血管內(nèi)介入治療肝臟破裂出血

常中飛 李強(qiáng) 劉鳳永 段峰 王志軍 張國棟 王茂強(qiáng)

·綜述·

血管內(nèi)介入治療肝臟破裂出血

常中飛 李強(qiáng) 劉鳳永 段峰 王志軍 張國棟 王茂強(qiáng)

肝破裂分自發(fā)性和創(chuàng)傷性兩種，自發(fā)性肝破裂是指無明確的外傷史而發(fā)生的破裂，創(chuàng)傷性肝破裂則是由腹部外傷所引起，其發(fā)生率在各種腹部損傷中約占15.0%～20.0%，單純性肝外傷死亡率約為9%，合并多個臟器損傷和復(fù)雜性肝外傷的死亡率可高達(dá)50.0%[1-3]。近20年來，肝動脈栓塞術(shù)在治療肝臟外傷方面逐漸受到重視，在循環(huán)穩(wěn)定的肝臟外傷患者中，CT檢查發(fā)現(xiàn)有9%的患者存在動脈期對比劑外溢，這部分患者中有81.0%需要行肝動脈栓塞或外科干預(yù)。另外，對于循環(huán)不穩(wěn)定、預(yù)期外科止血困難或手術(shù)干預(yù)風(fēng)險很高的患者，在實施維持生命體征穩(wěn)定措施的同時進(jìn)行急診肝動脈栓塞術(shù)有其優(yōu)勢[4]。我們根據(jù)臨床需要，對肝破裂傷的介入診療做長期、大量的臨床工作，現(xiàn)將肝動脈介入治療肝破裂傷的經(jīng)驗介紹如下：

肝破裂傷的病因及病理分型

按致傷原因肝創(chuàng)傷分為開放性損傷和閉合性損傷。開放性損傷一般有刀刺傷、火器傷等。刀刺傷相對較輕，病死率低?；鹌鱾怯苫鹚幾鰟恿Πl(fā)射的彈射物(彈丸、彈片、彈珠)所致的開放性損傷，在戰(zhàn)傷中多見。腹部閉合性損傷以鈍性損傷多見，主要因為撞擊、擠壓所致，常見于公路交通事故、建筑物塌方，偶見于高處跌落、體育運動傷或毆打傷。自發(fā)性肝破裂以肝細(xì)胞性肝癌破裂最多見，其次是肝血管瘤、轉(zhuǎn)移肝腫瘤和肝囊腫等。

肝外傷早期病理生理改變以出血、失血性休克和膽汁性腹膜炎為主，后者不僅加重細(xì)胞外液的丟失，還影響正常的凝血機(jī)制，引起繼發(fā)性出血和感染。肝臟損傷的病理改變因致傷性質(zhì)不同而各異。刺傷和切傷造成的肝實質(zhì)損傷一般較輕。槍彈和彈片往往造成貫穿傷或盲管傷，其損傷程度與損傷部位和彈頭速度有密切關(guān)系，高速彈頭沿彈道造成的損傷可使肝組織分離脫落。臨床上閉合性肝外傷主要造成以下三種損傷：

一、肝包膜下血腫

肝實質(zhì)的表面破裂，而肝包膜尚完整，則血液聚積在包膜下。血腫大小不等，有時可容2～4 L血液，若繼發(fā)感染，則形成膿腫。

二、肝中央破裂

肝實質(zhì)的中央部分損傷破裂，而肝包膜及淺層肝實質(zhì)仍完整，常伴有肝血管和膽管的斷裂，形成較大的肝內(nèi)血腫和膽汁潴留，壓迫組織造成廣泛壞死。

三、肝真性破裂

肝實質(zhì)和肝包膜均破裂，血液和膽汁直接流入腹腔，但損傷程度和病理改變差別很大，可分為：①肝實質(zhì)挫裂傷：可為單處或多處裂傷，規(guī)則或不規(guī)則性或星芒狀裂傷，單純肝實質(zhì)傷或合并肝內(nèi)、肝后大血管傷等；②肝實質(zhì)離斷傷：離斷遠(yuǎn)端的肝組織血運障礙，失去活力；③肝實質(zhì)毀損傷：肝組織因嚴(yán)重?fù)p傷破裂或脫落至腹腔，失去肝的正常外形。壞死肝組織液化、感染，在腹內(nèi)形成膿腫。

