經皮經肝門靜脈血栓介入抽栓及溶栓治療研究

黃晨 馮惠崗 莊煒釗 唐郁寬 吳鵬 謝貞靜 郭惠莊 陳漢威

·血管介入·

經皮經肝門靜脈血栓介入抽栓及溶栓治療研究

黃晨 馮惠崗 莊煒釗 唐郁寬 吳鵬 謝貞靜 郭惠莊 陳漢威

門靜脈血栓形成（portal venousthrombosis，PVT）是指發(fā)生在門靜脈主干、脾靜脈、腸系膜上靜脈及腸系膜下靜脈的血栓。其中25%～30%成人門靜脈血栓病例繼發(fā)于肝硬化。因其發(fā)病隱匿，臨床對該病認識不足而出現漏診、誤診，預后十分嚴重。近年來，隨著影像醫(yī)學技術的發(fā)展和臨床醫(yī)師對門靜脈血栓形成診斷意識的提高，越來越多的門靜脈血栓病例被發(fā)現[1]。門靜脈的一端連接胃腸道和脾臟的毛細靜脈網，另一端連接肝血竇，特殊的解剖結構使門靜脈切開取栓術和經外周靜脈溶栓術的效果均不理想。介入放射學途徑可以將導管直接送入門靜脈進行碎栓、溶栓治療。

一、對象與方法

1.臨床癥狀及體征

病例1，男性，49歲，因“腹痛、納差伴身目黃染3天”入院。3天前無明顯誘因下出現右上腹痛，呈陣發(fā)性隱痛，伴納差、身目黃染、尿黃、腹脹不適，無伴反酸、噯氣、惡心、嘔吐，無寒戰(zhàn)發(fā)熱，谷丙轉氨酶 356.6 U/L，谷草轉氨酶104.2 U/L，總膽紅素174 μmol/L，直接膽紅素156 μmol/L，胰腺酶正常。腹部B超示：中度脂肪肝、急性膽囊炎、總膽管擴張?，F為進一步治療來我院，門診擬“腹痛查因”收入院。既往急性胰腺炎病史。體查：生命體征正常，皮膚黏膜輕度黃染，鞏膜黃染，心肺未見異常，腹膨隆，右上腹及劍突下壓痛，無反跳痛，余腹部未及反跳痛，墨菲征（+），腹部叩診呈鼓音。

病例2，男性，57歲，因“腹痛、腹脹2周，肛門停止排氣排便2天”入院?；颊?周前無明顯誘因開始出現中上腹脹痛不適，伴有噯氣，無惡心、嘔吐、反酸，無畏寒、發(fā)熱，就診我院及當地醫(yī)院門診，給予抑酸、護胃、調節(jié)胃腸動力等治療，無明顯好轉，發(fā)病后一直未排大便，有肛門排氣，于5天前通便治療后，排爛便2次，2天前開始停止排氣排便，腹部脹痛加重，伴有惡心、嘔吐，嘔非咖啡色胃內容物少許。既往有“高血壓”病史。體查：腹平軟，中上腹壓痛，未及反跳痛，腹部未捫及包塊，腸鳴音弱，約1 次/分。

2.影像學資料

病例1術前腹部增強CT（圖1）：①考慮門靜脈主干及脾靜脈血栓，表現大致同前。②符合肝損害表現，肝右葉包膜下積液

病例2術前腹部增強CT（圖2）：①腸系膜上靜脈、脾靜脈、門靜脈、門靜脈右干及其分支血栓形成，并管腔重度狹窄至閉塞。②空腸近段局部腸壁水腫。

3.治療方法

病例1，行經皮肝門靜脈穿刺門靜脈血栓抽吸術，造影提示門靜脈主干、脾靜脈近段可見充盈缺損（圖3A），改用8F指引導管，對門靜脈主干、脾靜脈近段行血栓抽吸，可抽出較多紅白色血栓。造影復查提示門靜脈主干、脾靜脈近段較前明顯通暢（圖3B）。保留導管鞘，常規(guī)消毒術口，固定包扎，安返病房。1個月后復查CT（圖4）：①原門靜脈主干及脾靜脈血栓已消失；但脾靜脈顯示細小，胃底靜脈增粗。②肝臟血供較前改善；肝內膽管輕度擴張較前減輕。

病例2，行經皮肝門靜脈穿刺造影+門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈及胃冠狀靜脈血栓抽吸及溶栓術。造影見門靜脈內大量血栓充盈負影（圖5A）。更換8F指引導管，反得抽吸門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈及胃冠狀靜脈血栓。復查造影見門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈及胃冠狀靜脈恢復血流，血栓負影明顯減少（圖5B）。更換導管留置于門靜脈主干內，固定導管及導管鞘。返回病房。溶栓導管接阿替普酶微泵，予阿替普酶 100 mg 靜脈微泵推注，速度40 mg/h；用完接肝素鈉2萬U，靜脈微泵推注，800 U/h，連續(xù)3天。

