冠心病中醫(yī)辨證分型規(guī)律與相關(guān)客觀指標(biāo)變化關(guān)系探討?

王作順，戴永娜

(1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心病科，天津 300120;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

冠心病中醫(yī)辨證分型規(guī)律與相關(guān)客觀指標(biāo)變化關(guān)系探討?

王作順1，戴永娜2

(1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心病科，天津 300120;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

目的:探討冠心病中醫(yī)證型臨床分布規(guī)律及與各客觀指標(biāo)的相關(guān)性。方法:對(duì)347例冠心病患者基本資料、中醫(yī)證候證素及客觀指標(biāo)給予統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果:采用因子分析得出4型常見(jiàn)證型，各證型基本資料及FIB、FPG、AST、HCT等指標(biāo)不具有明顯的差異性，BMI值均較正常值偏高;血流變、肝腎功能、左心室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)比較均顯示證型間具有一定的相關(guān)性及規(guī)律性。結(jié)論:結(jié)合現(xiàn)代客觀指標(biāo)和量化手段可使冠心病中醫(yī)辨證論治更趨于規(guī)范化和客觀化。

冠心病;證候要素;證型分布;客觀指標(biāo)

研究顯示，冠心病作為多因素影響的高危疾病進(jìn)行維護(hù)治療顯得極為重要。如何實(shí)現(xiàn)規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化中醫(yī)證候證型辨證，實(shí)現(xiàn)冠心病中醫(yī)辨證分型與臨床客觀化指標(biāo)的對(duì)接，是目前研究的趨勢(shì)和重點(diǎn)所在。自1980年以來(lái)，權(quán)威診斷標(biāo)準(zhǔn)的多次頒布與完善，對(duì)其進(jìn)程起到了一定的促進(jìn)作用［1］。為探討現(xiàn)代冠心病的中醫(yī)證候分布規(guī)律及其證型與臨床常見(jiàn)客觀指標(biāo)的相關(guān)性，該研究將臨床調(diào)查的階段性結(jié)果整理分析如下，為辨證論治提供一定的參考價(jià)值，以指導(dǎo)臨床遣方用藥。

1 資料

1.1 病歷資料

1.1.1 一般資料 病例選取2012年7月至2014年2月在天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心病科住院及門診40歲至80歲患者347例，其中男130例，女217例，平均年齡64.68歲。病例選取嚴(yán)格參照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 調(diào)查內(nèi)容 所選病例進(jìn)行中醫(yī)證候調(diào)查，包括中醫(yī)證候條目(主證、次癥、兼見(jiàn)證、發(fā)病誘因)、體征(舌象、脈象)、中醫(yī)診斷。其分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療冠心病心絞痛的臨床研究指導(dǎo)原則》分為輕、中、重度三級(jí)，計(jì)分分別為1、2、3，無(wú)癥狀計(jì)分為0。另外，對(duì)原始病例的基本資料、病史情況及輔助客觀化指標(biāo)進(jìn)行篩填。

1.2 診斷及病例標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2－4］

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5－7］具有胸痛、胸悶主癥之一、兼有其他癥狀2項(xiàng)及舌脈支持者即可診斷。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 病例選擇符合西醫(yī)冠心病診斷，年齡區(qū)間為40歲至80歲，中醫(yī)診斷符合具有明確辨證依據(jù)的中醫(yī)證候分類標(biāo)準(zhǔn)或中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷有冠心病急性心肌梗塞、重度心絞痛及其他心臟疾病、重度神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、頸椎病等所致胸痛者;合并中度以上重度高血壓(血壓≥180 mmHg/110 mmHg)、重度心肺功能不全、重度心律失常，合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病和精神病患者;勞累性心絞痛IV級(jí)及心絞痛重度者;妊娠或哺乳期婦女;近期4周內(nèi)作過(guò)手術(shù)及有出血傾向者;40歲以下或80歲以上者。

1.2.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 凡納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者或因患者個(gè)人意愿未進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目檢查者以及資料不全者予以剔除。