肝破裂出血的分類和分級

一、類型

根據(jù)肝損傷時腹壁的完整性，分為開放性損傷和閉合性損傷兩大類。刀刺傷的戳口一般整齊，深淺不等。低速投射物如小口徑槍彈的貫通傷或盲管傷，損傷基本局限于傷道周圍。高速槍彈或彈片則可造成廣泛的損傷甚至毀損。

鈍性閉合傷有時僅引起肝包膜下血腫，但多數(shù)引起肝實質(zhì)挫裂傷，嚴(yán)重者可造成離斷傷或毀損傷。表淺的肝裂傷，出血容易自行停止，深在的中央型挫裂傷則可造成廣泛肝組織壞死，且常伴肝動脈、門靜脈、肝靜脈和肝內(nèi)膽管大分支的損傷，引起嚴(yán)重出血和膽汁性腹膜炎。張力很大的肝包膜下血腫突然破裂，則出現(xiàn)遲發(fā)性（距受傷數(shù)小時、數(shù)天甚至更長時間）急性腹痛和內(nèi)出血。

二、分級

對于肝損傷的分級方法，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。1995年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會提出的肝外傷分級法（表1）仍是目前歐美國家引用的標(biāo)準(zhǔn)[5]。

國內(nèi)黃志強(qiáng)[1]提出了更簡潔、實用的肝外傷分級：Ⅰ級，裂傷深度不超過3 cm；Ⅱ級，傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的2～3級分支；Ⅲ級或中央?yún)^(qū)傷，傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷。

表1 美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST，1994）肝臟外傷的分級

肝破裂出血的適應(yīng)證和禁忌證

一、適應(yīng)證

1.以止血為目的的指征

(1)非開放性、單純性肝臟損傷，無休克或容易糾正的一過性休克（血流動力學(xué)穩(wěn)定者，收縮壓在90 mmHg以上，心率＜100次/分，預(yù)測出血量不超過600 ml）。

(2)AAST分型為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，無活動出血，隨診過程中血腫不擴(kuò)大的患者。

(3)雖然就診時為Ⅳ級肝損傷，但經(jīng)過急救后循環(huán)穩(wěn)定、經(jīng)重復(fù)CT檢查確認(rèn)創(chuàng)傷穩(wěn)定、腹腔積血量未增加者。

(4)無明確腹膜炎體征，意識清楚能配合體檢者。

(5)未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。

(6)對于存在基礎(chǔ)病變（如肝癌）的自發(fā)性肝破裂，如果循環(huán)穩(wěn)定或相對穩(wěn)定，推薦首選肝動脈栓塞術(shù)止血。

(7)對無外科治療條件或無手術(shù)指征的肝外傷患者，如果其他檢查（如CT）提示肝動脈來源性出血，盡管循環(huán)不穩(wěn)定，可在積極輸液輸血等治療的同時實施介入止血治療。

(8)存在假性動脈瘤或動靜脈瘺。

(9)外科探查術(shù)后持續(xù)出血、再出血或外科止血失敗、不適宜再次外科探察者。

2.以診斷為目的的適應(yīng)證：目前應(yīng)用漸少。

(1)其他檢查方法不能明確出血部位和原因者。

(2)外科術(shù)前需要了解肝臟血管情況者。

二、禁忌證或不推薦適應(yīng)證

對于救治急性大出血患者而言，介入止血無絕對禁忌證。對于生命體征極度不穩(wěn)定、煩躁不安、不能配合治療者，應(yīng)先對癥處理；不能排除彌散性凝血障礙或凝血機(jī)能低下造成的出血時，不推薦盲目做介入治療；其他禁忌證包括存在血管造影禁忌的患者。

對于CT無對比劑外溢的高級別損傷（AAST≥Ⅳ級）患者，一般不推薦做肝動脈栓塞治療。對于血管造影術(shù)未發(fā)現(xiàn)對比劑外溢的患者，亦不推薦做預(yù)防性或經(jīng)驗性栓塞術(shù)。對存在門靜脈阻塞的患者，應(yīng)慎重選擇做肝動脈栓塞術(shù)；當(dāng)存在完全性門靜脈阻塞、側(cè)支（包括門靜脈側(cè)支和供應(yīng)肝臟的體循環(huán)側(cè)支）建立不良時，不應(yīng)做肝動脈栓塞術(shù)，可酌情用置入覆膜支架止血。

術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備[6]

