中國部分地區(qū)三級綜合醫(yī)院不同科別外科大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研

李榮芳，全國大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研協(xié)作組

(1、豐城市中醫(yī)院輸血科，江西 豐 城331100；2、協(xié)作組成員及協(xié)助單位*)

為了解國內(nèi)大量輸血現(xiàn)狀并為制定中國大量輸血推薦性指導(dǎo)方案提供依據(jù)，我們對國內(nèi)不同區(qū)域的20家三級綜合醫(yī)院作了多中心回顧性大量輸血病歷調(diào)研，現(xiàn)將1601例外科輸血患者不同科室輸血情況報道如下。

1 對象與方法 見文獻[1,2]。

1.1 本研究血液單位計算 紅細胞懸液 (RBC)1 U為200 ml全血制備而成，容積為140～172ml；FFP為200 ml全血制備而成，容積100 ml；機采血小板懸液1袋按10血小板治療量，容積為150～250 ml；手工血小板懸液1U為200 ml全血制備而成，容積為 20～30ml。

1.2 調(diào)研病種 創(chuàng)傷類輸血(各類創(chuàng)傷患者)；心臟手術(shù)輸血(心臟外科手術(shù)患者)；產(chǎn)科輸血(產(chǎn)后大出血)；其他普通外科類手術(shù)(骨科、胸外科、普通外科、泌尿外科、肝膽外科、神經(jīng)外科等)輸血。

1.3 剔除病種 排除內(nèi)科血液性疾病導(dǎo)致的凝血障礙、肝功能衰竭及其他內(nèi)科疾病導(dǎo)致的凝血因子缺陷導(dǎo)致的出血。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般性資料描述 (1)從參與調(diào)研的20家醫(yī)院共回收《調(diào)研查表》1 753份，回收率87.65%(1 753/2 000)；排除填寫項目缺失等不合格的表格，得到可用于統(tǒng)計處理的外科大量輸血病例為 1 601(人)份，合格率為 91.33%(1 601/1 753)。(2)1 601例大量輸血患者中，24 h內(nèi)輸注RBC≥10 U者1 048例(死亡 108例、存活940例，死亡率10.31%)，24h內(nèi)輸注RBC<10 U者553例(死亡24例、存活529例，死亡率4.34%)。

2.2 1601例輸血患者四類科室患者情況分析 見表1及圖1。

表1 1601例大量輸血患者按科室病種死亡情況分析

從表1可知，四組不同的科室病種，其大量輸血組(≥10U)和對照研究組(<10U)比較，死亡率有一定差異(P<0.001),然而在創(chuàng)傷組、普通外科組及產(chǎn)科組，其大量輸血與對照組比較總體上沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，心臟外科組有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

從圖1可知，24小時內(nèi)輸注紅細胞≥10U時，四類科室患者的死亡率順序為：心臟外科(18.4%)>創(chuàng)傷科室(14.4%)>產(chǎn)科(5.7%)>普通外科(5.4%)；24小時內(nèi)輸注紅細胞<10U時，死亡率順序為：創(chuàng)傷科室(8.6%)>普通外科(3.9%)>心臟外科(3.4%)>產(chǎn)科。2.3大量輸血患者情況分析 見表2。

圖1四類科室輸血患者死亡率情況

表2 1048例大量輸血患者按科室病種情況分析[n(%)]

從表2可知，大量輸血四類科室患者在住院天數(shù)及ICU觀察時間沒有統(tǒng)計學(xué)意義外，其他指標(biāo)(患者數(shù)量、性別、人數(shù)差異、年齡、體重、手術(shù)時間、術(shù)前血液學(xué)檢查指標(biāo)：血常規(guī)及血凝指標(biāo))具有明顯差異(P<0.05)。因此，大量輸血死亡率分析時，考慮科室病種情況。

2.4 大量輸血患者不同科室病種生存分析 當(dāng)24h內(nèi)輸紅細胞≥10U時，外科患者住院期間死亡情況與其原發(fā)病有一定關(guān)聯(lián)性 (Log-Rank P=0.000)，心臟外科手術(shù)及創(chuàng)傷患者手術(shù)大量輸血后，住院期間死亡率相對普通外科和產(chǎn)科患者較高。見圖2。

圖2大量輸血患者不同科室病種生存分析

2.5 大量輸血患者不同科室病種住院死亡時間比較分析 見圖3。

從圖3可知，外科大量輸血四類不同科別患者住院期間死亡時間有一定差異，普通外科及心臟外科患者死亡時間多在住院后20d以后，產(chǎn)科患者無變化，創(chuàng)傷患者多在前5d有個死亡高峰，25d左右有個死亡高峰。

2.6 四類患者用血情況分析 見圖4~7。

圖3大量輸血患者不同科室病種住院死亡時間比較分析

圖4血漿輸注量隨紅細胞使用量變化情況

圖5不同病種紅細胞與血小板配套使用情況

圖6 不同病種紅細胞與血小板配套使用情況

從圖4可知，心臟外科在手術(shù)初期應(yīng)用紅細胞同時多伴有血漿的同時輸注，紅細胞輸注不同時段，紅細胞輸血人數(shù)比血漿輸注人數(shù)均保持在1:1左右。而其他是紅細胞輸注在4U前，血漿很少輸注，到了10U后，血漿輸注人數(shù)基本和紅細胞一致。

