公平與效率視角下醫(yī)保個人賬戶去留探討

方竹瑞　李伊霖　吳彬彬　劉燕飛

摘要：近年來，由于醫(yī)療費用節(jié)節(jié)攀升、個人賬戶濫用現(xiàn)象嚴重，醫(yī)保個人賬戶的去留成為了爭議的焦點。為了探討個人賬戶的去留，文章將個人賬戶的問題歸結(jié)為對其籌資公平與運行效率的探討，并分別通過構(gòu)建效用模型、多元線性回歸模型進行分析。得出的主要結(jié)論是：對于所有參保者按照工資的2%劃入個人賬戶，會使得不同收入的參保者損失的效用不同，因此籌資缺乏公平；個人賬戶在存在一定積累程度的基礎(chǔ)上，對于醫(yī)療費用支出具有抑制作用；個人賬戶積累作用較弱，且缺乏互濟性。雖然個人賬戶的設(shè)計存在一定缺陷，但現(xiàn)階段個人賬戶能夠抑制醫(yī)療費用的增長，且統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保險制度已普遍建立，因此個人賬戶將在一定時間內(nèi)將繼續(xù)存在，并且可以通過調(diào)整籌資比例、實行現(xiàn)金共付機制、允許購買補充醫(yī)療保險等方式進行完善。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保個人賬戶 籌資公平 邊際效用理論 運行效率

一、引言

我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶制度自1998年起在全國范圍內(nèi)推廣，旨在通過建立個人醫(yī)療基金積累機制、強化個人參保責任，以制約醫(yī)療需求過度釋放，進而達到從需方控制醫(yī)療費用的目的。隨著制度的實施，個人賬戶濫用現(xiàn)象嚴重、管理不規(guī)范且成本高等問題日益突出，同時醫(yī)療費用不斷攀升，人們的“看病難、看病貴”問題仍未得到有效解決。因此個人賬戶的設(shè)置是否達到了設(shè)置初衷，引發(fā)了學界和實務界關(guān)于其去留問題的激烈爭議。

二、文獻綜述

目前，學界對于個人賬戶的討論集中在個人賬戶功能與個人賬戶去留兩方面。針對個人賬戶的功能，王宗凡（2005）認為個人賬戶加強了個人參保意識，起到了約束不合理醫(yī)療消費的積極作用，且個人賬戶的自我儲蓄功能能夠緩解將來人口老齡化帶來的醫(yī)療費用支付壓力。另一方面針對個人賬戶功能的缺陷，魏興莓，羅哲（2007）則分別論述了個人賬戶缺乏統(tǒng)籌互濟性、約束力。此外，王宗凡（2005）認為個人賬戶缺乏公平性，即不同人群之間存在著巨大的醫(yī)療不平等，體現(xiàn)為弱勢人群的醫(yī)療費用負擔較重。

目前針對個人賬戶的去留，學者們持有兩種觀點。一種觀點認為統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保險制度已普遍建立起來，突然取消是不現(xiàn)實的，因此個人賬戶在一定時期內(nèi)有存在的必要，并可以完善。王宗凡（2005）認為通過擴大個人賬戶使用范圍、約束供方、強化政府責任，可以充分提高其運行效率，彌補其公平方面的不足。魏興莓、羅哲（2007）提出將部分慢性病納入社會統(tǒng)籌的范圍內(nèi)，以減輕個人費用負擔，促進個人賬戶資金的有效積累。

另一種觀點則明確認為個人賬戶的設(shè)置違背了設(shè)計初衷，應該取消。沙洲洲、羅振（2010）基于風險溢價、管制俘獲理論對個人賬戶的低效問題從制度設(shè)計到實際運行兩個層面進行了分析，認為個人賬戶不具備風險分散功能、控制醫(yī)療費用能力有限，并且管理成本、資金積累閑置浪費和隱性損失都比較高，難以達到設(shè)計初衷，主張應淡化并取消個人賬戶。在實證分析上，申曙光和侯小娟（2011）將個人賬戶的功能歸結(jié)為公平與效率兩方面，基于廣東省三市醫(yī)保微觀數(shù)據(jù)，認為個人賬戶籌資不公平，同時弱化個人賬戶有利于統(tǒng)籌基金的平衡運行，能較好地填補統(tǒng)籌基金缺口，建議逐步取消個人賬戶。

