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    血漿D-二聚體和血清超敏C反應(yīng)蛋白在骨折患者術(shù)后病情評(píng)估中的應(yīng)用

    2015-05-10 02:01:44吳廣忠
    關(guān)鍵詞:二聚體血漿入院

    吳廣忠

    (南通市通州區(qū)第八人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,江蘇 南 通 2 26361)

    血漿D-二聚體(D-dimer,D-D)為交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物,其生成或升高反映體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)的雙重激活狀態(tài),對(duì)高凝狀態(tài)和血栓性疾病的診斷、治療和預(yù)后判斷有重要意義[1]。超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)是血漿中的一種C反應(yīng)蛋白,是一種典型的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,在感染、炎癥和組織損傷時(shí)可迅速升高,其上升的速度與組織損傷的程度成正相關(guān),其敏感度高。本研究對(duì)外科骨折患者入院時(shí)、術(shù)后3d進(jìn)行血漿D-二聚體、血清超敏C-反應(yīng)蛋白及D/H檢測(cè),探討血漿D-二聚體、血清超敏C-反應(yīng)蛋白及D/H值檢測(cè)對(duì)骨折患者術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的診斷價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2013年10月至2014年7月在我院手術(shù)治療的外傷骨折患者131例,年齡13~91歲,平均(55±6)歲,男 73例,女 58例,均為外傷所致,無(wú)其他疾病,術(shù)前均排除出血性疾病、感染性疾病。

    1.2 儀器和試劑 D-二聚體的測(cè)定采用深圳雷杜生命科學(xué)股份有限公司生產(chǎn)的RAC-050全自動(dòng)血凝儀,試劑為上海太陽(yáng)生物有限公司生產(chǎn),參考值<1.0μg/ml;hs-CRP的測(cè)定采用 CS1200全自動(dòng)生化分析儀,試劑盒為上海復(fù)星長(zhǎng)征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司生產(chǎn),參考值0~2.0mg/dl。

    1.3 方法 分別采集骨折患者入院時(shí)和手術(shù)后3d靜脈血 5ml,其中1.8ml,注入 0.2ml3.8%的枸櫞酸鈉抗凝真空管內(nèi),3000r/min離心取血漿,按照全自動(dòng)血凝儀的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,測(cè)試項(xiàng)目校準(zhǔn)及質(zhì)控合格后進(jìn)行檢測(cè),D-二聚體采用免疫比濁法測(cè)定,余下3.2ml注入真空促凝管內(nèi),分離血清后,采用免疫比濁法進(jìn)行CRP檢測(cè)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS18.0軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,服從近似正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,DVT組與對(duì)照組比較采用成組設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    骨折患者DVT組與對(duì)照組分別與入院時(shí)和手術(shù)后3d測(cè)定血漿D-二聚體、血清hs-CRP值以及D/H值,進(jìn)行比較,入院時(shí)DVT組與對(duì)照組血漿D-二聚體和血清hs-CRP值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),而D/H比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05),術(shù)后3dDVT組與對(duì)照組血漿D-二聚體和血清hs-CRP值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01);術(shù)后3dDVT組血漿D-二聚體和血清hs-CRP值明顯高于入院時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05),而對(duì)照組入院時(shí)與術(shù)后3d血漿D-二聚體、血清hs-CRP以及D/H檢測(cè)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1

