼任。組長負責(zé)組委會工作的整體把控，并定期組織組委會內(nèi)部及婦產(chǎn)科內(nèi)教學(xué)會議，會議上將新型實踐教學(xué)模式實施過程中存在的問題及考核過程中發(fā)現(xiàn)的臨床實踐教學(xué)存在的不足進行分析、討論及整改。副組長負責(zé)聯(lián)絡(luò)、數(shù)據(jù)匯總分析及文案工作。各考核組組員負責(zé)各具體考核工作，其中情景模擬組還要完成模擬試題的設(shè)計及審核。對于兩個考核組每次考核的評分量表、每次教學(xué)會議的會議記錄均要求存檔，以備查閱。

3.5 不足之處 本研究的調(diào)查對象僅涉及了護理本科生，未涉及其他學(xué)歷護生，樣本量較小，一定程度上影響了研究結(jié)果的代表性，未來還有待擴大樣本量進一步研究。本研究在實施過程中存在一些問題，如情景模擬考核的病例設(shè)計要求嚴(yán)謹翔實、儲備充足，因此需要較長的設(shè)計時間，這對于臨床工作繁忙的帶教教師來說有一定的壓力，對出題質(zhì)量會產(chǎn)生影響。此外，由于高年資的護理帶教教師人員有限，參于考核的教師也常感到疲勞，這對于考核的穩(wěn)定性也有一定的影響。這些問題需要在以后的教學(xué)工作中逐一克服。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，Mini－CEX與情景模擬考核兼具教學(xué)與評量的雙重作用［10］。兩種考核模式的聯(lián)合應(yīng)用兼顧虛擬與實戰(zhàn)、理論與實踐，形成了良好的互補。實習(xí)期間對護生每2周進行一次階段性Mini－CEX與情景模擬考核，真正達到了以考促學(xué)的目的。通過反復(fù)的演練及考核，查找學(xué)生臨床技能及臨床帶教教師實踐教學(xué)中的薄弱環(huán)節(jié)，有效促進了護生臨床工作經(jīng)驗的積累和思維的成熟以及護理實踐教學(xué)質(zhì)量的提升［11］。同時，護生學(xué)習(xí)主動性的增強也激發(fā)了教師的教學(xué)熱情，融洽了師生關(guān)系，充分體現(xiàn)了教學(xué)相長［21，22］?？傊?，階段性情景模擬考核與 Mini－CEX 聯(lián)合應(yīng)用在護理實踐教學(xué)中是一種婦產(chǎn)科護理實踐教學(xué)新模式，為臨床護理實踐教學(xué)的改革提供了思路。

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