2 方法

通過(guò)知網(wǎng)檢索文獻(xiàn)，文獻(xiàn)調(diào)研按頻次及相關(guān)度篩選條目，后進(jìn)行專家咨詢，結(jié)合臨床實(shí)踐設(shè)計(jì)歸納“冠心病中醫(yī)證候及其客觀化指標(biāo)調(diào)查表”，其中基本情況列含11項(xiàng)，病史調(diào)查包括主訴、既往史7項(xiàng)，發(fā)病誘因7項(xiàng)，家族史及生活方式5項(xiàng)，輔助檢查包括血流變學(xué)檢查、生化全項(xiàng)、血凝試驗(yàn)、心電圖、超生心電圖、心率、血壓共23項(xiàng)，中醫(yī)證候條目主證9項(xiàng)、次證25項(xiàng)、兼證16項(xiàng)，舌質(zhì)包括舌色、舌形、舌態(tài)、舌下絡(luò)脈25項(xiàng)，舌苔涵括苔質(zhì)和苔色共12項(xiàng)，脈象17項(xiàng)。病例中出現(xiàn)的相關(guān)證候參照《冠心病中醫(yī)證候術(shù)語(yǔ)對(duì)照表》［8］進(jìn)行校正填寫，根據(jù)中醫(yī)癥狀、體征和舌脈，參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合專家分析，做出中醫(yī)證候診斷。證候分布采用頻數(shù)描述，分型方法采用因子分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx ±s)表示，計(jì)量資料2組比較用t檢驗(yàn)，多組間比較用方差檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 變量篩選結(jié)果

運(yùn)用SPSS 19.0分類輸入及核對(duì)該347份“冠心病中醫(yī)證候及客觀化指標(biāo)調(diào)查表”所采集數(shù)據(jù)，將變量整理后計(jì)算概率，概率低于15%的指標(biāo)予以剔除，從而篩選出有效信息變量共計(jì)29項(xiàng)，即胸悶、胸痛、喘促、氣短、心悸、自汗、疲倦乏力、不寐、畏寒肢冷、喘促、咳嗽咯痰、腹脹、夜間憋醒、胸脅脹痛、頭暈、口干渴、情志誘發(fā)、勞累或是運(yùn)動(dòng)誘發(fā)、舌淡暗有瘀斑、舌暗紅、剝苔、苔白膩、苔薄、苔滑、脈沉、脈滑、脈細(xì)澀、脈弦、脈結(jié)代。

3.2 因子分析結(jié)果

3.2.1 證候診斷結(jié)果 表1顯示，數(shù)據(jù)適用性檢驗(yàn)顯示，KMO統(tǒng)計(jì)量為0.783，Bartlett球形檢驗(yàn)示變量間有較強(qiáng)的相關(guān)性，故本研究適合做因子分析。根據(jù)因子分析累積貢獻(xiàn)度，取特征值大于1的公因子，共有5個(gè)公因子滿足要求，并結(jié)合臨床實(shí)踐及參考標(biāo)準(zhǔn)排除第5公因子，最終確定公因子數(shù)目為4，累及貢獻(xiàn)度66.575%。根據(jù)旋轉(zhuǎn)因子分析，得出29個(gè)變量中每個(gè)變量對(duì)4個(gè)公因子貢獻(xiàn)大小，以確定4個(gè)公因子(以F表示)所包含的變量。

表1 29項(xiàng)變量旋轉(zhuǎn)因子矩陣表

結(jié)果得出F1、F2、F3、F4 4個(gè)公因子，每個(gè)公因子所包涵的中醫(yī)臨床癥狀組成即F1:胸悶、胸痛、喘促、咳嗽咯痰、夜間憋醒、白膩苔、滑苔、滑脈;F2:疲倦乏力、頭暈、不寐、口干渴、氣短、剝苔、脈結(jié)代; F3:腹脹、情志因素誘發(fā)、胸脅脹痛、心悸、弦脈、脈細(xì)澀;F4:疲倦乏力、水腫、活動(dòng)或勞累誘發(fā)、畏寒肢冷、自汗、薄苔、脈沉、舌淡暗有瘀斑，如表1所示。參照權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)將公因子F1證型命名為心血瘀阻、痰濁阻滯型，公因子F2證型命名為氣陰兩虛、心血瘀阻型，公因子F3證型命名為氣滯血瘀、痹阻心脈型，公因子F4證型命名為氣虛血瘀、陽(yáng)氣虛衰型。

3.2.2 證候分布結(jié)果 表1顯示，根據(jù)Fji= aj1Xj1+aj2Xj2++ajmXjm(j=1，2，…，p)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)算個(gè)體公因子得分，得分最大者為該病例所屬因子類別，即患者的辨證分型。

