護理干預在腎臟科ICU獲得性衰弱預防中的應用

王迎曉，王 芳，金宗玉

ICU獲得性衰弱（intensive care unit acquired weakness，ICU－AW）指在ICU的重癥病人中出現(xiàn)沒有明確原因的衰弱，其臨床表現(xiàn)為脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌萎縮［1，2］。多項研究顯示，機械通氣大于4d～7d的病人出現(xiàn)ICU獲得性衰弱可達33%～82%［3－6］。ICU 病人出現(xiàn)獲得性衰弱主要有5個影響因素：最重要的因素是多器官功能衰竭，尤其合并敗血癥和嚴重感染休克的多器官功能衰竭，其他4個因素為糖代謝異常、糖皮質激素的使用、神經阻滯藥的使用、肌肉不活動或者是肢體制動［7－9］。在腎臟科ICU中不僅要注重病人的循環(huán)、呼吸、腎臟等功能的維護，確保病人的生存率，同時要重視對ICU獲得性衰弱的預防，一旦出現(xiàn)不僅使病人住院時間延長，增加醫(yī)療費用，更有可能使病人的生活能力和存活率下降。本研究旨在探討預防腎臟科ICU病人發(fā)生獲得性衰弱的護理措施，為臨床護理工作提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院腎臟科ICU 2013年1月—2013年12月機械通氣的病人61例作為觀察組，隨機抽取2012年1月—2012年12月機械通氣的病人61例作為對照組。主要診斷包括腎移植術后合并肺部感染、狼瘡性腎炎合并肺部感染、多臟器功能衰竭、急性腎損傷合并心力衰竭。納入標準：①進行機械通氣，機械通氣前醫(yī)學研究理事會評分（Medical Research Council score，MRC－score）為60分；②意識清醒能回應以下簡單命令中的至少3個：睜眼、閉上那個眼睛、看看我、伸舌、點頭、皺眉。排除標準：①年齡＞70歲；②疾病、手術等引起關節(jié)活動受限的輕癱或四肢癱瘓、反射減少以及肌肉萎縮。觀察組男30例，女31例，年齡21歲～55歲，平均38歲；對照組男29例，女32例，年齡19歲～59歲，平均39歲。

1.2 研究方法

1.2.1 護理干預 對照組給予常規(guī)護理；觀察組護理干預如下。

1.2.1.1 床上被動活動和打斷鎮(zhèn)靜狀態(tài) 機械通氣的病人會使用鎮(zhèn)靜劑以減輕病人痛苦和氧耗，但這種方法會導致病人無意識和不活動的時間延長，增加ICU獲得性衰弱發(fā)生的危險［10］。住院期間每日給予機械通氣病人我院自主研制的“八步操”床上被動活動：雙下肢的趾關節(jié)、踝關節(jié)、膝關節(jié)到髖關節(jié)，雙上肢的指關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)到肩關節(jié)分別做外展、內收、旋轉運動，每個關節(jié)活動1min；每日10：00停用鎮(zhèn)靜劑，用棉簽刺激病人四肢肌肉使其產生自主收縮。

1.2.1.2 懸吊運動療法 懸吊運動療法是以持久改善肌肉骨骼疾病為目的，應用主動治療和訓練的一個總的概念集合［11］。將躺在床上的病人雙腿吊起，做類似騎自行車動作，根據病人的耐受情況增加訓練時間，逐漸達到每天訓練20min，每周大于5次［12］。

1.2.1.3 足泵運動和搭橋運動 足泵運動和搭橋運動是我院自主研制的預防危重病人肌肉萎縮和下肢血栓的運動療法。足泵運動：踝關節(jié)重復做背伸和跖屈運動。搭橋運動：平臥位，膝關節(jié)屈曲，脛骨與床面成90°抬起臀部股骨與床面平行，復原，重復運動。每日協(xié)助病人足泵運動、搭橋運動各30次，根據病人耐受情況增加運動次數。

