改良肝素預沖法在血液灌流透析中的應用

祝二娟，高 珺，鄧 娜，董立杰

血液灌流（hemoperfusion，HP）是血液通過體外循環(huán)中灌流器（罐）的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝產(chǎn)物等，然后將凈化后的血液回輸給病人，從而達到凈化血液的目的［1］。HP是目前臨床上一種非常有效的血液凈化治療手段，尤其是在藥物、毒物中毒方面，是臨床搶救危重病人非常有效的方法。血液透析（hemodialysis，HD）可清除一些小分子毒物或藥物，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，保證體外循環(huán)的溫度。近年來許多臨床研究表明，HD、HP等治療模式結(jié)合，可彌補單純HD治療的不足，改善透析病人皮膚瘙癢、失眠、貧血、高磷血癥、高血壓、營養(yǎng)不良等［2，3］。HP作為有創(chuàng)且需將血液引出體外進行循環(huán)的治療措施，如果治療不當，常可發(fā)生機體出血、灌流器和或血液管路凝血等情況，使HP這一急救治療技術(shù)應用受到限制，影響病人的治療效果及預后。為了提高HP的效果，避免或減少凝血等并發(fā)癥的發(fā)生、保證病人的安全，本研究將兩種肝素預沖方法應用于HP中，并對這兩種方法的應用效果進行比較。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2013年1月─12月選取60例病人為研究對象。將2013年1月─6月60例病人的200例次HP設(shè)為常規(guī)組，將2013年7月─12月60例病人的200例次HP設(shè)為改良組。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 兩組均采用HA130血液灌流器（珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)）、加串透析器（尼普洛株式會社生產(chǎn)SUREFLUX－150G空心纖維透析器）、德國費森尤斯透析機和瑞典金寶AK95S透析機、碳酸氫鹽透析液，將灌流器串聯(lián)于透析器前。①常規(guī)組。依次用5%葡萄糖溶液500mL、500mL含肝素10mg～15mg的0.9%氯化鈉溶液2 500mL自下而上預沖灌流器和管路，泵流速為100mL／min。預沖過程中輕拍灌流器及管路以排盡管路及灌流器內(nèi)的氣體。透析聯(lián)合灌流進行治療時要用延長管將濾器串聯(lián)與灌流器后用含肝素100 mg的0.9%氯化鈉溶液500mL以不超過50mL／min的流速緩慢預沖，排盡管路、灌流器中的空氣，使灌流器達到充分肝素化。也可以用含肝素100mg的0.9%氯化鈉溶液500mL預沖灌流器和管路，當90%以上的肝素鹽水進入管路以后停泵，保留肝素鹽水靜置20min，最后使用一瓶無肝素的0.9%氯化鈉溶液500mL沖入管路，使灌流器排出含肝素的0.9%氯化鈉溶液，即可將灌流器動脈端朝下、靜脈端向上垂直固定于支架上準備引血上機。②改良組。使用一次性注射器抽取肝素注射液100mg直接注入灌流器內(nèi)保存液中，在灌流器標簽上注明加入抗凝劑的藥名、劑量和時間，將灌流器上下緩慢反轉(zhuǎn)10次約20s，將灌流器放置于滅菌治療巾內(nèi)靜置30min，用3瓶含肝素的0.9%氯化鈉溶液（總計含肝素100mg，每瓶約33mg）以100mL／min～170mL／min速度預沖，兩組血液灌流過程中血流量均在150mL／min～200mL／min，灌流時間均為2h，透析通路選擇動靜脈內(nèi)瘺、留置中心靜脈導管，在灌流2h時撤下灌流器，繼續(xù)行血液透析2h后結(jié)束治療。

1.2.2 抗凝方法 采用全身肝素化方法，首次肝素劑量為0.5 mg／kg～1.0mg／kg，追加肝素劑量10mg／h～20mg／h，透析結(jié)束前半小時停止追加肝素。