從圖5可知，四組不同病種，血漿用量幾乎隨紅細胞用量在上升，血漿比紅細胞比例按1:1~1.5比例上升。

從圖6可知，四組患者大量輸血時，血小板用量比較少，沒有隨紅細胞用量的升高而升高，只是產(chǎn)科3例患者由于早期血小板降低，注重了早期血小板的輸注。

從圖7可知，冷沉淀在國內(nèi)應(yīng)用也比較少，沒有隨紅細胞用量增多而等比例增多。只是心臟外科組在紅細胞輸?shù)?0U時有冷沉淀的等比例升高。

3 討論

輸血在搶救急、危、重病人的過程中起到重要作用，及時充足的血液供應(yīng)對大量失血病人搶救起到關(guān)鍵性作用，然而創(chuàng)傷患者接受大量輸血治療后死亡率仍較高，死亡率在19%~70%不等[3-5]。本組調(diào)研資料顯示，24 h內(nèi)輸注紅細胞≥10 U的1048例輸血病例中，死亡率10.3%，創(chuàng)傷患者死亡率為14.4%，低于文獻[3-5]報道，是否由于參與調(diào)研的20家醫(yī)療機構(gòu)均為中國不同區(qū)域的大型綜合醫(yī)院，其搶救條件相對較好還是由于本組資料創(chuàng)傷類病例相對較少而普通外科病例相對較多、或術(shù)前準(zhǔn)備充分的緣故均需進一步研究。本資料按臨床科室分類，24h內(nèi)輸注紅細胞≥10U時，四類科室患者的死亡率順序為：心臟外科(18.4%)>創(chuàng)傷科室(14.4%)>產(chǎn)科(5.7%)>普通外科(5.4%)；24小時內(nèi)輸注紅細胞<10U時，死亡率順序為：創(chuàng)傷科室(8.6%)>普通外科(3.9%)>心臟外科(3.4%)>產(chǎn)科。并且四種不同科室大量輸血組(≥10U)和對照研究組(<10U)比較，總體合計后死亡率有一定差異,即住院患者紅細胞輸注量與死亡有一定的關(guān)聯(lián)性；然而分組分析，在創(chuàng)傷組、普通外科組及產(chǎn)科組，其大量輸血組與對照組比較總體上沒有統(tǒng)計學(xué)意義，心臟外科組有統(tǒng)計學(xué)意義。因次，在心臟手術(shù)患者，盡可能的減少術(shù)中輸血，降低患者的死亡率。

本次調(diào)研的我國20家醫(yī)院外科大量輸血患者，不同的科室用血情況有差別，心臟外科在手術(shù)初期應(yīng)用紅細胞時就多伴有血漿的同時輸注，并且紅細胞輸注不同時段，輸注紅細胞人數(shù)與血漿輸注人數(shù)均保持在1:1左右。而其他科室(創(chuàng)傷、普通外科、產(chǎn)科)多在輸注紅細胞4U后，血漿才開始應(yīng)用，到了紅細胞輸注10U以上，血漿輸注人數(shù)基本和紅細胞一致。調(diào)研資料同時顯示四組不同病種，血漿用量幾乎隨紅細胞用量同時上升，血漿用量與紅細胞用量比值在1:1~1.5比例左右；而資料顯示血小板用量較少，沒有隨紅細胞用量的升高而升高，只有產(chǎn)科3例患者由于早期血小板降低，注重了早期血小板的輸注，這可能與我國血小板血源緊張還有用血習(xí)慣有關(guān)，值得商討，由于大量輸血時，血小板稀釋性減少和凝血因子活性的降低為凝血障礙的主要原因，因而國外大量輸血指導(dǎo)方案及研究文獻[6-17]提倡大量輸血時，血漿與紅細胞及血小板用量之比為1:1:1可明顯降低患者死亡率，我們的結(jié)果是大量輸血時，72h內(nèi)血漿與紅細胞比例為1：1~2為佳[1]。本次調(diào)研資料同時顯示：冷沉淀在我們國家應(yīng)用比較少，沒有隨紅細胞用量增多而等比例增多。只是心臟外科組在紅細胞輸?shù)?0U時有冷沉淀的等比例升高。

從本次調(diào)查的四類科室患者在大量輸血前后臨床情況分析可知，不同科室的病種特征不同，其基線數(shù)據(jù)如輸血前患者的性別、年齡、體重、手術(shù)時間、血常規(guī)及血凝指標(biāo)等均具有明顯差異。因此大量輸血后患者的死亡情況也不同，并經(jīng)生存分析得到，當(dāng)24h內(nèi)輸紅細胞≥10U時，外科患者住院期間死亡情況與其原發(fā)病有一定關(guān)聯(lián)性 (Log-Rank P=0.000)，心臟外科手術(shù)及創(chuàng)傷患者手術(shù)大量輸血后，住院期間死亡率相對普通外科和產(chǎn)科患者較高。同時資料得出四組患者住院期間死亡時間有一定差異，普通外科及心臟外科患者死亡日期多在住院后20d以后，創(chuàng)傷患者多在前5天有個死亡高峰，25d左右有個死亡高峰。提示我們在制定大量輸血方案時，盡可能對心臟外科和創(chuàng)傷患者制定相對獨立的輸血方案，更進一步減少死亡率。

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