總體看來，目前針對個人賬戶的研究仍集中在理論研究層面，缺乏實證分析。文章基于前人的研究成果，將個人賬戶的問題歸結(jié)為籌資公平與運行效率兩方面，并通過構(gòu)建效用模型，分析個人賬戶籌資是否公平；針對運行效率，利用2011年全國31個省份相關(guān)數(shù)據(jù)構(gòu)建多元線性回歸模型，分析個人賬戶與醫(yī)療費用支出是否存在抑制關(guān)系，同時對個人賬戶的互濟性、積累性進行分析，在多方面定性定量相結(jié)合的分析之下，達到探討個人賬戶去留的目的。

三、個人賬戶籌資公平性分析

目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險采取的繳費原則是負擔能力原則，要求按照參保人員的負擔能力來分擔費用，體現(xiàn)為收入多者多繳費，收入少者少繳費?！吨腥A人民共和國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條例》規(guī)定參保者繳納基本醫(yī)療保險費率為個人月工資的2%。此費率為固定費率，這在表面上看似公平，但從效用理論的角度，此固定費率在收入差距較大者之間缺乏公平。

基于效用理論，繳納個人賬戶資金使參保人員貨幣收入和滿足程度減小，即參保者會犧牲部分效用。個人賬戶效用犧牲體現(xiàn)為資金缺乏流動性，因為所繳納的費用最終仍歸個人所有，但個人賬戶限制了資金的使用范圍，讓參保者只能在規(guī)定的范圍內(nèi)使用個人賬戶中的資金。因此，效用犧牲程度可作為衡量參保者繳費負擔能力的標準。

由邊際效用遞減規(guī)律可知，效用函數(shù)圖像是一條經(jīng)過原點、向上凸起的曲線，其經(jīng)濟學含義是人們效用水平的增加量會隨著財富的增加而不斷減少，即增加一單位財富獲得的效用要少于減少一單位財富損失的效用。

假設(shè)A、B兩人適用于同一個效用函數(shù)，且該效用函數(shù)為y=lnx 。如圖1所示，A的財富是x1，B的財富是x2，x2>x1，表示B比A富有。若對A與B征收相同比例的費率r之后，則兩人的財富變成了（1-r）x1，（1-r）x2。

該圖中兩種效用減少的比例為 因為x2>x1，所以 ，上述不等式說明在財富減少比例相同的條件下，窮人效用減少的比例要大于富人效用減少的比例。財富越少的人效用犧牲越大，這是不公平的，因此現(xiàn)階段醫(yī)保個人賬戶固定費率的設(shè)置缺乏公平。

四、個人賬戶運行效率分析

所謂效率是指衛(wèi)生資源的合理配置和有效利用，達到人盡其才，物盡其用的效果。個人賬戶運行效率的分析要與設(shè)計初衷相結(jié)合，故應著重分析個人賬戶對于醫(yī)療費用增長是否存在抑制作用，以及是否體現(xiàn)積累性、互濟性。

（一）個人賬戶的設(shè)立與醫(yī)療費用增長的關(guān)系分析

醫(yī)保個人賬戶設(shè)立的初衷是通過發(fā)揮個人賬戶的積累作用從需方抑制醫(yī)療費用的大幅增長。然而自1998年個人賬戶設(shè)立以來，醫(yī)療費用節(jié)節(jié)攀升，如圖2，在1998年前后5年內(nèi)，城鄉(xiāng)次均門診醫(yī)療費用年均增幅由1998年以前的5.39%增長到1998年以后的13.97%，年均增幅上升了8.58%。面對醫(yī)療費用加速增長的趨勢，部分學者定性地認為個人賬戶沒有到其設(shè)置初衷，未能有效抑制醫(yī)療費用的增長，然而這樣的判斷需要進一步嚴謹?shù)姆治?，因此本文利用大樣本并且通過構(gòu)建多元線性回歸模型以判斷其之間是否存在抑制關(guān)系。

