去骨瓣減壓術(shù)后腦積水性腦膨出的臨床治療分析

婁元華李小勇陳紅偉潘棟超解東成劉東升張莉莉

·臨床研究·

去骨瓣減壓術(shù)后腦積水性腦膨出的臨床治療分析

婁元華1李小勇2陳紅偉2潘棟超2解東成2劉東升2張莉莉2

目的探討重度腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后腦積水性腦膨出的臨床治療方法及療效。方法顧性分析航空總醫(yī)院腦脊液病神經(jīng)外科2012年01月至2014年01月之間收治的49例重度腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后腦積水性腦膨出患者的臨床及影像學(xué)資料，均行腦室腹腔分流術(shù)和(或)顱骨修補術(shù)，并運用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS評分)方法進行預(yù)后評估。結(jié)果腦室腹腔分流術(shù)后患者意識及神經(jīng)功能障礙均有不同程度好轉(zhuǎn)者39例 (79.6%)，無明顯變化甚至惡化死亡者共10例(20.4%)。其中恢復(fù)良好者10例(20.4%)，中度殘疾者8例(16.3%)、重度殘疾者5例(10.2%)、植物生存者23例(47.0%)、死亡者3例(6.1%)。結(jié)論創(chuàng)傷后腦積水診斷延誤或治療方法不當易造成腦膨出，導(dǎo)致缺血缺氧性腦軟化、腦萎縮，影響患者預(yù)后。腦室腹腔分流術(shù)是治療創(chuàng)傷后腦積水合并腦膨出患者的有效方法，有助于改善患者意識及神經(jīng)功能。

顱腦外傷； 創(chuàng)傷后腦積水； 腦室腹腔分流術(shù)； 治療

顱腦創(chuàng)傷是神經(jīng)外科常見疾病，是導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡的重要因素。去骨瓣減壓術(shù)是治療重度顱腦創(chuàng)傷合并難治性高顱壓綜合征重要方法之一[1]。 然而，創(chuàng)傷后腦積水(posttraumatic hydrocephalus，PTH)是顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)后的常見并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的重要影響因素。航空總醫(yī)院腦脊液病神經(jīng)外科2012年01月至2014年01月間共收治重度腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后腦積水性腦膨出患者49例，均采用腦室腹腔分流術(shù) （部分患者聯(lián)合顱骨缺損修補術(shù)）進行治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組病例共49例，其中男42例、女7例；年齡20~70歲，平均為38.5歲。致傷原因:車禍傷34例，跌傷9例，墜落傷4例，爆炸傷1例，重物擊傷1例。傷時GCS評分均小于8分，傷后均行頭顱CT檢查。受傷部位:雙側(cè)額部7例，雙側(cè)額顳頂部8例，雙側(cè)額顳頂部并左枕部1例，右額部1例，右額顳頂部14例，右枕部并左額顳部1例，左額部并右顳部1例，左額顳頂部10例，左額顳頂部并右顳枕部1例，左顳部3例，左顳頂部1例，左顳枕部1例。顱腦損傷類型:硬膜下血腫并腦挫裂傷18例、硬膜下血腫17例、廣泛性腦挫裂傷6例、硬膜外血腫并硬膜下血腫并腦挫裂傷3例、硬膜外血腫2例、硬膜外血腫并腦挫裂傷2例、硬膜下血腫并硬膜外血腫1例。所有患者均行開顱去骨瓣減壓和或顱內(nèi)血腫清除術(shù)，其中單側(cè)去骨瓣減壓者28例、雙側(cè)去骨瓣減壓者21例。

二、臨床及影像學(xué)表現(xiàn)

昏迷程度加重者25例，意識恢復(fù)后又惡化者22例。所有患者均有不同程度的顱骨減壓窗膨隆且張力高，CT均顯示顱骨缺損、腦室擴張及腦膨出。

三、治療方法

15例行單純腦室腹腔分流術(shù)，34例行顱骨修補合并腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)中根據(jù)顱內(nèi)壓測量結(jié)果設(shè)置分流泵壓力值，所有患者均選用可調(diào)壓抗虹吸抗感染分流管。