圖1 病例1術前腹部增強CT圖

圖2 病例2術前腹部增強CT圖

圖3 病例1造影圖 A.治療前； B.治療后

圖4 病例1復查CT圖

圖5 病例2造影圖 A.治療前； B.治療后

因患者仍有腹脹，左下腹有壓痛，考慮應予胃腸減壓，行經鼻腸梗阻導管置入術。經鼻插入腸梗阻導管至胃腔，調整導管前端子方向順利送至十二指腸，造影見十二腸、上段空腸腸管明顯擴張，黏膜呈彈簧樣，未見充盈缺損（圖6），抽出墨綠色腸液400 ml，頭端放置空腸上段,外接引流瓶持續(xù)引流。術程順利,術中、術后患者無特殊不適，安返病房。

圖6 病例2造影圖

術后第3天復查，造影見門靜脈血流較慢，仍見血栓負影，脾靜脈、腸系膜上靜脈及胃冠狀靜脈充盈差（圖7A）。送入導絲更換導管鞘，留置門靜脈右分支內。沿鞘送8F導管反復抽吸出部份血栓，復查造影門靜脈血流有好轉（圖7B）。經導管注入尿激酶溶栓。留置導管于門脈內，擬繼續(xù)溶栓使用。固定導管及導管鞘，術口包扎，結束手術。術后溶栓導管接尿激酶微泵，予尿激酶40萬U靜脈微泵推注，速度35000 U/h；用完接肝素鈉2萬U，靜脈微泵推注，800 U/h，連續(xù)5天。

圖7 病例2術后第3天造影圖 A.治療前； B.治療后

以上病例待復查造影均顯示門靜脈血栓溶解消失，門靜脈壓改善后拔除導管，彈簧圈封閉穿刺道。應用低分子肝素鈉0.4 ml，IH，q12h；3天后加用華法林口服初始劑量為3 mg調整華法令劑量INR2～3之間，患者服用華法林至少6個月以上。

二、結果

病例中患者經皮經肝門靜脈穿刺均一次成功，在置管抽栓及溶栓過程中均無不良反應發(fā)生。于拔管前復查造影，患者門靜脈再通100%，術后1個月復查腹部增強CT示門靜脈、脾靜脈及腸系膜上靜脈無血栓?；颊吲R床癥狀好轉，病例1再無腹痛，全身黃染消退，肝功能恢復正常；病例2再無腹痛，有肛門排氣。

三、討論

PVT病因主要有肝硬化、腹部創(chuàng)傷、手術、腫瘤、血液的高凝狀態(tài)和感染等，在發(fā)展中國家由于腹腔感染發(fā)生率較高，門靜脈血栓更為多見[1]。在我國即使65 歲以上老年人中有1%的患病率，人數也可能超過百萬[2]。造成罕見的原因可能是許多部分血栓或有較好側支循環(huán)的患者不出現癥狀或僅有腹痛、腹脹等模糊癥狀[3-4]。部分PVT患者可因側支循環(huán)建立和肝動脈代償擴張而無相關癥狀，約60%患者可出現腹痛、腹脹、門靜脈高壓、腹腔積液、食管胃底靜脈曲張破裂出血和腸系膜血流回流不暢所致的消化吸收障礙。部分患者臨床表現缺乏特異性易被誤診為腸梗阻、消化道穿孔、胰腺炎等。在發(fā)生急性PVT后，非手術治療為首選治療手段，常用的非手術療法主要有溶栓治療、抗凝治療及祛聚治療。有研究顯示[5]，抗凝治療門靜脈血栓的再通率為45%，同時應用抗凝和溶栓治療，可有效提高血管再通率。

目前，介入放射方法治療門靜脈血栓主要有3條途徑：經腸系膜上動脈途徑、經皮穿肝內門靜脈途徑和經TIPS途徑[6]。

1.經腸系膜上動脈途徑：將導管頭置于腸系膜上動脈內灌注溶栓藥，操作簡單，創(chuàng)傷小，安全性好，藥物隨腸系膜上動脈血流經腸壁毛細血管網進入腸系膜上靜脈，回流至門靜脈，對于未被血栓完全閉塞，有部分血流通過的血管支內的血栓可以起到溶栓作用。這條途徑適合于門靜脈系統(tǒng)內血栓形成程度較輕，無明顯血管閉塞征象，門靜脈血流通暢的局限性附壁血栓形成的患者。對一些年齡較大，全身情況及凝血功能較差，不能耐受經皮穿肝或TIPS途徑手術操作的患者也可以酌情考慮。