    表1 DVT組與對(duì)照組血漿D-二聚體、血清hs-CRP值(x±s)及D/H比值在術(shù)前術(shù)后不同時(shí)期比較

    3 討論

    術(shù)后感染、深靜脈血栓形成、肺栓塞、DIC等,是創(chuàng)傷骨科術(shù)后常見的術(shù)后并發(fā)癥[2],近年以車禍致骨折為主的嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病隨之增多,骨折后損傷組織中所含的組織因子、凝血酶激活物釋放入血,同時(shí)骨折后亦可損傷血管,導(dǎo)致內(nèi)源性凝血因子的激活,患者體內(nèi)處于高凝狀態(tài),消耗大量的凝血因子,從而引起纖溶系統(tǒng)的激活,因此骨折患者可能存在高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的病理生理變化,導(dǎo)致血漿D-二聚體的升高[3],血漿D-二聚體是一種已交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物,當(dāng)纖維蛋白的交叉聯(lián)接被纖溶系統(tǒng)溶解時(shí)被釋放到血液中,其在血液中的水平,表明體內(nèi)凝血酶及纖維蛋白的生成情況,其水平的升高表示繼發(fā)性纖溶的亢進(jìn),可作為體內(nèi)血栓的形成的指標(biāo)之一[4],其在血液中穩(wěn)定性好,敏感性高,特異性強(qiáng),同時(shí)可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖維蛋白原溶解亢進(jìn)的分子標(biāo)志之一[5],由于骨折患者在術(shù)后,處于一種應(yīng)激狀態(tài),機(jī)體抵抗力下降,易合并各種細(xì)菌感染,釋放內(nèi)、外毒素,損傷后的血管暴露皮下組分,啟動(dòng)內(nèi)源凝血系統(tǒng),釋放組織因子,可啟動(dòng)外源凝血系統(tǒng),多種因素造成機(jī)體處于血栓前狀態(tài),以及形成微血栓[6],本組試驗(yàn)中,DVT組和對(duì)照組在術(shù)后血漿D-二聚體和血清hs-CRP值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明當(dāng)有深靜脈血栓形成,機(jī)體纖溶系統(tǒng)被激活,血漿中D-二聚體和血清hs-CRP水平隨之升高。深靜脈血栓發(fā)生后可導(dǎo)致患者局部腫脹、活動(dòng)障礙甚至殘疾,目前,臨床上外科骨折患者術(shù)后通常均采用物理及藥物預(yù)防措施,但下肢遠(yuǎn)端DVT仍有發(fā)生,骨折后的手術(shù)處理顯著增加了DVT等并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn),特別是下肢骨折患者需長(zhǎng)期臥床、制動(dòng),這些因素都為術(shù)后骨折患者并發(fā)DVT等癥的危險(xiǎn)因素[7],因此,通過一些檢查手段,早期發(fā)現(xiàn)DVT,并采取相應(yīng)預(yù)防及治療措施[8]。臨床主要是依據(jù)靜脈造影術(shù)、靜脈彩超及磁共振血管造影,來(lái)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)外科手術(shù)后感染、深靜脈血栓、DIC等并發(fā)癥的發(fā)生,但上述三種方法對(duì)DVT的發(fā)生不具有預(yù)測(cè)性。由于骨折患者手術(shù)后,周圍軟組織的損傷,傷肢活動(dòng)明顯減少甚至無(wú)活動(dòng),致使骨折的并發(fā)癥DVT的發(fā)生率增高,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道DVT發(fā)生率30%~60%,患者一旦發(fā)生血栓性疾病,造成原發(fā)性骨折疾病加重,使恢復(fù)時(shí)間加長(zhǎng)[9]。為找到骨折患者術(shù)后發(fā)生DVT變化明顯的血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),應(yīng)對(duì)所有骨折患者術(shù)后進(jìn)行D-二聚體篩查,若發(fā)現(xiàn)骨折患者術(shù)后3d D-二聚體持續(xù)升高應(yīng)警惕DVT、肺栓塞(PE)的發(fā)生[10],應(yīng)及時(shí)進(jìn)行靜脈造影或彩超以明確有無(wú)DVT,盡早采取相應(yīng)措施對(duì)癥處理[11],其中深靜脈血栓形成最常見的是肺栓塞(PE),急性PE時(shí)由于纖維蛋白溶解而使其血漿DD含量增加,蔣明義等[12]的研究結(jié)果顯示急性PE時(shí)血漿DD含量明顯增加,對(duì)臨床上PE發(fā)生概率相對(duì)較高的患者可進(jìn)行DD和Fib測(cè)定篩選,臨床血漿DD水平<0.5mg/L的患者可排除PE,以避免創(chuàng)傷性檢查,減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。C反應(yīng)蛋白是由肝細(xì)胞分泌的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白[13]。健康人群血清中CRP含量很低,當(dāng)機(jī)體組織處在炎癥反應(yīng)期和組織損傷的急性期時(shí)體內(nèi)CRP含量迅速升高。CRP與體內(nèi)脂蛋白結(jié)合,可激活補(bǔ)體系統(tǒng),使氧自由基大量釋放,造成血管內(nèi)膜損傷,引起血管痙攣,導(dǎo)致局部組織缺氧,因此CRP在骨折患者術(shù)后感染發(fā)生中既是病因,以是感染加重的因素,其高低可反映感染的嚴(yán)重程度。本研究發(fā)現(xiàn)骨折患者DVT組和對(duì)照組雖然術(shù)前D-二聚體和hs-CRP檢測(cè)值比較無(wú)明顯差異,但兩者比值比較存在差異,說(shuō)明D/H水平的異常,是骨折患者術(shù)后并發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素之一。DVT組術(shù)后與入院時(shí)血漿D-二聚體和hs-CRP檢測(cè)值比較存在明顯差異,對(duì)照組入院時(shí)和術(shù)后D-二聚體和hs-CRP檢測(cè)值比較無(wú)明顯差異。臨床上對(duì)于D-二聚體和hs-CRP水平較高,或持續(xù)升高的患者,需要進(jìn)行必要的治療,來(lái)有效阻止骨折患者術(shù)后感染、深靜脈血栓、肺栓塞、DIC等并發(fā)癥的發(fā)生,由于D-二聚體和hs-CRP均是非特異性指標(biāo),所以兩者的聯(lián)合測(cè)定可以增加特異性,有助于判斷骨折患者(下轉(zhuǎn)第484頁(yè))界值。

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