1、樣本選擇與數(shù)據(jù)說明

由于研究對象是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，故所選樣本為2011年全國31個省份參保城鎮(zhèn)職工。數(shù)據(jù)方面采用2011年全國31個省份“城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出”、“個人賬戶人均結(jié)存額”、“城鎮(zhèn)居民平均可支配收入”的截面數(shù)據(jù)。其中前兩項數(shù)據(jù)來自《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2013年版》，后一項數(shù)據(jù)來自《中國統(tǒng)計年鑒2012年版》。

2、變量設(shè)置

為探討個人賬戶的設(shè)立對醫(yī)療費用的增長是否存在抑制作用，故將城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出（PCHE）作為被解釋變量；在理論上，個人賬戶是通過其積累作用從需方抑制醫(yī)療費用的增長，故將個人賬戶人均結(jié)存額（IAB）作為解釋變量。同時，城鎮(zhèn)居民可支配收入越高，所購買的醫(yī)療服務、藥品價格越高，是影響醫(yī)療費用增長的重要因素，為了提高模型整體擬合性，將城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（PCDI）作為解釋變量之一。

3、計量模型構(gòu)建、檢驗及分析

本文利用2011年全國31個省份相關(guān)數(shù)據(jù)，構(gòu)建多元線性回歸模型，模型如公式（1）所示。

PCHEt=C0+C1IABt+C2PCDIt+εt（1）

將數(shù)據(jù)依照上述模型進行OLS回歸，結(jié)果如表1所示。

由于模型采用的是截面數(shù)據(jù)，因此需要對模型進行多重共線性、異方差及自相關(guān)的檢驗。經(jīng)對變量IAB進行輔助回歸，得到方差膨脹因子VIF≈1.053，接近于1，表明解釋變量之間多重共線性較弱。在對將樣本進行GQ檢驗后，發(fā)現(xiàn)在α=0.05的顯著性水平上，F(xiàn)*=1.20

OLS估計結(jié)果中，C1=-0.100561<0，T=-3.066140<-t0.025（28），表明在2011年，個人賬戶人均結(jié)存額每增加1個單位，城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出就能夠顯著地減少0.100561個單位；C2=0.021269，T=3.614222>t0.025（28），說明城鎮(zhèn)居民人均可支配收入能夠顯著地促進醫(yī)療費用支出，是影響醫(yī)療費用增長的重要因素之一，優(yōu)化了模型的擬合程度。

根據(jù)實證分析結(jié)果，可以看出雖然自1998以來醫(yī)療費用支出持續(xù)加速增長，但個人賬戶的設(shè)立確實對其起到了一定抑制作用。

（二）個人賬戶積累作用分析

個人賬戶積累作用較弱的原因之一是個人賬戶資金少而需自付醫(yī)療費用多。參保職工能利用個人賬戶進行支付的范圍較廣，如可用于支付門診費用、統(tǒng)籌金起付線下費用、住院共擔費用。以2008年為例，其中城鎮(zhèn)單位在崗職工年均工資收入為29229元，按工資比例3.8%（其中個人繳納工資的2%，單位將總工資的6%—7%按30%劃入個人賬戶）計算，個人賬戶年收入約為1110.7元。城市次均門診費用為312元，個人年均就診2.7次，則個人每年平均門診費用為842.4元；城市次均住院費用為8958元，城鎮(zhèn)職工住院率為9.2%，住院者平均住院次數(shù)為1.3次，住院費用共擔比例為36.8%，統(tǒng)籌金起付線下自付比例為當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%，則個人一年平均住院費用為743.85元，故當年城鎮(zhèn)職工年均自付醫(yī)療費用為1586.25元，2007年末個人賬戶人均結(jié)余為490元，則2008年個人賬戶累計可使用資金共有1600.7元，若全部使用個人賬戶資金支付需自付費用，那么個人賬戶余額僅為14.45元，缺乏積累性。