一、診斷性腹腔穿刺

對診斷腹腔內(nèi)臟器破裂，尤其是對實質(zhì)性器官裂傷的價值很大。

二、影像學(xué)檢查

1.CT 檢查（圖1）：能更準(zhǔn)確地判斷肝損傷的部位和范圍、腹腔積血量及是否繼續(xù)出血，根據(jù)動態(tài)CT檢查可評估肝臟傷情變化和轉(zhuǎn)歸。對于閉合性肝外傷，CT已成為目前選擇非手術(shù)治療的最有價值的診斷方法。

2.超聲檢查：是診斷腹部實質(zhì)器官損傷的首選方法，能發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液（血），對肝包膜下血腫和肝內(nèi)血腫的診斷也有幫助。急診超檢查對腹部外傷的敏感性為81.5%，特異性達(dá)99.7%。

3.X線檢查及肝放射性核素掃描：由于CT的普及應(yīng)用，X線檢查及放射性核素掃描在診斷腹部外傷的應(yīng)用方面逐漸減少。

4.實驗室檢查：監(jiān)測定凝血指標(biāo)，紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積（觀察動態(tài)變化，如有進(jìn)行性貧血表現(xiàn)，提示有內(nèi)出血）。

圖1 患者男，42歲，車禍后行肝臟修補(bǔ)術(shù)后，引流管持續(xù)流出血性液體 A.CT增強(qiáng)掃描見肝臟動脈瘤形成（↑）；B.CTA顯示肝動脈瘤與肝右動脈的關(guān)系（→）；C.血管造影顯示肝右動脈自腸系膜上動脈發(fā)出，肝右動脈分支假性動脈瘤形成（↑）；D.用微型鋼絲圈栓塞肝右動脈分支后復(fù)查造影顯示假性動脈瘤消瘦（↑）。介入術(shù)后未再出血

對手術(shù)設(shè)備的要求[7]

一、血管造影設(shè)備的要求

血管造影機(jī)應(yīng)具備數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)的功能，攝影幀頻＞16幀/秒；不推薦用X線胃腸檢查機(jī)做經(jīng)導(dǎo)管動脈化學(xué)栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）。應(yīng)配備高壓注射器。應(yīng)配備可靠的X線防護(hù)器材，包括對患者和工作人員的射線防護(hù)等。

二、介入用器材和藥品

TACE用穿刺針、動脈鞘、導(dǎo)絲、導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管等。常用栓塞材料如鋼絲圈、明膠海綿、微型顆粒[如聚乙烯醇（PVA）]等，也有報道用膠類材料栓塞假性動脈瘤。

藥品包括碘油、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥、止吐藥、止血藥物等。

三、導(dǎo)管室器材的配備

開展介入治療的血管造影室或?qū)Ч苁?介入手術(shù)室)應(yīng)配備多功能監(jiān)護(hù)儀，在治療過程中能進(jìn)行心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測；能夠進(jìn)行心、肺、腦搶救復(fù)蘇，有氧氣通道、麻醉機(jī)、除顫器、吸引器等必要的急救設(shè)備。

血管造影基本技術(shù)

一、全面系統(tǒng)的血管造影檢查

方法和步驟同腹部內(nèi)臟血管造影術(shù)，常規(guī)造影用4～5 Fr導(dǎo)管。

1.腹主動脈造影術(shù)：對不明原因的腹腔出血，應(yīng)常規(guī)做腹主動脈造影，以全面觀察腹腔內(nèi)臟的動脈解剖、排除動脈瘤。如果在造影之前已經(jīng)做過腹部CT檢查（尤其是CTA），則可免除此檢查。

2.針對肝臟創(chuàng)傷的內(nèi)臟動脈造影術(shù)：選擇性腹腔動脈造影術(shù)、選擇性肝動脈造影術(shù)、選擇性腸系膜上動脈造影術(shù)等。超選擇性插管造影術(shù)是發(fā)現(xiàn)少量出血、精確定位出血位置的可靠方法，一般需用微型導(dǎo)管。

3.需要注意側(cè)支參與肝臟供血：常見起源者有膈下動脈、胃左動脈、腎上腺動脈、網(wǎng)膜動脈等。對肝臟腫瘤破裂出血者尚需要注意胸廓內(nèi)動脈參與供血；對合并有胸腹壁、下位肋骨損傷者，應(yīng)該補(bǔ)充肋間動脈和腰動脈造影術(shù)。