四、隨訪及療效評估

分流術(shù)后隨訪3~6個月，按格拉斯哥預(yù)后評分(GOS評分)方法進行判斷預(yù)后，分為恢復(fù)良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存和死亡。

結(jié)果

腦室腹腔分流術(shù)后患者意識及神經(jīng)功能障礙均有不同程度好轉(zhuǎn)者39例(79.6%)，無明顯變化甚至惡化死亡者共10例(20.4%)。其中恢復(fù)良好10例(20.4%)，中度殘疾8例 (16.3%)、重度殘疾5例(10.2%)、植物生存23例(47.0%)、死亡3例(6.1%)。

圖1 患者左側(cè)額顳頂去骨瓣減壓術(shù)后頭顱CT影像學(xué)檢查

典型病例:患者，男，年齡56歲，因車禍致重度顱腦損傷昏迷，當?shù)蒯t(yī)生急診行頭顱CT檢查示左側(cè)硬膜下血腫、腦挫裂傷中線右偏，急診行左側(cè)額顳頂去骨瓣減壓術(shù)(decompressive craniectomy，DC)。DC術(shù)后第1天時，患者骨窗輕度膨隆、張力高(圖1A)，給以保守治療；患者意識由深昏迷逐漸恢復(fù)至昏睡狀態(tài)。DC術(shù)后第17天時，意識再次惡化且伴骨窗膨隆加重、張力增高，復(fù)查頭顱CT示腦室擴張、腦膨出(圖1B)，當?shù)蒯t(yī)生每日予以腰椎穿刺釋放腦脊液，但患者無明顯改善。DC術(shù)后第24天時，就診航空總醫(yī)院腦脊液病神經(jīng)外科，入院時患者昏迷、GCS評分7分、骨窗膨隆、張力高，頭顱CT示腦室擴張、室旁水腫、腦膨出(圖1C)，入院后排除顱內(nèi)感染及其他相關(guān)分流禁忌癥，行經(jīng)左側(cè)枕角入路腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)中選用可調(diào)壓抗虹吸分流管，分流泵壓力為60 mmH2O，術(shù)后復(fù)查頭顱CT示腦室縮小、腦膨出較前減輕(圖1D)術(shù)后患者意識逐漸恢復(fù)至清醒，但遺留右側(cè)肢體偏癱。DC術(shù)后2月時隨訪，復(fù)查頭顱CT示腦室縮小、腦組織塌陷(圖1E)。DC術(shù)后第5個月行顱骨修補術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，無明顯并發(fā)癥(術(shù)前圖1F、術(shù)后圖1G)。顱骨修補術(shù)后3個月隨訪，患者恢復(fù)良好，左側(cè)肢體肌力V級，右側(cè)上肢肌力IV級，下肢肌力III級，生活基本可以自理，頭顱CT示腦室基本正常(圖1H)。

討論

顱腦創(chuàng)傷是神經(jīng)外科常見疾病之一，是導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡的重要原因。去骨瓣減壓術(shù)是在脫水利尿過度通氣等保守治療無效的情況下，針對重型顱腦創(chuàng)傷繼發(fā)難治性高顱壓患者所采取的最后處理措施，雖然目前對其療效及其預(yù)后存在爭議，但在挽救患者生命、降低高顱壓等方面得到普遍認可[1]。

