非那雄胺對(duì)減少經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中術(shù)后出血的臨床意義

郭麒麟，羅志剛（.祁陽(yáng)縣人民醫(yī)院，湖南永州 4600；.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院，湖南衡陽(yáng)400）

良性前列腺增生（BPH）簡(jiǎn)稱前列腺增生，是引起老年男性出現(xiàn)排尿困難最常見的良性疾病。對(duì)于BPH的治療有等待觀察、藥物治療及手術(shù)治療。經(jīng)典的手術(shù)方法有經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）、經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP）及開放性前列腺摘除術(shù)，而TURP是目前治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-2]。減少術(shù)中、術(shù)后出血，縮短手術(shù)時(shí)間，縮短患者住院時(shí)間，減輕患者住院負(fù)擔(dān)，成為TUPR研究的重點(diǎn)。本文以2012年6月至2013年9月在湖南省祁陽(yáng)縣人民醫(yī)院行TURP患者86例為研究對(duì)象，觀察術(shù)前短期口服非那雄胺對(duì)前列腺電切術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后出血的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 將行TURP的86例BPH患者分為A、B 組。A 組 46 例，年齡 50～82 歲，平均 （56.7±5.6）歲；B 組 40 例，年齡 48～79 歲，平均 （54.9±6.2）歲，兩組患者年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：有明顯排尿梗阻癥狀，反復(fù)出現(xiàn)尿潴留，至少有1次出現(xiàn)拔出導(dǎo)尿管后不能排尿或2次尿潴留或殘余尿量大于50 mL；反復(fù)出現(xiàn)血尿；反復(fù)尿路感染；膀胱結(jié)石；繼發(fā)性上尿路積水，伴或不伴腎功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等；前列腺體積大于80 mL；有服用其他治療BPH藥物史；合并急性感染性疾??；合并骨關(guān)節(jié)疾病，無(wú)法行截石位。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 術(shù)前1周給予A組患者口服非那雄胺（杭州默沙東制藥有限公司）5 mg，B組患者不服用非那雄胺。手術(shù)由操作熟練的醫(yī)生執(zhí)行，采用德國(guó)Wolf前列腺電切鏡，電切功率140 W，電凝功率80 W，以4%甘露醇為沖洗液。患者取截石位，將中葉切至膀胱頸，與膀胱三角呈同一水平，然后切除兩側(cè)葉直至外科包膜。術(shù)中采用電凝止血，并止血徹底，吸凈組織碎塊，常規(guī)留置尿管7 d，術(shù)后隨訪1個(gè)月以上。

1.2.2 觀察指標(biāo)及計(jì)算方法

1.2.2.1 前列腺體積測(cè)量 術(shù)前經(jīng)直腸測(cè)量前列腺的長(zhǎng)、寬、厚徑。體積計(jì)算公式：V=π/6 ×長(zhǎng)×寬×厚）。

1.2.2.2 術(shù)中及術(shù)后失血量計(jì)算 采用堿羥高鐵血紅素法，沖洗液收集桶內(nèi)加入肝素液，收集手術(shù)開始后沖洗液和術(shù)后生理鹽水沖洗液，充分?jǐn)嚢韬笕? mL標(biāo)本用分光光度法進(jìn)行比色，測(cè)得吸光度值，計(jì)算沖洗液中的血紅蛋白濃度，再根據(jù)公式計(jì)算失血量。失血量（mL）=沖洗液中的血紅蛋白濃度（g/L）×收集的沖洗液量（L）/術(shù)前患者血紅蛋白濃度（g/L）×1 000[3]。其中血紅蛋白濃度（g/L）=吸光度值×349.7[4]。

1.2.2.3 其他觀察指標(biāo) 電切操作時(shí)間，術(shù)前、術(shù)后最大尿流率等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理及分析，計(jì)量資料以ss表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前前列腺體積、最大尿流率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者術(shù)前相關(guān)指標(biāo)比較（ss）

表1 兩組患者術(shù)前相關(guān)指標(biāo)比較（ss）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

組別A組B組n 術(shù)前前列腺大?。╟m3）術(shù)前最大尿流率（mL/s）t P 7.2±5.6 7.3±3.6 0.619＞0.05 46 40--43.7±12.6 45.2±8.9 0.782＞0.05

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 A組患者手術(shù)時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者術(shù)中及術(shù)后出血量均少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者術(shù)后最大尿流率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（ss）

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（ss）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

組別A組B組n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后出血量（mL）術(shù)后最大尿流率（mL/s）46 40 t P--46.0±15.1 57.6±17.2 2.235＜0.05 154.7±78.9 226.0±94.5 3.246＜0.01 89.2±42.3 112.0±87.6 3.128＜0.01 15.7±7.8 14.8±9.2 0.843＞0.05