其次，個人賬戶亂消費、套現(xiàn)現(xiàn)象的出現(xiàn)也削弱了積累作用。部分參保者認為目前身體健康，無須購買醫(yī)療服務，個人賬戶的錢與其閑置不如套現(xiàn)或購買生活用品。醫(yī)保個人賬戶借鑒的是養(yǎng)老保險個人賬戶，養(yǎng)老保險個人賬戶支付個人養(yǎng)老金，醫(yī)保個人賬戶通過長期積累，為將來就醫(yī)提供資金支持。養(yǎng)老是絕大部分人所要面臨的，然而生病就醫(yī)卻存在一定的概率，這在很大程度上使得身體健康的人愿意將醫(yī)保個人賬戶的錢套現(xiàn)，或者購買生活用品，因此醫(yī)保個人賬戶的積累性得不到保證。

（三）個人賬戶互濟性分析

個人賬戶的結(jié)存是一種縱向積累機制，只能用于參保人本人醫(yī)藥費用的支付，缺乏統(tǒng)籌基金的橫向互助機制，個人賬戶的醫(yī)療保險基金不能轉(zhuǎn)移給患病且貧窮的人，凸顯了醫(yī)保制度的不平等。個人賬戶由于使用范圍局限，互濟作用得不到體現(xiàn)，加重了統(tǒng)籌基金壓力， 不能讓參保者的醫(yī)療風險得到更有效的分擔。

五、結(jié)論與建議

基于對醫(yī)保個人賬戶籌資公平與運行效率的分析，得出在有一定積累程度的基礎(chǔ)上，個人賬戶能夠抑制醫(yī)療費用的增長，同時個人賬戶缺乏籌資公平性、互濟性、積累性。雖然主張廢除個人賬戶的聲音很多，而且個人賬戶確實存在一定問題，但目前就其設(shè)計初衷而言，在現(xiàn)有的積累水平下，個人賬戶對于醫(yī)療費用的增長具有抑制作用，達到了目標，而且統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保障制度已經(jīng)普遍建立起來，相當一部分參保者的個人賬戶積累了資金，因此突然取消個人賬戶是不現(xiàn)實的，個人賬戶仍會在一定時間內(nèi)繼續(xù)存在。

為了更好地完善個人賬戶，可以從優(yōu)化籌資公平性、加強積累性、擴大互濟性三方面著手。個人賬戶籌資缺乏公平是由于對收入不同者將工資按相同的比例劃入個人賬戶，使得低收入者損失的效用大于高收入者，為了提高籌資的公平性，對于低收入者可實行較低的比例，對高收入者可實行較高的比例。其次，為了加強積累性，可按一定比例，實行個人賬戶和現(xiàn)金共同支付機制，以防止個人賬戶濫用。在互濟性方面，可允許參保者利用個人賬戶積累額購買補充醫(yī)療保險，真正實現(xiàn)個人賬戶資金用于社會互濟，對于購買補充醫(yī)療保險的余額，可允許用來為參保者家庭成員購買大病或住院保險，實現(xiàn)家庭互濟。

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（方竹瑞，1994年生，四川綿陽人，湖南大學金融與統(tǒng)計學院。研究方向：保險學。李伊霖，1993年生，遼寧鐵嶺人，湖南大學金融與統(tǒng)計學院。研究方向：保險學。吳彬彬，1993年生，貴州遵義人，湖南大學金融與統(tǒng)計學院。研究方向：金融學。劉燕飛，1992年生，廣西欽州人，湖南大學金融與統(tǒng)計學院。研究方向：保險學）