惡性梗阻性黃疸經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流前瞻性對照研究

張東坡 翟仁友 李建軍 戴定可 于平

非血管介入

惡性梗阻性黃疸經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流前瞻性對照研究

張東坡 翟仁友 李建軍 戴定可 于平

目的 通過前瞻性臨床對照研究，比較經(jīng)皮肝穿膽道引流術（PTBD）不同引流方法治療惡性梗阻性黃疸的近期療效。方法 應用PTBD治療符合入組標準的惡性梗阻性黃疸病例91例，男性57例，女性34例，年齡范圍30～81歲，平均(60.4±11.6)歲。行PTIEBD(內外引流)的患者隨機入組：IED-A組(餐后關閉引流2 h)20例、IED-B組(日間關閉引流)20例、IED-C組(持續(xù)關閉引流)15例；行PTEBD(外引流)患者36例。對術前3天內、術后2～4天、術后8～10天、術后1個月血清總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、谷草轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)進行統(tǒng)計學方差分析。結果 術前3天內各組肝功能各指標差異無顯著性(P>0.05)。術后1個月TBIL、DBIL水平IED-B組>IED-A組>ED組，各組間兩兩比較均有顯著性差異(P<0.05)；AST水平ED組>IED-A組>IED-B組；IED-A組、B組與ED組比較有顯著性差異(P<0.05)； ALP水平IED-B組>IED-A組>ED組，ED組、IED-A組與IED-B組比較差異顯著(P<0.05)。與術前相比，IED-C組患者術后2～4天TBIL、DBIL、AST、ALP均無明顯降低（P均>0.05）。結論 不同的引流方法各有其特點，可根據(jù)臨床情況選擇不同的引流方法。IED-C組引流方法不宜采用。

黃疸，梗阻性； 經(jīng)皮肝穿膽道引流術； 放射學，介入性

惡性梗阻性黃疸一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)已失去根治性手術切除的機會，所以姑息性治療是其主要的治療手段之一。經(jīng)皮肝穿膽道引流術(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD)主要應用于惡性膽道梗阻的姑息性膽道減壓，能夠有效解除黃疸癥狀[1]。目前，文獻報道[1-2]，內引流在治療梗阻性黃疸療效方面明顯優(yōu)于外引流，內引流被認為是符合生理要求的最理想的引流方式；但膽管金屬內支架費用較高，臨床中仍有大量的病例選擇經(jīng)皮肝穿膽道外引流術（percutaneous transhepatic external biliary drainage，PTEBD）或經(jīng)皮肝穿膽道內外引流術（percutaneous transhepatic internal-external biliary drainage，PTIEBD）治療。由于國內外對PTEBD與PTIEBD不同引流方法的對照研究甚少，所以PTEBD與PTIEBD及其不同引流方法的療效對比尚不明確。本研究通過前瞻性、對照的臨床試驗，旨在比較PTEBD與PTIEBD及其不同引流方法治療梗阻性黃疸的近期療效。

對象與方法

一、研究對象

收集2006年3月—2007年2月北京朝陽醫(yī)院介入科應用PTBD治療梗阻性黃疸患者121例(共217例次)，符合入組標準的梗阻性黃疸病例93例，男性57例，女性34例，年齡30～81歲，平均(60.4±11.6)歲，其中膽管細胞癌24例，原發(fā)性肝癌7例，膽囊癌8例，胃癌1例，胰腺癌12例，壺腹癌7例，肝門或腹膜后淋巴結轉移28例，肝轉移癌2例，肝癌肝移植術后2例。

入組標準：①各種原因引起的梗阻性黃疸擬行PTBD治療者；②血清總膽紅素＞120 μmol/L；③影像檢查示膽管擴張：肝內膽管>4 mm和（或）肝外膽管>8 mm；④住院后首次處理單純行PTEBD或 PTIEBD；⑤患者為在我院住院病例；⑥無介入治療禁忌證；⑦患者知情同意并接受本試驗。

排除標準：①住院后首次接受PTBD治療,同時置入內外引流管和外引流管者；②首次治療行膽道支架置入術，或同時加放引流管者；③術前KPS評分＜30分者；④其他不符合入組標準的情況。

