早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)效度研究

郭繁，任媛，李建民，張曉俊，高晉南

(山西大醫(yī)院，山西太原030032)

早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)效度研究

郭繁，任媛，李建民，張曉俊，高晉南

(山西大醫(yī)院，山西太原030032)

目的:探討開展早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法:收集2009年10月～2012年11月，臨床證實(shí)腋淋巴結(jié)陰性80名早期乳腺癌患者進(jìn)行研究，亞甲藍(lán)(和/或)核素標(biāo)記前哨淋巴結(jié)，術(shù)中找全藍(lán)染淋巴結(jié)和/或核素陽(yáng)性淋巴結(jié)，記錄。然后，常規(guī)行腋淋巴結(jié)清掃術(shù)。分別送病理石蠟切片檢測(cè)，評(píng)價(jià)檢出率及假陰性率。結(jié)果:72名患者檢出前哨淋巴結(jié)，平均數(shù)2．44枚，腋窩清掃出淋巴結(jié)平均9．31枚，檢出率為90%(72/ 80)。假陰性率為8．3%，前哨淋巴結(jié)的病理狀態(tài)與其余的腋淋巴結(jié)相比較，靈敏性為91．7%(22/24);特異性為100%(48/48)，準(zhǔn)確性97．2%(70/72)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%(22/22)，陰性預(yù)測(cè)值為96%(48/50)。結(jié)論:本研究達(dá)到國(guó)際相關(guān)協(xié)會(huì)及中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)要求開展前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)檢出率大于90%，假陰性率小于10%的要求，標(biāo)志著團(tuán)隊(duì)有資質(zhì)及能力將此新技術(shù)應(yīng)用于正常的臨床工作。

前哨淋巴結(jié);乳腺癌;活檢;效度

乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不是一個(gè)隨機(jī)現(xiàn)象，癌細(xì)胞隨引流區(qū)的淋巴管首先引流到一個(gè)或數(shù)個(gè)少數(shù)特定的區(qū)域淋巴結(jié)，即前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)，然后再經(jīng)該淋巴結(jié)進(jìn)入下一站淋巴結(jié)，如果第一站淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，則該器官該區(qū)域發(fā)生惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到另外淋巴結(jié)的可能性很小，因此前哨淋巴結(jié)可以提供腋窩準(zhǔn)確的分期［1，2］。研究表明乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢(Sentinel Lymph Node Biopsy，SLNB)陰性患者可以免行腋淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection，ALND)［3，4，5，6］。SLNB不僅明確腋淋巴結(jié)狀況，且SLNB改善患者術(shù)后生活質(zhì)量和滿足美容要求。目前，ASCO、NCCN、St．Gallen等有關(guān)乳腺癌SLNB的指南或?qū)＜夜沧R(shí)均指出，對(duì)有SLNB適應(yīng)證的患者的腋窩分期，應(yīng)首選SLNB［7，8，9，10］。SLNB在我國(guó)較少醫(yī)院開展，我省目前未有醫(yī)院常規(guī)進(jìn)行此項(xiàng)工作，為達(dá)到國(guó)際相關(guān)協(xié)會(huì)及中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)要求，進(jìn)行此項(xiàng)SLNB效度研究?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1材料與方法

1．1臨床資料

本研究入組了2009年10月～2012年11月臨床證實(shí)腋淋巴結(jié)陰性80名早期乳腺癌患者，所有患者均提前空芯針穿刺病理證實(shí)為浸潤(rùn)性癌，患者中位年齡為49歲(26～76歲)，所有患者具有完整臨床資料及隨訪。入選對(duì)象:早期浸潤(rùn)性乳腺癌;臨床腋窩淋巴結(jié)陰性;單灶或多中心性病變;性別不限;年齡不限;肥胖不限。排除對(duì)象:炎性乳腺癌;臨床N2期腋淋巴結(jié)。