2.經TIPS途徑溶栓是治療門靜脈血栓的臨床常用方法之一。建立TIPS途徑溶栓具有以下優(yōu)點：①肝內穿刺道位于肝靜脈和門靜脈之間，溶栓過程中出血風險??；②穿刺道直接進入門靜脈，可以使用球囊導管、血栓粉碎器以及具有一定塑形的導管或導管鞘直接對門靜脈系統(tǒng)內血栓栓子進行毀損、抽吸，部分性的恢復血流，并可以將溶栓導管直接置于血栓部位，保留導管直接溶栓；③對于肝硬化嚴重、肝內門靜脈血流嚴重受阻、門靜脈壓力顯著增高的患者，TIPS途徑可以建立門體分流道，降低胃腸道靜脈和脾靜脈回流壓力，恢復向肝性血流。TIPS途徑手術操作難度相對較大，另外，分流道的建立使門靜脈血液直接分流至體循環(huán)，肝內門靜脈血流灌注進一步減少，增加了加重肝功能損害和誘發(fā)肝性腦病的風險。因此，我們認為TIPS途徑適合于門靜脈系統(tǒng)血栓主要位于門靜脈主干及其屬，肝左右門靜脈支尚有血流灌注的患者。

3.經皮穿肝內門靜脈途徑手術操作相對簡單，尤其對于充滿栓子的肝內門靜脈支可借助B超引導穿刺，減少了反復穿刺造成的創(chuàng)傷。成功率高，具有很大的優(yōu)勢。穿刺道出血是這條途徑最大的風險，因此，在建立穿刺道時盡量減少穿刺次數,利用導絲、導管、碎栓器等對血栓進行毀損，再通門靜脈，恢復血液灌流。血流再通可以減輕胃腸道淤血，改善肝功能，并能更好地發(fā)揮機體纖溶系統(tǒng)作用，增加溶栓劑藥物與血栓接觸面積，提高溶栓效果。我們將多側孔溶栓導管或豬尾巴導管的側孔段置于血栓內，在15 min內緩慢注入尿激酶20萬U，然后固定導管回病房繼續(xù)經導管灌注尿激酶3.5萬U/h。以上結果證明，使用阿替普酶的效果明顯，可減少出血風險，提高溶栓效率。如患者出現腸管缺血水腫，可盡快行DSA下腸梗阻導管置入減壓術，以便恢復腸道功能。

本組資料顯示經皮經肝門靜脈血栓介入抽栓及溶栓術途徑操作相對簡單，適應證范圍廣，療效確切。特別是對急性門靜脈血栓并發(fā)肝功能異?；蚰c缺血水腫的患者，應盡快選擇該方法，如術后經溶栓導管持續(xù)泵入尿激酶或阿替普酶，效果更佳，適合推廣。

1 Handa P, Crowther M, Douketis JD. Portal vein thrombosis: a clinician-oriented and practical review[J].Clin Appl Thromb Hemost, 2013,20(5):498-506.

2 馬婧嶔，顏志平.門靜脈系統(tǒng)血栓：從病因到治療的研究進展.介入放射學雜志，2015 ,24(4):362-366.

3 Valla D, Casadevall N, Huisse MG, et al. Etiology of portal veinthrombosis in adults. A prospective evaluation of primarymyeloproliferative disorders[J]. Gastroenterology, 1988, 94(4):1063-1069.

4 Amitrano L, Guardascione MA, Brancaccio V, et al. Risk factorsand clinical presentation of portal vein thrombosis in patientswith liver cirrhosis[J]. J Hepatol, 2004, 40(5):736-741.

5 劉超,韓新巍.介入技術在急性門靜脈血栓治療中的應用[J].中國實用醫(yī)刊,2013,40(13):106-107.

6 瞿旭東，王建華，顏志平，等．直接門脈血栓溶栓術對廣泛性門脈系統(tǒng)血栓形成的治療價值[J]．中國臨床醫(yī)學，2007，14(6)：812-814．

2014-7-11）

（本文編輯：黃強）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.02.007

511400 廣州市番禺中心醫(yī)院介入治療科（黃晨、馮惠崗、莊煒釗、唐郁寬、吳鵬、謝貞靜、郭惠莊、陳漢威）

陳漢威，Email：docterwei@sina.com

黃晨，馮惠崗，莊煒釗，等.經皮經肝門靜脈血栓介入抽栓及溶栓治療研究[J/CD].中華介入放射學:電子雜志, 2015, 3(2): 82-87.