1.2.1.4 監(jiān)測和控制血糖 有學者認為控制血糖對預防ICU獲得性衰弱很重要［13］。進行流程化血糖管理，當連續(xù)2次血糖水平＞10mmol／L（180mg／dL）啟動胰島素治療，1h～2h監(jiān)測1次血糖，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后，可4h監(jiān)測1次，使血糖控制在4.44mmol／L～6.1 1mmol／L（80mg／dL～110 mg／dL）［14］。

1.2.2 評價方法 自2013年1月研究開始對符合納入標準的觀察組病人進行以上護理干預措施，與抽取的2012年1月—12月符合納入標準的對照組病人比較在機械通氣第4天、第7天、第10天發(fā)生獲得性衰弱情況。臨床基于肌肉骨骼無力的表現(xiàn)，ICU獲得性衰弱的主要診斷依靠 MRC－score來測定［15］。MRC－score分為6個項目（肩部收展、肘部屈伸、腕部屈伸、髖關節(jié)屈伸、膝關節(jié)屈伸、踝關節(jié)屈伸），13個分級，計0分～6分，左右側肢體同時評估。得分范圍0分～60分，0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常，＜48分診斷為ICU獲得性衰弱。MRC－score需要病人能回應以下簡單命令中的至少3個：睜眼、閉上那個眼睛、看看我、伸舌、點頭、皺眉。分別在病人機械通氣第4天、第7天、第10天進行MRC－score測定。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計數資料的比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，描述組間MRC－score的差異及嚴重程度。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人入住ICU不同時間發(fā)生ICU獲得性衰弱情況比較（見表1）

表1 兩組病人入住ICU不同時間發(fā)生ICU獲得性衰弱情況比較 例（%）

2.2 兩組病人護理干預后 MRC－score評分比較（見表2）

表2 兩組病人護理干預后MRC－score評分比較 分

3 討論

對于ICU危重病人，不僅需要維持生命，還必須最大限度地降低并發(fā)癥，提高生存質量。ICU獲得性衰弱引起的不同程度的肌萎縮和周圍神經病變，不僅影響生活質量，而且增加社會負擔［16］。用“獲得性衰弱”為關鍵詞在萬方、知網、維普等數據庫進行檢索，只檢索到4篇相關文獻，無有效干預措施相關理論的研究報道，因此在國內ICU的日常醫(yī)療護理中制訂系統(tǒng)的預防ICU獲得性衰弱措施是必要的。

本研究通過對腎臟科ICU符合納入標準的61例病人實施床上被動活動和打斷鎮(zhèn)靜狀態(tài)、懸吊運動療法、足泵運動和搭橋運動、監(jiān)測和控制血糖的護理干預措施，與符合納入標準的對照組病人進行比較。結果顯示，在機械通氣的第4天、第7天、第10天實施干預措施觀察組病人ICU獲得性衰弱的發(fā)生率低于對照組；測量觀察組和對照組在機械通氣的第4天、第7天、第10天MRC－score分值，觀察組分值均數高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義，說明通過護理干預能有效地增加MRC－score分值，預防ICU獲得性衰弱的發(fā)生。

國外相關文獻顯示，ICU機械通氣病人的早期活動以活動管理團隊的形式進行，需要護士、物理治療師、呼吸治療師等共同參與［17］，國內由于人力資源的缺乏，難以開展早期活動［18］，而本研究中的懸吊運動療法、足泵運動和搭橋運動可以由病人自主完成。此外，基于相關研究結果［19，20］，目前危重癥病人可以安全地進行活動，因此，本研究的干預措施更具可行性。

4 小結

ICU獲得性衰弱在腎臟科重癥監(jiān)護病房可長期存在并影響重癥病人康復。目前，國外研究者對ICU獲得性衰弱進行大量研究，已經形成基本理論框架，雖然近幾年國內對ICU獲得性衰弱的認識逐漸增多，但仍然無法提供有效的預防和治療措施。此研究證實以上科學的護理干預措施能有效的降低腎臟科ICU獲得性衰弱的發(fā)生，為國內腎臟科ICU臨床護理工作提供科學的理論依據。

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