1．2方法

核醫(yī)學(xué)科術(shù)前10～16 h在腫塊周圍3、6、9、12點(diǎn)皮下注射99Tc標(biāo)記硫膠體，每點(diǎn)0．25 mL，總量1 mCi。局部按摩5 min，行動(dòng)態(tài)淋巴顯像，直到注射點(diǎn)外出現(xiàn)濃聚點(diǎn)。手術(shù)室術(shù)前30分Y探測(cè)儀探測(cè)，對(duì)側(cè)乳腺檢測(cè)本底，探測(cè)患側(cè)腋下、內(nèi)乳區(qū)檢測(cè)最高值并記錄。全身麻醉后，在患側(cè)乳腺乳暈區(qū)皮下注射1%亞甲藍(lán)4 mL，局部按摩5 min。之后常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌單，10～15 min后，取胸大肌外側(cè)緣順皮紋腋下切口約3～4 cm，分離皮瓣切開脂肪結(jié)締組織，尋找藍(lán)染的淋巴管，然后沿藍(lán)色淋巴管尋找藍(lán)染淋巴結(jié)后予以摘除，記錄檢出的藍(lán)染淋巴結(jié)數(shù)。將檢出的藍(lán)染淋巴結(jié)用Y探測(cè)儀檢測(cè)，大于最高值10%以上者記錄為核素陽(yáng)性SLN，Y探測(cè)儀檢測(cè)腋下、內(nèi)乳區(qū)直到無(wú)最高值10%以上計(jì)數(shù)淋巴結(jié)，記錄核素陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)。然后，常規(guī)行腋淋巴結(jié)清掃術(shù)。分別送病理石蠟切片檢測(cè)，病理結(jié)果回報(bào)后，評(píng)價(jià)檢出率及假陰性率。

2結(jié)果

80例患者兩種檢測(cè)結(jié)果對(duì)比見表1。

表1 80例患者兩種檢測(cè)結(jié)果對(duì)比

檢出率=成功檢出前哨淋巴結(jié)人數(shù)(72)/接受SLNB人數(shù)(80):72/80=90．0%

靈敏度=真陽(yáng)性人數(shù)a/(真陽(yáng)性人數(shù)a+假陰性人數(shù)c)×100%:22/(22+2)=91．7%

假陰性率=假陰性人數(shù)c/(真陽(yáng)性人數(shù)a+假陰性人數(shù)c)×100%:2/(22+2)=8．3%

特異度=真陰性人數(shù)d/(真陰性人數(shù)d+假陽(yáng)性人數(shù)b)×100%:48/(0+48)=100．0%

準(zhǔn)確度=(真陽(yáng)性人數(shù)a+真陰性人數(shù)d)/成功行活檢總數(shù)×100%:(22+48)/72=97．2%

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=a/(a+b)×100%:22/(22+0)=100．0%

陰性預(yù)測(cè)值=d/(c+d)×100%:48/(2+48)=96．0%

由表1可見，72名患者檢出SLN，平均數(shù)2．44枚，腋窩清掃出淋巴結(jié)平均9．31枚，檢出率為90．0%(72/ 80)。假陰性率為8．3%，SLN的病理狀態(tài)與其余的腋淋巴結(jié)相比較，靈敏性為91．7%(22/24);特異性為100．0%(48/48)，準(zhǔn)確性97．2%(70/72)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100．0%(22/22)，陰性預(yù)測(cè)值為96%(48/50)。

3討論

乳腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況對(duì)腫瘤分期、預(yù)后和治療具有重要意義，自1894年霍爾斯悌建立乳腺癌根治術(shù)開始，腋淋巴結(jié)清掃便一直是乳腺根治術(shù)中重要一部分，腋淋巴結(jié)是否受累、轉(zhuǎn)移數(shù)量對(duì)治療策略有重要參考價(jià)值。但腋淋巴結(jié)清掃創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多(水腫、疼痛、麻木等)、住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高無(wú)法對(duì)所有淋巴結(jié)行連續(xù)切片、不能發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其不足之處，由其是淋巴水腫，是腋清掃最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，據(jù)NSABP-B32等臨床試驗(yàn)證實(shí)，早期乳腺癌60～80%無(wú)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如果常規(guī)腋淋巴清掃會(huì)帶來(lái)過(guò)度治療［1，3，9，10］。

SLNB對(duì)臨床腋窩淋巴結(jié)陰性患者是一項(xiàng)非常重要技術(shù)，不但可以提供準(zhǔn)確的腋窩分期信息，而且可以改善患者術(shù)后生活質(zhì)量和滿足美容要求。目前，ASCO、NCCN、St．Gallen等有關(guān)乳腺癌SLNB的指南或?qū)＜夜沧R(shí)均指出，對(duì)有SLNB適應(yīng)證的患者的腋窩分期，應(yīng)首選SLNB。

影響SLN檢出率的因素很多，其中最主要的是學(xué)習(xí)曲線，美國(guó)建議20例，我國(guó)建議30例，本試驗(yàn)入組了80例，滿足驗(yàn)證試驗(yàn)要求［2，5］。

3．1術(shù)前彩超診斷腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是關(guān)鍵技術(shù)

目前對(duì)腋窩淋巴結(jié)術(shù)前診斷最為敏感的手段是彩超，彩超診斷腋淋巴結(jié)陰性者可考慮參加試驗(yàn)，如果彩超診斷腋結(jié)陽(yáng)性者經(jīng)術(shù)前彩超引導(dǎo)下穿刺未證實(shí)轉(zhuǎn)移者也可參加試驗(yàn)。本試驗(yàn)為驗(yàn)證試驗(yàn)，納入的患者均為術(shù)前彩超診斷陰性者。