表2顯示，347例患者中氣虛血瘀、陽(yáng)氣虛衰型占103例，所占比例最大為29.7%，其次心血瘀阻、痰濁阻滯型101例，氣陰兩虛、心血瘀阻型70例，氣滯血瘀、痹阻心脈型 73例，所占比例分別為29.1%、20.2%和15.6%。

表2 347例冠心病患者各證型分布情況

3.3 客觀指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表3～表8顯示，各證型在性別、年齡、病程、FIB、FPG、AST、HCT等指標(biāo)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，4型所覆蓋病例BMI值均較正常值偏高，具有特殊意義;血脂、血流變、肝功能、腎功能、左心室射血分?jǐn)?shù)等客觀檢查指標(biāo)比較，證型間具有一定相關(guān)性及規(guī)律性。

表3 一般資料及BMI值與證型關(guān)系比較

表4顯示，各證型在性別、年齡、病程方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);在體質(zhì)量指數(shù)方面，氣陰兩虛、心血瘀阻型較氣滯血瘀、痹阻心脈型與氣虛血瘀、陽(yáng)氣虛衰型比重指數(shù)偏高，其余各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 血脂指標(biāo)與證型關(guān)系比較

表4顯示，在TC及LDL方面，心血瘀阻、痰濁阻滯型與氣虛血瘀、陽(yáng)氣虛衰型具有明顯差異，前者較后者偏高，其余各型間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;氣虛血瘀、陽(yáng)氣虛衰型與氣滯血瘀、痹阻心脈型在TG方面比較差異明顯，前者較后者偏高，其余各型間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;氣陰兩虛、心血瘀阻型與氣虛血瘀、陽(yáng)氣虛衰型在HDL方面具有明顯差異，前者較后者偏高，其余各型間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 血流變學(xué)指標(biāo)與證型關(guān)系比較

表5顯示，全血高切還原黏度指標(biāo)中，心血瘀阻、痰濁阻滯型與氣滯血瘀、痹阻心脈型及氣虛血瘀、陽(yáng)氣虛衰型有較顯著差異，前者偏高，其余各型間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;全血低切還原黏度方面，氣虛血瘀、陽(yáng)氣虛衰型較其他3型偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;氣陰兩虛、心血瘀阻型較氣虛血瘀、陽(yáng)氣虛衰型血沉指標(biāo)數(shù)值較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;紅細(xì)胞壓積指標(biāo)各證型間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表6 肝功能指標(biāo)與證型關(guān)系對(duì)比

表6顯示，AST方面各證型組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;氣陰兩虛、心血瘀阻型、氣虛血瘀、陽(yáng)氣虛衰型與氣滯血瘀、痹阻心脈型ALT值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前者偏高，其余各型間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;氣虛血瘀、陽(yáng)氣虛衰型與心血瘀阻、痰濁阻滯型、氣陰兩虛、心血瘀阻型DBIL指標(biāo)數(shù)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;氣虛血瘀、陽(yáng)氣虛衰型與氣滯血瘀、痹阻心脈型IBIL指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表7 腎功能指標(biāo)和血糖與證型關(guān)系比較

表7顯示，各證型在FPG指標(biāo)數(shù)值上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;氣陰兩虛、心血瘀阻型和氣虛血瘀、陽(yáng)氣虛衰型與心血瘀阻、痰濁阻滯型在UREA指標(biāo)上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且偏高;氣虛血瘀、陽(yáng)氣虛衰型與氣滯血瘀、痹阻心脈型均較氣陰兩虛、心血瘀阻型CRE指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且數(shù)值偏高;氣虛血瘀、陽(yáng)氣虛衰型較氣陰兩虛、心血瘀阻型和氣滯血瘀、痹阻心脈型UA指標(biāo)數(shù)值偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表8 凝血指標(biāo)和心功能與證型關(guān)系比較

表8顯示，F(xiàn)IB指標(biāo)數(shù)值組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;氣滯血瘀，痹阻心脈型與其他3型APTT值比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且數(shù)值偏低。氣滯血瘀、痹阻心脈型與氣虛血瘀、陽(yáng)氣虛衰型LVEF數(shù)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且前者偏高;心血瘀阻、痰濁阻滯型、氣虛血瘀、陽(yáng)氣虛衰型較氣滯血瘀、痹阻心脈型HR值偏快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各型間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 分析與討論