本組病例行PTEBD36例，為外引流 (ED)組；行PTIEBD55例，為內外引流(IED)組；對于行PTIEBD的患者采用分段隨機入組的方法隨機入組：IED-A組(餐后關閉引流2 h)、IED-B組(日間關閉引流)、IED-C組(持續(xù)關閉引流)；其中IED-A組20例，IED-B組20例，IED-C組由于減黃效果較差，術后膽道感染發(fā)生率較高，未進行第四階段試驗，病例數(shù)為15例。對于首次引流術后因臨床情況而更改原引流方式的情況分別記錄。出現(xiàn)黃疸到行PTBD治療的時間間隔為膽道梗阻時間，本組病例膽道梗阻時間為5～360天，平均(27.52±50.54)天。根據(jù)梗阻水平不同分為肝門水平梗阻38例（圖1），肝內水平梗阻16例（圖2），肝外水平梗阻37例（圖 3）。

二、操作器械

所用基本器械包括22GChiba針、一步法PTBD穿刺套盒(COOK)、兩步法PTBD穿刺套管針(COOK)、超滑導絲(COOK)、5F-7F動脈鞘(COOK)、5F KMP造影導管(COOK)。膽汁引流管(COOK)：7F、8.5F、10F，5、6側孔外引流管，32側孔內外引流管。

三、操作方法

圖1 患者女性，57歲，膽囊癌，肝門水平梗阻，右側入路置入一外引流管（A）；術后3天外引流管移位后，重新置入內外引流管（B）

所有患者均先行PTC，了解膽道梗阻部位、程度和范圍。DSA透視下經(jīng)右側或劍突下重新穿刺插管或應用一步法建立操作通路，交換成超滑導絲和5F造影管，探查通過狹窄段。如不能或不宜通過狹窄段，則直接順超滑導絲引入外引流管。如導管與導絲可越過阻塞段,則用多側孔導管跨越阻塞段再行造影,以便準確了解阻塞段長度。此時如要置入內外引流管,則將超滑導絲送入十二指腸,再順超滑導絲引入內外引流管。對于左右肝管不相通者，需左右肝管分別穿刺引流。下列情況一般行PTEBD術：導絲不能通過膽道狹窄段，因膽道感染嚴重不宜行PTIEBD，患者病情較重不宜長時間手術操作，擬行膽道內支架治療前或外科術前減黃等。

四、術后隨訪

圖2 患者女性，64歲，膽囊癌肝轉移，肝內水平梗阻，經(jīng)右側入路置入一內外引流管（A），后改行膽道內支架治療，置入2枚支架（B）

圖3 患者男性，55歲，胰腺癌，肝外水平梗阻，右側入路置入一外引流管

對于本組病例出院后行術后1個月內的隨訪，隨訪期內無失訪病例，隨訪率100%。

五、統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件分析。對于計數(shù)資料采用χ2檢驗分析，對于計量資料應用單因素方差分析、兩個獨立樣本t檢驗，對于不符合正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗，結果用±s表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、一般情況

本研究入選病例91例，手術成功率100%。IED-A組：20例。3例改行膽道支架治療（圖2），1例加放外引流，其中死亡2例。IED-B組：20例。2例因膽道感染改為IED-A組處理，3例改行膽道支架治療，其中因肝性腦病死亡1例。IED-C組：15例。12例因膽道感染改為IED-A組處理，3例改行膽道支架治療，其中2例分別由于膽道感染、腫瘤晚期死亡。ED組：36例。2例改行內外引流（圖1），12例改行膽道支架治療，1例行外科手術，其中2例分別由于膽道感染、肝性腦病死亡。2例因膽道感染死亡。各組病例數(shù)變化情況見表1。

表1 各引流組病例數(shù)變化情況表(例)

各引流組間性別、年齡、梗阻時間及梗阻水平配伍情況(表2)。

表2 各引流組間性別、年齡、梗阻時間及梗阻水平配伍情況表

各組性別比例、梗阻水平類型比例應用χ2分析，年齡應用單因素方差分析、梗阻時間應用秩和檢驗：各組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、各引流組各項觀察值的結果

各引流組每日平均膽汁引流量的比較見表3。

術后第1～4周IED-A組、ED組膽汁引流量明顯高于IED-B組(P<0.01)。術后第1周IED-A組引流量明顯高于ED組(P<0.05)，術后第2～4周IED-A組、ED組兩組間引流量無明顯差異(P>0.05)。

表3 各引流組日平均膽汁引流量情況(±s, ml)

表3 各引流組日平均膽汁引流量情況(±s, ml)

分組 術后1周 術后2周 術后3周 術后4周IED-A組 523.22±192.74 471.54±171.65 431.66±153.76 392.49±120.97 IED-B組 272.44±94.06 258.56±89.51 245.95±87.33 207.21±82.14 IED-C組 — — — —ED組 462.36±164.22 449.01±155.70 414.54±132.51 380.63±123.28