去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥較多，主要包括:腦挫裂傷、腦血腫、腦組織外疝、刀口腦脊液漏、顱內(nèi)感染、硬膜下積液、腦積水、環(huán)鉆綜合征[2,3]。其中PTH是重型顱腦損傷較常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者病情加重、預(yù)后不良的重要影響因素[3]，因其病例選取及診斷標準不同，發(fā)生率有較大的差異，約為0~51.4%[4-7]。PTH的發(fā)生機制可能與腦脊液循環(huán)通路堵塞或腦脊液吸收功能降低或顱骨缺損后腦脊液循環(huán)動力學(xué)異常[8]有關(guān)，按其進展急緩可分為急性腦積水和慢性腦積水[9]，急性腦積水多為梗阻型，病情進展迅速，多發(fā)生于外傷后數(shù)小時至2周內(nèi)，多是由于腦室內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血形成的血凝塊堵塞腦脊液循環(huán)通路如中腦導(dǎo)水管或四腦室流出口；或是由于外傷或外科有創(chuàng)操作造成的蛛網(wǎng)膜下腔出血或細胞碎屑堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒導(dǎo)致腦脊液吸收功能障礙，相對過多的腦脊液在腦室內(nèi)或腦組織表面蓄積形成腦室內(nèi)積水或腦表面積液。慢性腦積水多為交通型，病情進展緩慢，多發(fā)生于外傷后3周甚至數(shù)年以后，主要是由于無菌性炎癥導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒粘連或纖維化，使腦脊液吸收功能減退，相對過多的腦脊液在腦室內(nèi)或腦組織表面蓄積，而出現(xiàn)腦室內(nèi)積水或腦表面積液。

目前關(guān)于PTH的危險因素仍存在爭議。據(jù)文獻報道[5,10]，年齡、創(chuàng)傷嚴重程度、去骨瓣減壓術(shù)、骨瓣邊緣至失狀縫的垂直距離、外科操作次數(shù)、硬膜下積液、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室內(nèi)出血、顱骨修補等與腦積水的發(fā)生相關(guān)。Fotakopoulos等[7]研究表明顱骨缺損的面積越大，PTH的發(fā)生率越高。Bonis等[6]建議行去骨瓣減壓手術(shù)時使內(nèi)側(cè)骨窗邊緣至失狀縫的垂直距離大于2.5 cm，減少PTH的發(fā)生率。然而，Honeybul等[11]認為PTH發(fā)生率主要與顱腦損傷的嚴重程度有關(guān)，而與內(nèi)側(cè)骨窗邊緣至失狀縫的垂直距離、顱骨修補的時間及腦室外引流無關(guān)。

重型顱腦損傷患者由于傷后存在意識障礙，PTH早期缺乏特異性的臨床癥狀和體征，臨床診斷比較困難；且目前現(xiàn)有的腦積水影像學(xué)診斷標準幾乎都是依據(jù)兒童或顱腔完整腦積水患者的臨床及影像學(xué)資料制定的，應(yīng)用于PTH尤其是存在顱骨缺損的患者中存在缺陷[12-14]。老年及顱腦損傷的患者可能存在生理性或病理性腦萎縮并繼發(fā)腦室擴張，而易被誤診。部分創(chuàng)傷后腦積水患者由于傷后早期存在腦組織水腫，腦室擴張程度并不一定達到腦積水的影像學(xué)標準，而易被漏診。顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后急性期，腦組織水腫所致的腦膨出消失緩慢，當繼發(fā)PTH時又缺乏特征性臨床評估指標，容易被臨床醫(yī)生忽視。故PTH的早期診斷應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)進行綜合分析，若存在以下表現(xiàn)應(yīng)懷疑是否有腦積水發(fā)生:(1)創(chuàng)傷后持續(xù)昏迷并意識障礙程度逐漸加重者；(2)意識狀態(tài)持續(xù)無明顯改善者；(3)意識狀態(tài)一度好轉(zhuǎn)又加重者；(4)傷后恢復(fù)期出現(xiàn)癡呆、記憶力減退、步態(tài)不穩(wěn)、大小便失禁者；(5)顱骨減壓窗膨隆加重且張力逐漸增高者；(6)顱骨減壓窗張力降低后再次增高者。以上情況應(yīng)密切觀察，定期復(fù)查頭顱CT，并根據(jù)臨床情況行腰椎穿刺或腦室穿刺外引流，釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓力，緩解腦膨出程度，若確診為腦積水應(yīng)及時進行腦積水治療。