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹、真心痛、厥心痛”等范疇，其辨證分型標(biāo)準(zhǔn)眾多并難以統(tǒng)一，從而在臨床診斷中難以便捷地進(jìn)行對(duì)照和統(tǒng)計(jì)研究，因此規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的中醫(yī)辨證顯得尤為重要。中醫(yī)辨證論治以證候?yàn)榍疤岷鸵罁?jù)，因其具有主觀性特點(diǎn)，故將檢查微觀指標(biāo)引入辨證體系，有助于分型的客觀化。

綜合諸多文獻(xiàn)及臨床調(diào)查，冠心病中醫(yī)證型類型一般以本虛標(biāo)實(shí)為常見(jiàn)證型，其中氣虛血瘀比例最高，標(biāo)實(shí)證型居次，本虛證型所占比例最少［9］。本虛以氣虛、陰虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、痰濁、氣滯多見(jiàn)，血瘀、痰濁等標(biāo)實(shí)證候要素及相關(guān)證候類型所占比例不斷增加［10］。本研究被調(diào)查者中67.44%為60～80歲的患者，年老且體漸衰，心主血脈，氣主行血，故結(jié)果顯示氣虛血瘀、陽(yáng)氣虛衰型所占比例最大為29.7%，與諸多研究結(jié)論和理論一致［11］。辨證標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化有助于臨床治療和中醫(yī)藥的發(fā)展，而將中醫(yī)證型和現(xiàn)代臨床檢測(cè)有機(jī)結(jié)合則是準(zhǔn)確有效運(yùn)用臨床辨證的關(guān)鍵［12］。

冠心病的發(fā)生在一定程度上與年齡、體質(zhì)量指數(shù)、糖耐量異常、血脂異常及高血壓等密切相關(guān)［13～15］。本研究結(jié)果顯示，冠心病各中醫(yī)證型BMI指標(biāo)均較正常值偏高，雖不能作為該病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但與地理位置、飲食習(xí)慣及文化程度等諸多因素相關(guān)，具有一定的診斷意義。脂質(zhì)代謝異常是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的重要致病因素，血流變學(xué)亦是血瘀證辨證的重要參考指標(biāo)。結(jié)果提示，心血瘀阻、痰濁阻滯型TC、LDL、全血高切還原黏度指標(biāo)數(shù)值偏高;同時(shí)腎功能指標(biāo)UA升高與證型分布有一定相關(guān)性，尤其在痰、瘀證中表現(xiàn)突出［16］，故以上指標(biāo)對(duì)于辨痰濁、血瘀證多有臨床意義。本研究部分結(jié)果與前人研究有所出入［17］，一則因調(diào)查區(qū)域有所局限，二則所統(tǒng)計(jì)的臨床指標(biāo)特異性與敏感性尚不能獨(dú)立體現(xiàn)其危險(xiǎn)因素。另外，因患者病情多樣性及長(zhǎng)期用藥，使客觀指標(biāo)不能很好地反映當(dāng)前患者的實(shí)際情況，故有待進(jìn)行更一步的探究。

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Discussion on the Relationship between TCM Syndrome Differentiation of Coronary Heart Disease and Related Objective Index

WANG Zuo－shun1，DAI Yong－na2
(1．Cardiology Department，Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital，Tianjin 300120，China; 2．Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China)

Objective:The aim of the study was to investigate the syndrome and symptoms distribution regularity to explore the relativity between the distribution of TCM syndrome types in CHD and objective indexes.Methods:Clinical retrospective research methods are used in the present study，according to the 347 cases of outpatients and inpatients which met to standards with CHD.The data referring to the patient’s basic information，TCM syndrome，objective indicators were statistical analyzed.Results:We take the syndrome factor differentiation for 347 cases of patients with CHD using dialectical analysis，summarize the major four species common clinical syndromes.The results reflected that different TCM types of CHD in gender，age，duration distribution，F(xiàn)IB，F(xiàn)PG，AST，HCT had no differences.On the BMI index，all species of CHD index higher than normal and had special significance.The data of other indicators showed that the distribution of TCM syndrome types in CHD had the certain regularity with objective indexes.Conclusion:Combining broadly with modern objective indicators and quantitative methods can make coronary syndrome differentiation of TCM more standardized and objectively to provide reference evidence for syndrome differentiation and treatment.

Coronary heart disease;Syndrome factors;Syndrome patterns;Objective indexes

R541.4

:A

:1006－3250(2015)12－1525－05

2015－04－12

天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合科研專項(xiàng)課題(13036)－冠心病合劑的配方顆粒劑與傳統(tǒng)湯劑的臨床療效對(duì)比研究

王作順(1966－)，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)心血管疾病的臨床與研究。