3 討 論

BPH是泌尿外科常見病，患者往往以夜尿增多為早期表現(xiàn)，隨后出現(xiàn)排尿遲緩，斷斷續(xù)續(xù)，尿線變細(xì)，無(wú)力，排尿滴瀝狀，排尿時(shí)間延長(zhǎng)等癥狀。其組織織學(xué)及解剖學(xué)表現(xiàn)為前列腺間質(zhì)和腺體增生及前列腺體積增大。隨著對(duì)BPH發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，目前得到學(xué)者和專家公認(rèn)的因素是老齡和有功能的睪丸，且二者缺一不可[2]。男性在35歲后前列腺有不同程度的增生，大約有50%的男性組織學(xué)診斷為BPH有中重度的下尿路癥狀及尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻[2]。近年來(lái)，隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)及人民生活水平的提高，人們對(duì)自身的生活質(zhì)量更為重視，因此，下尿路癥狀及生活質(zhì)量下降程度成為治療方案選擇的重要依據(jù)。隨著設(shè)備的更新，BPH的患者有更多的治療方法選擇空間，如TURP、TUIP、TURP、經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切（TUPKP）、鈥激光、綠激光及經(jīng)尿道前列腺支架等，然而，因費(fèi)用及技術(shù)成熟度等問(wèn)題使這些方法的應(yīng)用受到限制，基層醫(yī)院仍然以TURP應(yīng)用更為廣泛。

TURP的應(yīng)用雖然廣泛，但其術(shù)中及術(shù)后如何減少出血依然成為外科醫(yī)生的難點(diǎn)。肖龍明等[5]、張德強(qiáng)等[6]認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)用非那雄胺能明顯減少術(shù)中及術(shù)后出血，可作為中重度前列腺增生患者術(shù)前準(zhǔn)備的一種方法。TURP中出血較多與前列腺體積增大及前列腺組織血管生成增多有關(guān)。Puchner等[7]1995年第1次將 5α-還原酶抑制劑非那雄胺應(yīng)用于BPH相關(guān)血尿的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，非那雄胺可明顯降低前列腺術(shù)中出血和術(shù)后血尿的復(fù)發(fā)率；其可能的作用機(jī)制是阻斷睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮，使受雄激素控制的促血管生成的生長(zhǎng)因子水平降低，從而使前列腺出血減少。何二寶等[8]通過(guò)前列腺標(biāo)本檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，術(shù)前應(yīng)用保列治（非那雄胺）可抑制前列腺組織中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)子（VEGF）的表達(dá)。提示抑制前列腺的血管生成，能夠明顯減少TURP術(shù)中出血。前列腺患者出血原因復(fù)雜，與前列腺增生組織黏膜下血管脆性增加，炎癥和水腫等有關(guān)。因此，減少前列腺組織中微血管密度，成為減少術(shù)中電切出血的突破口。雄激素是調(diào)控前列腺生長(zhǎng)的最重要激素，睪酮必須經(jīng)過(guò)與前列腺組織細(xì)胞核膜結(jié)合的5α-還原酶轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮（DHT）后才能發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)。5α-還原酶抑制劑可以阻止睪酮轉(zhuǎn)化為DHT，非那雄胺是Ⅱ型5α-還原酶抑制劑，BPH 患者常規(guī)服用（5 mg/d）7～10 d 后，可引起前列腺內(nèi)DHT水平降低大約80%。Foley等[9]應(yīng)用非那雄胺后發(fā)現(xiàn)可迅速有效地降低前列腺出血率，推測(cè)其機(jī)制可能與該藥迅速抑制血管形成及VEGF合成有關(guān)。張勇[10]通過(guò)研究認(rèn)為，非那雄胺能有效降低患者體內(nèi)雙氫睪酮水平，并同時(shí)降低VEGF表達(dá)，減少BPH患者前列腺組織中新生血管的生成，有效減少TURP術(shù)中及術(shù)后的出血。柳建軍等[11]在非那雄胺對(duì)前列腺增生癥術(shù)中及術(shù)后出血的治療作用中，通過(guò)檢測(cè)前列腺標(biāo)本中CD34、Bcl-2、增殖細(xì)胞核抗原和VEGF的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前5～7 d服用非那雄胺后，微血管密度和血管內(nèi)面積明顯減少，說(shuō)明除血管數(shù)量減少外，部分微血管也發(fā)生收縮。沈鷹[12]的研究發(fā)現(xiàn)，TURP患者術(shù)前服用非那雄胺5～7 d，可明顯減少術(shù)中出血量，且可減少術(shù)后血尿的發(fā)生率。朱育春等[13]在非那雄胺治療TURP中出血的Meta分析提示，術(shù)前服用非那雄胺能有效降低TURP術(shù)中出血量，減少患者血紅蛋白下降程度。

綜上所述，TURP術(shù)中及術(shù)后出血量與前列腺體積和血管密度有關(guān)，術(shù)前短期使用非那雄胺，可減少前列腺血管數(shù)量并使微血管收縮，從而使前列腺體積減小，降低術(shù)中及術(shù)后出血量，降低手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少患者住院費(fèi)用及縮短住院時(shí)間。

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