PTBD前后各組各肝功能指標變化情況見表4。

表4 PTBD前后各組各肝功能指標的檢測結果（±s）

表4 PTBD前后各組各肝功能指標的檢測結果（±s）

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術前3天內各組肝功能各指標差異無顯著性(P>0.05)。

術后2～4天TBIL、DBIL水平IED-C組>IED-B組>IED-A組>ED組，ED組、IED-A組兩組間差異無顯著性(P>0.05)，其余各組間兩兩比較均有顯著性差異(P<0.05)；AST水平IED-C組>IED-A組>IED-B組>ED組，IED-C組與其余各組比較有顯著性差異(P<0.05)，IED-A組、IED-B組、ED組組間比較無顯著性差異(P>0.05)；ALP水平IED-C組>IED-B組>IED-A組>ED組，各組間兩兩比較有顯著性差異(P<0.05)。

術后8～10天、術后1個月TBIL、DBIL水平IED-B組>IED-A組>ED組，各組間兩兩比較均有顯著性差異(P<0.05)；AST水平ED組>IED-A組>IED-B組；IED-A組、B組AST較ED組下降明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組、B組兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；ALP水平IED-B組>IED-A組>ED組，術后8～10天各組間比較均有顯著性差異(P<0.05)，術后1個月ED組、IED-A組與IED-B組比較差異顯著(P<0.05)，ED組、IED-A組兩組間無明顯差異(P>0.05)。

與術前相比，IED-A組、B組、ED組患者術后2～4天TBIL、DBIL、AST、ALP均明顯降低（P均<0.05）。術后1個月TBIL、DBIL、AST、ALP均明顯降低（P均<0.01）。

與術前相比，IED-C組患者術后2～4天TBIL、DBIL、AST、ALP均無明顯降低（P均>0.05）。

三、各引流組并發(fā)癥發(fā)生情況

術后膽道感染IED-A組、B組、C組、ED組的感染率分別為20%(4/20)、15%(3/20)、80%(12/15)、11.1%(4/36)，IED-C組發(fā)生率明顯高于其他各組(P<0.008)。膽道出血IED-A組1例，IED-B組1例，ED組2例，4例均與手術操作有關，考慮術中肝內靜脈血管損傷所致，給予暫時關閉引流管、應用止血藥物治療，12～24 h后出血停止，出血量約50～250 ml。引流管周圍滲液IED-A組2例、B組1例、C組3例、ED組3例。引流管脫出/移位IED-A組、B組、C組各1例（均為移位），ED組4例（其中脫出1例，移位3例）。2例由于移位不嚴重在透視下調整引流管外，其余5例均給予更換引流管處理。一過性血淀粉酶增高其中IED-A組6例，B組5例，C組5例，持續(xù)時間為2～7天，患者均無明顯癥狀，給予進食、靜脈營養(yǎng)、應用善寧等治療后均恢復正常；ED組術后無血淀粉酶增高情況發(fā)生。高膽汁分泌2例，均為IED-A組病例，持續(xù)時間分別為4、7天，其間日平均引流量分別為1850、2250 ml，均給予補液處理。

討 論

自1974年Molnar、Stockum等首先報道PTBD治療梗阻性黃疸獲得成功后，成為緩解梗阻性黃疸的一項重要的介入放射學治療方法。如梗阻性黃疸伴有膽管擴張者，PTBD技術成功率可達100%，并且能夠有效解除黃疸癥狀[1-3]。

一、各引流組黃疸減退情況的分析

本研究顯示IED-A組、B組、ED組TBIL、DBIL術后與術前相比均可見明顯下降，說明以上引流方式均能起到明顯減黃效果，這與文獻報道[1-3]一致。

本研究中以ED組在降低TBIL、DBIL方面最為有效，其次IED-A組和B組。ED減黃效果最好，考慮原因有：其一，ED引流量較大，且無腸液成分；其二，ED是將肝臟分泌的膽汁全部引流到體外，無膽汁的肝腸循環(huán)，使膽汁的再合成受到限制；其三，ED組中膽道感染率較低(11.1%，4/36)，而膽道感染也正是影響減黃療效的主要原因之一[3]。