4.間接法門靜脈、腸系膜靜脈造影：通過向腸系膜上動脈或脾動脈內(nèi)注入對比劑顯示門靜脈系統(tǒng)，用于觀察有無靜脈狹窄或阻塞，但多不能直接觀察靜脈性出血。

二、血管造影表現(xiàn)

1.對比劑外溢：是活動性出血的直接征象，當(dāng)出血速度＞0.5 ml/min，在優(yōu)質(zhì)的DSA圖像上可見對比劑從血管溢出，彌散至腹腔、膽道，或者滯留于肝實質(zhì)、肝臟包膜下等。

2.血管中斷、夾層形成。

3.肝臟輪廓不完整、染色缺失或染色不均勻。

4.血管受推壓移位：肝內(nèi)或肝包膜下血腫可引起血管推移、拉直或“抱球”樣表現(xiàn)；囊腫、少血供型腫瘤可呈類似表現(xiàn)。

5.動-靜脈瘺：肝內(nèi)動靜脈分支異常溝通，包括肝動脈-門靜脈分支瘺、肝動脈-肝靜脈瘺和混合型瘺，表現(xiàn)為動脈期靜脈早期顯影，是血管損傷的表現(xiàn)，但不一定是出血的部位。門靜脈-肝靜脈瘺較少見，病因可為外傷，也可能為先天性。

6.假性動脈瘤：動脈期顯示與動脈相溝通的囊狀結(jié)構(gòu)，對比劑進(jìn)入后排空延遲。當(dāng)瘤腔完全為血栓充填、局部血管痙攣時可不顯影。假性動脈瘤出血的特點是間歇性、出血兇猛，因此應(yīng)盡可能選擇在活動性出血時做血管造影檢查。造影前CTA多能夠顯示假性動脈瘤。

7.無異常所見：當(dāng)動脈出血量少、速度＜0.5 ml/ min，或者非活動性出血、靜脈性出血、微小血管滲血時，血管造影可能無異常表現(xiàn)。

肝動脈栓塞術(shù)

栓塞技術(shù)：造影明確出血部位或異常血管后，將導(dǎo)管超選擇性插至異常血管的供血動脈釋放栓塞劑，有條件者宜用微型導(dǎo)管，以提高治療的成功率。由于肝內(nèi)存在吻合或交通支，在栓塞動脈瘤和假性動脈瘤時應(yīng)同時栓塞動脈瘤的遠(yuǎn)側(cè)（輸出）和近側(cè)血管，單純做近側(cè)或主干栓塞可因遠(yuǎn)側(cè)血管反流導(dǎo)致動脈瘤再通。對于微小血管出血或滲血，僅用明膠海綿既能獲得優(yōu)良的止血效果（圖2），歐美學(xué)者用PVA止血的報道較多。對于較大的血管（如肝固有動脈、肝左右動脈等）破裂、動脈瘤或假性動脈瘤，宜選用以微型鋼絲圈為主的復(fù)合式（鋼絲圈+明膠海綿，鋼絲圈+PVA）栓塞材料，以降低復(fù)發(fā)出血的機(jī)會[8-9]。

圖2 患者男，36歲，肝臟閉合性損傷，經(jīng)輸血后循環(huán)穩(wěn)定 A.CT增強(qiáng)掃描動脈期顯示局灶性對比劑滯留（↑）；B.選擇性肝動脈造影顯示肝右動脈分支紊亂、不規(guī)則、局灶性造影劑染色（↑）；C.用明膠海綿做超選擇性栓塞術(shù)后復(fù)查對比劑顯示對比劑滯留消失（↑）

圍術(shù)期處理

肝動脈栓塞術(shù)后的治療一般由ICU負(fù)責(zé)。治療原則包括臥床、24 h監(jiān)測生命體征，補(bǔ)液維持水、電解質(zhì)平衡，糾正貧血、酌情給以止血劑，禁食、酌情胃腸減壓，保持引流管通暢；給予廣譜抗生素5～7 d、鎮(zhèn)痛、保肝等對癥支持治療。監(jiān)測血生化指標(biāo)和血常規(guī)變化；間隔3～5 d復(fù)查超聲波、必要時復(fù)查CT。

注意事項

1.對于血管造影術(shù)未發(fā)現(xiàn)對比劑外溢的患者，不推薦做預(yù)防性或經(jīng)驗性栓塞術(shù)。

2.對于存在門靜脈完全性阻塞患者，不宜做栓塞治療。

3.盡可能做超選擇性肝動脈分支栓塞、盡量保留正常分支；注意側(cè)支參與出血的供血。

并發(fā)癥[10-13]