3．2術(shù)前乳腺腫物組織學(xué)穿刺為關(guān)鍵技術(shù)

通過(guò)組織學(xué)穿刺明確診斷后才能進(jìn)行核素顯像，同時(shí)也節(jié)約手術(shù)時(shí)間，以及提高染料法檢出率。術(shù)中冰凍會(huì)導(dǎo)致部分淋巴管損傷，也不適合進(jìn)行核素顯像，影響SLN檢出率，要提高影像引導(dǎo)下組織穿刺的比例，便于開展前哨等工作。

3．3術(shù)前核素顯像是關(guān)鍵技術(shù)

通過(guò)核醫(yī)學(xué)科藥物準(zhǔn)備、注射、顯像等過(guò)程，提前可以標(biāo)記前哨淋巴結(jié)熱點(diǎn)位置，為術(shù)中Y探測(cè)儀提供參考，尤其是內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)顯像，核素法為目前唯一方法。本研究中，采用兩種或其中一種方法進(jìn)行SLNB，聯(lián)合法檢出率高于單一法，但隨著學(xué)習(xí)曲線，單一法也可滿足臨床需要，建議剛開始單位采用聯(lián)合法為好。SLN檢出率是保證試驗(yàn)成攻的關(guān)鍵，本試驗(yàn)檢出率90．0%(72/80)，保證了后續(xù)指標(biāo)的完成。SLNB假陰性率要求小于10%，本試驗(yàn)假陰性率為8．3%，達(dá)到國(guó)內(nèi)外要求［2，3，10］。

4結(jié)論及展望

SLNB在我國(guó)較少醫(yī)院開展，我省目前未有醫(yī)院常規(guī)進(jìn)行此項(xiàng)工作，本試驗(yàn)結(jié)果完全符合國(guó)內(nèi)、外標(biāo)準(zhǔn)，填補(bǔ)了我省空白，同時(shí)為我團(tuán)隊(duì)正式開展后續(xù)SLNB提供了必要條件。SLNB已成為乳腺癌治療領(lǐng)域必不可少的技術(shù)，具有廣闊應(yīng)用前景。

［1］Yang S，Zhao B．Research Progress in the Use of Drugs for Breast Cancer Targeted Therapy［J］．Chin JClin Oncol，2008，5:320-325．

［2］沈鎮(zhèn)宙，張亞偉．乳腺癌外科治療的回顧和展望［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2000，20(1):39-40．

［3］Veroes iU，Pagaelli G，Vile G，et al．A Randominzed Comparison of Sentinel-node Biopsy with Routine Axillary Dissection in Breast Cancer［J］．N Eng l JMed，2003，349(6):546-553．

［4］Julian TB，Krag D，Brown A，et al．Preliminary Technical Results of NSABP B-32，a Randomized Phase Clinical Trial to Compare Sentinel Node Resection to Conventional Axillary Dissection in Clinically Nodenegative Breast Cancer Patients［J］．Breast Cancer Res Treat，2004，88 (1):11-12．

［5］Lyman GH，Giuliano AE，Somer field MR，etal．American Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-stage Breast Cancer［J］．JClin Oncol，2005，23 (30):7703-7720．

［6］Varghese P，Abdel-Rahman AT，Akberali S，et al．Methylene Blue Dye-a safe and Effective Alternative for Sentinel Lymph Node Localization［J］．Breast J，2008，14(1):61-67．

［7］Cserni G，Boross G，Baltás B．Value of Axillary Sentinel Nodal Status in Breast Cancer［J］．World JSurg，2000，24(3):341-344．

［8］Silver stein M J，Lagios M D，Recht A，et al．Image-detected Breast Cancer:Statement of the Art Diagnosis and Treatment［J］．JAm Coll Surg，2005，201(4):586-597．

［9］East JM，Valentine CS，Kanchev E，etal．Sentinel Lymph Node Biopsy for Breast Cancer Using Methylene Blue Dye Manifests a Short Learning Curve Among Experienced Surgeons:a Prospective Tabular Cumulative Sum(CUSUM)Analysis［J］．BMC Surg，2009，9:2．

［10］McMasters KM，Tuttle TM，Carlson DJ，et al．Sentinel Lymph Node Biopsy for Breast Cancer:a Suitable Alternative to Routine Axillary Dissection in Multi-institutional Practice when Optimal Technique is Used［J］．JClin Oncol，2000，18(13):2560-2566．

本文編輯:王霞

R737．9

A

1671-0126(2015)04-0013-03

山西省衛(wèi)生廳課題(20100127)

郭繁，副主任醫(yī)師，碩士，從事乳腺臨床工作