PTH的治療措施有臨時性治療方法和永久性治療方法[15]，其中臨時性治療方法主要包括滲透脫水性藥物、間歇性腰椎穿刺、控制性腰大池引流術(shù)、腦室外引流術(shù)和皮下Ommaya囊植入術(shù)。然而由于顱腦創(chuàng)傷后無菌性或感染性炎癥的作用使腦脊液的產(chǎn)生速率與正常人存在差異，因此根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果、顱骨減壓窗皮瓣張力及膨隆程度靈活調(diào)整每天釋放腦脊液的體積。本研究選取的病例中，因疾病早期采取間斷腰穿或控制性腰大池外引流術(shù)釋放的腦脊液量相對不足導(dǎo)致腦積水性腦膨出，腦皮層表面血管嵌頓于骨窗邊緣而出現(xiàn)閉塞或狹窄，造成缺血缺氧性腦軟化、腦萎縮，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能殘疾。永久性治療方法主要包括腦脊液分流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室造瘺術(shù)，然而，對其在治療PTH有關(guān)方面的對照研究較少，雖然有文獻報道神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室造瘺術(shù)對治療PTH有較好的效果[16,17]，然而病例數(shù)較少且缺乏前瞻性對照研究。腦室腹腔分流術(shù)適用于各種病因所致的腦積水，雖然分流術(shù)后有較多的并發(fā)癥，然而目前仍是治療PTH的首選方法，且療效可定。本研究病例中，所有患者均采取腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后患者意識及神經(jīng)功能障礙均有不同程度好轉(zhuǎn)者占79.6%。然而仍有20.4%的患者無明顯改善甚至出現(xiàn)惡化或死亡，造成該現(xiàn)象的原因可能與原發(fā)顱腦損傷較重、治療延遲時間過長有關(guān)。

綜述所述，PTH是重型顱腦損傷患者的常見并發(fā)癥，診斷延誤或治療方法不當易造成腦膨出，從而導(dǎo)致缺血缺氧性腦軟化、腦萎縮，影響患者預(yù)后。腦室腹腔分流術(shù)是治療PTH合并腦膨出患者的有效方法，有助于改善患者意識及神經(jīng)功能。

[1] 中華神經(jīng)外科學(xué)會神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)組.顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)中國專家共識[J].中華神經(jīng)外科雜志,2013,29(9)：967-969.

[2] Ban SP,Son YJ,Yang HJ,et al.Analysis of complications following decompressive craniectomy for traumatic brain injury [J].J Korean Neurosurg Soc,2010,48(3)：244-250.

[3] Honeybul S,Ho KM.Decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury：the relationship between surgical complications and the prediction of an unfavourable outcome[J]. Injury,2014,45(9)：1332-1339.

[4] Ding J,Guo Y,Tian H.The influence of decompressive craniectomy on the development of hydrocephalus：a review[J]. Arq Neuropsiquiatr,2014,72(9)：715-720.

[5] Kammersgaard LP,Linnemann M,Tibaek M.Hydrocephalus following severe traumatic brain injury in adults.Incidence, timing, and clinical predictors during rehabilitation[J]. NeuroRehabilitation,2013,33(3)：473-480.

[6] De Bonis P,Pompucci A,Mangiola A,et al.Post-traumatic hydrocephalus after decompressive craniectomy： an underestimated risk factor[J].J Neurotrauma,2010,27(11)：1965-1970.

[7] Fotakopoulos G,Tsianaka E,Siasios G,et al.Posttraumatic Hydrocephalus after Decompressive Craniectomy in 126 Patients with Severe Traumatic Brain Injury[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg,2015,sep 9.[Epub ahead of print].

[8] Kaen A,Jimenez-Roldan L,Alday R,et al.Interhemispheric hygroma afterdecompressive craniectomy：doesitpredict posttraumatic hydrocephalus[J].J Neurosurg,2010,113(6)：1287-1293.

[9] 彭洪海，劉玉光.重型顱腦損傷后腦積水34例臨床分析[J].中國醫(yī)師雜志,2007,9(9)：1249.