IED-A組在術后8～10天及術后1個月TBIL及DBIL下降較ED稍差，考慮與部分膽汁肝腸循環(huán)重新建立及膽道感染發(fā)生率相對較高有關。另外，IED-B組是日間關閉引流，其日平均引流量約246～277 ml，明顯比IED-A組及ED組引流量少，術后1個月IED-A組及ED組TBIL、DBIL接近正常，而IED-B組TBIL、DBIL水平仍相對較高，所以其TBIL、DBIL減退相對較慢的原因考慮主要和IED-B組引流量少有關。

IED-C組術后2～4天TBIL、DBIL較術前無明顯下降，同時合并膽道感染率高達80%(12/15)而改為IED-A組引流方式，與其他各組療效差異明顯，故經(jīng)研究決定終止IED-C組實驗。IED-C組引流不成功，考慮由于IED-C組病例關閉引流管，導致膽汁引流不暢是其主要原因。理論上對于行IED者，膽汁既向體外引流，又向腸道內引流，當關閉外引流時則成為一個單純的內引流。但實際中可能由于引流管阻塞（膽道出血血凝塊、膽泥、膽道壞死組織、返流的腸內容物）、引流管在膽道狹窄段受壓、腸道內壓力較高等因素使得引流不暢，甚至無明顯引流作用。

二、各引流組對AST、ALP的影響

對于不同引流方式對肝功能恢復的影響，大多數(shù)學者認為內引流要優(yōu)于外引流。Wen等[4]在其所做的梗阻性黃疸的動物模型中，分別采用內引流與外引流對小鼠進行減黃觀察，發(fā)現(xiàn)內引流組小鼠進行7天引流后，反映小鼠肝功能的各項指標均恢復正常，其中包括白蛋白(albumin，ALB)、TBIL、ALP、ALT、γ-GT，而對于外引流組小鼠其ALB水平則明顯下降，ALT、γ-GT只能部分得到恢復，并且ALP水平升高。

膽道梗阻時肝臟損傷機制比較復雜，腸源性內毒素血癥是最基本的原因之一。膽道梗阻時首先由于腸道內膽鹽缺乏，腸道細菌移位，加上網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)吞噬功能受損，易造成腸源性內毒素血癥。楊毅軍[5]等研究結果顯示，惡性梗阻性黃疸患者，血清內毒素的水平較高，而不同的膽道引流手術對內毒素血癥改善情況不同：內引流組手術后血清內毒素值明顯地降低；而外引流組手術前后比較無明顯差異。兩組間相比內毒素血癥發(fā)病率術前無明顯差異，手術10天后緩解率內引流組明顯優(yōu)于外引流組。內毒素刺激機體產生腫瘤壞死因子、白介素等細胞因子致肝細胞損傷。本研究顯示IED-A組、B組、ED-組術后2～4天在AST恢復方面無明顯差異，而術后8～10天及術后1個月IED-A組、B組則優(yōu)于ED組，這主要考慮IED-A組、B組能夠使得膽汁進入腸道，部分恢復膽汁的腸肝循環(huán)，從而有效地抑制了內毒素血癥的發(fā)生，進而對保護肝臟功能起到積極的作用。IED-C組術后2～4天與術前比較AST則無明顯恢復，考慮與有效引流未建立，膽道梗阻未解除有關。ALP產生于肝細胞毛細膽管一側的微絨毛上皮細胞，膽道梗阻時ALP明顯升高且與梗阻程度相關，是膽道疾患最敏感的指標之一。本組研究中，在術后各時間段，IED-A組、B組、ED組ALP值均明顯降低。術后1個月，IED-A組、ED組在ALP恢復方面優(yōu)于IED-B組。IED-C組術后2～4天ALP無明顯恢復，考慮由于有效引流未建立，膽道梗阻未有效解除，與TBIL、DBIL無明顯下降有關。