1.2.3 效果評價 凝血標準：灌流器和透析器均無凝血為凝血0級；灌流器凝血樹脂顆粒＜10%和／或透析器中纖維凝血＜10%為凝血Ⅰ級；灌流器凝血樹脂顆粒＜50%和／或透析器中纖維凝血＜50%為凝血Ⅱ級；灌流器凝血樹脂顆粒＞50%和／或透析器中纖維凝血＞50%為凝血Ⅲ級［4］。同時檢測透析前后部分活化凝血酶原時間（APTT）和血小板計數(shù)（PLT）。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組灌流器凝血情況比較（見表1）

表1 兩組灌流器凝血情況比較

2.2 兩組透析前后APTT和PLT比較（見表2）

表2 兩組透析前后APTT和PLT比較

3 討論

HD作為血液凈化的一種治療模式，可通過疏松、多孔比表面積大的吸附劑清除血液中的大分子物質(zhì)，HP對大分子的毒素清除效果更好［5］。目前已用于藥物和毒物中毒的搶救中，還用于皮膚病、免疫系統(tǒng)疾病等疾病的治療，HD＋HP效果更佳。HD與HP聯(lián)合不僅能有效清除病人體內(nèi)的中小分子物質(zhì)，還能吸附腎素、血管緊張素，能明顯改善皮膚瘙癢癥狀，有效地降低血壓，減少并發(fā)癥，提高病人生活質(zhì)量。HD與HP聯(lián)合治療2.0h后，一般不超過2.5h，即撤去灌流器，繼續(xù)血液透析至透析結(jié)束。因2.0h～2.5h灌流器內(nèi)吸附劑已趨于飽和，再增加灌流時間會導致部分吸附的物質(zhì)被解析，重新進入血液［6］。但在臨床治療過程中，這類病人的凝血機制出現(xiàn)混亂，容易出現(xiàn)高凝狀態(tài)或低凝狀態(tài)，而血液灌流的整個治療過程是在體外進行，這就需要一定的措施防止血液在體外發(fā)生凝固。常規(guī)組灌流預沖準備時間至少要比改良組多10min，改良組預沖方法準備時間短，可提前上機，為急診病人搶救生命贏得了時間。HP常見的并發(fā)癥是凝血，如果操作過程中灌流器凝血，樹脂顆粒吸附中、大分子毒素的效果就會下降，導致耗材的浪費和血液的浪費，增加病人的經(jīng)濟負擔。常規(guī)預沖凝血發(fā)生率較改良組高，改良組既達到很好的抗凝效果，又可最大限度地減少出血的發(fā)生。綜上所述，采用改良預沖方法預沖灌流器，預沖操作程序簡單，且0.9%氯化鈉溶液用量少，減輕了病人的經(jīng)濟負擔，減少了病人的等待時間，有效預防了并發(fā)癥的發(fā)生，達到了省時、省力、減少耗材的目的，提高了護理人員的工作效率。在搶救重癥病人的過程中，能爭取更多的搶救時間，提高搶救成功率。

［1］ 王質(zhì)剛，段鐘平.血液凈化模式與臨床應用［M］.北京：北京科學出版社，2008：137－143.

［2］ 王紅武.不同血液凈化方法對慢性腎功能衰竭患者腎功能及PTH變化的影響［J］.中國當代醫(yī)藥，2008，15（6）：37－38.

［3］ 翟麗慧，王沖，崔巖.血液透析串聯(lián)血液灌流對病人血液中分子物質(zhì)清除效果［J］.齊魯醫(yī)學雜志，2008，23（6）：167－168.

［4］ 張小東.透析手冊［M］.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：216.

［5］ 李榮山，程麗娟，邵珊，等.血液灌流對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的影響［J］.中國血液凈化，2005（5）：277－278.

［6］ 李國棟.血液灌流治療重度藥物、毒物中毒61例臨床分析［J］.實用醫(yī)學雜志，2002，18（4）：383.