[10] Low CY,Low YY,Lee KK,et al.Post-traumatic hydrocephalus after ventricular shunt placement in a Singaporean neurosurgical unit[J].J Clin Neurosci,2013,20(6)：867-872.

[11] Honeybul S,Ho KM.Incidence and risk factors for posttraumatic hydrocephalus following decompressive craniectomy for intractable intracranial hypertension and evacuation of mass lesions[J].J Neurotrauma,2012,29(10)：1872-1878.

[12] Evans WA.An encephalographic ratio for estimating ventricular enlargement and cerebral atrophy[J].Arch Neurol Psychiatry, 1942,47(3)：931-937.

[13] Choudhury AR.Infantile hydrocephalus：management using CT assessment[J].Childs Nerv Syst,1995,11(4)：220-226.

[14] LeMay M,Hochberg FH.Ventriculardifferencesbetween hydrostatic hydrocephalusand hydrocephalusex vacuo by computed tomography[J].Neuroradiology,1979,17(4)：191-195.

[15] 中華神經(jīng)外科分會神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)組,中華創(chuàng)傷學(xué)會分會神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)組.顱腦創(chuàng)傷后腦積水診治中國專家共識[J].中華神經(jīng)外科雜志,2014,30(8)：840-843.

[16] De Bonis P,Tamburrini G,Mangiola A,et al.Post-traumatic hydrocephalus is a contraindication forendoscopic thirdventriculostomy：isn′it[J].Clin Neurol Neurosurg,2013,115(1)：9-12.

[17] Singh I,Haris M,Husain M,et al.Role of endoscopic third ventriculostomy in patients with communicating hydrocephalus：an evaluation by MR ventriculography[J].Neurosurg Rev,2008, 31(3)：319-325.

Analysisofclinicaltreatmentofposttraumatic hydrocephalus with encephalocele afterdecompressive craniectomy

Lou Yuanhua1,Li Xiaoyong2,Chen Hongwei2,Pan Dongchao2,Xie Dongcheng2,Liu Dongsheng2,Zhang Lili2.1Department of Neurosurgery,Weifang Medical University, Weifang 261053,China;2Department of Neurosurgery of Cerebrospinal Fluid Diseases,Aviation General Hospital of China Medical University,Beijing 100012,China

Li Xiaoyong,Email:lixiaoyong9500@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical treatment of posttraumatic hydrocephalus with encephalocele after decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury.MethodsThe clinical and imaging data of posttraumatic hydrocephalus with encephalocele after decompressive craniectomy in 49 patients with severe traumatic brain injury in Aviation General Hospital of China Medical University from Jan.2012 to Jan.2014 were analyzed retrospectively.All patients were performed ventriculoperitoneal shunt and(or)cranioplasty,and using the Glasgow Outcome Scale(GOS) method to evaluate the prognosis. ResultsAfter ventriculoperitoneal shunting,the consciousness and neurological function impairment were improved in 39 cases(79.6%),no improvement or death in 10 cases(20.4%).The well recovered in 10 cases(20.4%),moderate disability occurred in 8 cases(16.3%), severe disability occurred in 5 cases(10.2%),survived in vegetative state in 23 cases(47.0%)and death occurred in 3 cases(6.1%).ConclusionThe delayed diagnosis or improper treatment of Post-traumatic hydrocephalus could easily lead to encephalocele and encephalodialysis and brain atrophy,Which will affects the prognosis of the patients.Ventriculoperitoneal shunt is an effective method for treatment of post-traumatic hydrocephalus combined with encephalocele,and the result will help to improve patients consciousness and neurological function.

Traumatic brain injury;Post-traumatic hydrocephalus;Ventriculo-peritoneal shunt; Treatment

2015-06-05)

(本文編輯:張麗)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.06.002

261053，山東，濰坊醫(yī)學(xué)院1；100012北京，中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院腦脊液病神經(jīng)外科2

李小勇，Email:lixiaoyong9500@163.com

婁元華,李小勇,陳紅偉,等.去骨瓣減壓術(shù)后腦積水性腦膨出的臨床治療分析[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1 (6)：324-327.