三、各引流組與術后并發(fā)癥

在本組資料中，發(fā)生術后膽道感染23例，其中膽道感染在IED-C組發(fā)生率最高，占所有術后膽道感染病例的52.17%(12/23)，占C組病例的80.00%(12/15),并且IED-C組膽道感染發(fā)生率與其它各組間有顯著性的差異。分析其原因，IED-C組對患者的處理是持續(xù)關閉引流，其中12例在4～10天出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等感染癥狀，且TBIL、DBIL均無明顯下降，后將引流方式改為IED-A組，并應用敏感抗生素處理后，膽道感染得到緩解和控制?；诖?，經(jīng)研究決定終止IED-C組的實驗計劃。其他各組間術后膽道感染率無明顯統(tǒng)計學差異，但我們也能看到IED-A組、B組感染率較ED組稍高。考慮其原因可能與IED-A組、B組均為內外引流，同ED組相比，除了有置管時皮膚污染及引流管外露段的細菌污染等相同的易感染因素以外，內外引流管下端通過膽道進入腸腔，增加了腸內容物返流所致的腸源性感染的機會[6-7]。IED-B組同樣有關閉引流管的情況，但其術后新發(fā)膽道感染率為15%，明顯較IED-C組低。究其原因，考慮可能是：雖然B組也有關閉外引流管，但它只是日間關閉，是一種間斷性的關閉，而IED-C組是持續(xù)性的關閉，這就使存留在引流管內的膽汁成了細菌的培養(yǎng)基，很利于細菌的生長[6,8]。通暢引流是治療膽道感染的重要措施，筆者發(fā)現(xiàn)，如果導管引流通暢,即使膽汁培養(yǎng)陽性,患者仍可不出現(xiàn)任何臨床癥狀。另外還應在應用廣譜抗生素同時,及時做膽汁及血的培養(yǎng)+藥敏實驗，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結果調整用藥。

總之，經(jīng)皮肝穿膽道引流術是治療惡性梗阻性黃疸患者安全有效的治療手段。不同的IED及ED方法各有其優(yōu)缺點，對于膽紅素水平較高且一般狀態(tài)較差的患者，可先行外引流使其黃疸迅速緩解之后，再考慮行內外引流；短期留置引流管者可行外引流，需長期留置引流管者宜行內外引流。IED持續(xù)關閉外引流的方法不宜采用。

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2 Zhai RY, Dai DK, Yu P. Malignant biliary obstruction treated with metallic stents[J]. Chin J Radiol (Chinese), 1997,31(11):734-736.

3 Qian XJ, Dai DK, Zhai RY. Efficacy of percutaneous transhepatic biliary drainage for treatment of malignant obstructive jaundice[J]. Chin J Hepatobiliary Surg, 2004,10（11）：752-755.

4 Wen Li, Chung SC. An improved rat model of obstructive jaundice and its reversal by internal and external drainage[J]. J Surg Res, 2001,101(1):4-15.

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Prospective control study of PTBD for the malignant obstructive jaundice

Zhang Dongpo*, Zhai Renyou, LiJianjun, Dai Dingke, Yu Ping. *Department of Radiology, Beijing Chuiyangliu Hospital, Beijing 100022, China

Zhai Renyou, Email: ryzhai219@hotmail.com

Objective To evaluate the effect of the different methods of percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) to treat the patients with the malignant obstructive jaundice throught this prospective clinical control study. Methods There are 91 consecutive cases with the malignant objective jaundice (M:F=57:34), mean age (60.4±11.6 years) who were selected by our standard were accepted PTBD therapy. The patients who undergo PTIEBD will be send into three group at random: group IED-A (turn off drainage for 2 h after each meal) 20 cases, group IED-B (turn off drainage duaring daytime) 20 cases, group IED-C (turn off drainage persistently) 15 cases. Thirty-six patients underwent PTIEBD. TBIL, DBIL, AST, ALP before operation and 2—4 days, 8—10 days, and 1 month after the operation were analyzed by ANOVA test. Results There is no obvious difference in TBIL, DBIL, AST, ALP among these groups before operation (P>0.05). At 1 month after PTBD, the level of TBIL, DBIL: group IED-B>group IED-A>group ED, and the difference between three group is obvious(P<0.05); the level of AST: group ED>group IED-A>group IED-B, and comparing group ED with group IED-A or group IED-B, the difference is obvious(P<0.05); the level of ALP: group IED-B>group IED-A>group ED, and comparing group IED-B with group IED-A or group ED, the difference is obvious (P<0.05). TBIL、DBIL、AST、ALP did not descend obviously after operation in IED-C group (P>0.05). Conclusions The different drainage has its own beneft, we should adopt the drainage according to the patient’s situation. Turn-off drainage is not recommended.

Jaundice, obstructive; Percutaneous transhepatic biliary drainage; Radiology, interventional

2014-12-15）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.03.009

100022 北京市垂楊柳醫(yī)院放射科（張東坡）；100020 首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院放射科（翟仁友、戴定可、于平）；100069 首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院腫瘤肝膽微創(chuàng)介入中心（李建軍）

翟仁友，Email：ryzhai219@hotmail.com

張東坡,翟仁友,李建軍,等.惡性梗阻性黃疸PTBD前瞻性對照研究[J/CD].中華介入放射學雜志:電子版,2015, 3(3):148-153.