有臨床意義并發(fā)癥發(fā)生率約10%～20%，包括嚴(yán)重缺血（肝壞死、膽囊壞死）、膽瘺及膽汁瘤（湖）形成、肝膿腫等。

需要外科干預(yù)的與肝動脈栓塞相關(guān)并發(fā)癥較少。Misselbeck等（美國多中心資料）報道8年期間（1997—2005）診療707例肝臟外傷的經(jīng)驗，其中79例做血管造影術(shù)，40%（31例）需要做栓塞治療。栓塞相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為11%(9例次)：肝臟壞死19.4%、膽囊缺血19.4%、膿腫12.9%、膽汁瘺3.2%、肝衰竭3.2%。

栓塞術(shù)后肝壞死是值得關(guān)注的問題，文獻(xiàn)報道最高達(dá)42%，可繼發(fā)感染。嚴(yán)重肝壞死常需要外科切除。導(dǎo)致肝壞死的高危因素有：高級別性復(fù)雜性損傷合并出血，實施肝動脈主干或主要分支栓塞術(shù)后，外科修補(bǔ)術(shù)后，合并門靜脈阻塞等。

圖3 推薦肝臟閉合性創(chuàng)傷出血診療流程

肝動脈栓塞術(shù)后療效評價

栓塞術(shù)后同一出血部位仍然持續(xù)出血或復(fù)發(fā)出血被視為治療失敗，但術(shù)后是否再做外科干預(yù)（切除、修補(bǔ)等）則不是評價栓塞治療肝創(chuàng)傷的療效依據(jù)，因為多數(shù)肝臟外傷患者的傷情比較復(fù)雜，栓塞僅為止血手段之一；對于腹腔感染、腹內(nèi)高壓[腹腔間隙綜合征（intra-abdominal hypertension）]等需要外科干預(yù)。肝動脈栓塞術(shù)治療肝外傷出血的技術(shù)成功率90%～100%，臨床止血成功率達(dá)85%～100%。法國作者Letoublon等[13]報道9年期間（1999—2008）治療肝臟閉合性損傷的經(jīng)驗，其中對23例做選擇性肝動脈栓塞術(shù)，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損傷分別占3%、38%、59%。栓塞技術(shù)成功率100%。除了肝動脈出血以外，患者多存在其他嚴(yán)重?fù)p傷、采取了聯(lián)合外科治療。

小結(jié)

作為非手術(shù)治療閉合性肝外傷的重要組成部分，肝動脈栓塞術(shù)在治療肝臟外傷出血方面日漸受到重視，主要適用于CT增強(qiáng)掃描顯示有活動性出血、患者循環(huán)相對穩(wěn)定，其次是外科探查術(shù)后出血或外科止血失敗的患者。對于循環(huán)不穩(wěn)定、預(yù)期外科止血困難或手術(shù)干預(yù)風(fēng)險很高的患者，在實施維持生命體征穩(wěn)定措施的同時進(jìn)行急診肝動脈栓塞術(shù)有其優(yōu)勢。

對于閉合性肝外傷患者，血管造影術(shù)可以進(jìn)一步明確出血的來源，發(fā)現(xiàn)血管損傷的征象（如動脈瘤、假性動脈瘤、動-靜脈瘺、血管截斷或夾層等）；超選擇性血管內(nèi)栓塞術(shù)可能即刻控制出血，成功率可達(dá)85%～100%。用肝動脈栓塞術(shù)治療肝臟外傷的主要并發(fā)癥是肝臟缺血壞死，強(qiáng)調(diào)在栓塞術(shù)中盡可能保留正常分支。

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2014-9-13）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.02.011

軍隊“十二五”重點課題（BWS11J028）

100043 首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院 北京市石景山醫(yī)院（常中飛）；100193 中國人民解放軍309醫(yī)院放射科（李強(qiáng)）；100853 中國人民解放軍總醫(yī)院介入放射科（劉鳳永、段峰、王志軍、張國棟、王茂強(qiáng)）

王茂強(qiáng)，Email：wangmq@vip.sina.com

常中飛，李強(qiáng)，劉鳳永，等. 血管內(nèi)介入治療肝臟破裂出血[J/CD].中華介入放射學(xué):電子雜志, 2015, 3(2): 95-99.