胸廓內(nèi)動脈參與肝癌供血介入栓塞后皮膚損傷的發(fā)生及預(yù)防

宋鵬 吳寧 林?；?李斯銳 陳峰

腫瘤介入

胸廓內(nèi)動脈參與肝癌供血介入栓塞后皮膚損傷的發(fā)生及預(yù)防

宋鵬 吳寧 林福煌 李斯銳 陳峰

目的 探討胸廓內(nèi)動脈（ITA）參與肝癌供血行介入栓塞治療后皮膚損傷的發(fā)生特點(diǎn)及預(yù)防措施。方法 對26例經(jīng)血管造影確認(rèn)有ITA參與肝癌供血者行ITA栓塞治療。26例患者既往行TACE治療2～6次，5例有肝切除病史。其中16例用碘油-抗癌藥物乳劑栓塞，10例用碘化油及明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞。8例用微導(dǎo)管行超選擇性腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞。術(shù)后觀察并隨訪患者前胸壁及肝區(qū)皮膚變化。結(jié)果 26例患者ITA參與肝癌供血者，右側(cè)ITA 24例，左側(cè)ITA 3例。19例介入治療后出現(xiàn)不同程度前胸壁及肝區(qū)皮膚灼熱感或針刺樣疼痛。5例出現(xiàn)明顯皮膚損傷，其中3例損傷皮膚出現(xiàn)破潰，1例繼發(fā)感染。5例患者均應(yīng)用碘油-抗癌藥物乳劑行非選擇性ITA栓塞。隨診1～4個(gè)月后5例均結(jié)痂愈合。結(jié)論 皮膚損傷是經(jīng)導(dǎo)管介入栓塞ITA的常見并發(fā)癥，應(yīng)用碘油-抗癌藥物乳劑非選擇性栓塞ITA是造成皮膚損傷的主要原因。

皮膚損傷； 肝腫瘤； 胸廓內(nèi)動脈； 動脈造影； 栓塞，治療性

側(cè)支動脈參與腫瘤供血是肝癌介入治療后腫瘤殘存與復(fù)發(fā)的重要原因[1-3]，因此如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理參與腫瘤側(cè)支供血?jiǎng)用}，已成為當(dāng)前肝癌介入治療的棘手問題。既往研究發(fā)現(xiàn)，參與肝臟腫瘤供血的側(cè)支血管多達(dá)20余支，其中發(fā)自鎖骨下動脈的胸廓內(nèi)動脈（internal thoracic artery, ITA）是較常見的重要供血血管[4-7]，因此栓塞包括ITA在內(nèi)的側(cè)支動脈已成為常規(guī)經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞化療術(shù)（transarterial chemoembolization, TACE）的重要補(bǔ)充技術(shù)。既往報(bào)道已將ITA的插管技術(shù)、栓塞方法及療效做了報(bào)道，此次我們通過介入栓塞26例ITA明確參與肝臟腫瘤供血者，對ITA栓塞治療后皮膚損傷的發(fā)生規(guī)律、發(fā)生原因及防治措施做一總結(jié)。

對象與方法

一、一般資料

收集2010年1月—2015年8月26例患者，其中男性29例，女性7例，年齡38～75歲（平均53歲），診斷為肝癌5～36個(gè)月。肝癌的診斷：①病理學(xué)證實(shí)；②無病理學(xué)結(jié)果，但符合以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：具有肝硬化以及HBV和（或）HCV感染證據(jù)；CT和（或）MRI符合肝癌表現(xiàn)；甲胎蛋白值＞400 ng/ml。全部病例均曾行2～6次TACE，5例有外科手術(shù)史。全部患者均有2周內(nèi)影像學(xué)檢查資料，包括超聲（US）、胸部X線片、CT和（或）磁共振（MRI）檢查。術(shù)前1周內(nèi)復(fù)查肝功能、血常規(guī)、凝血指標(biāo)及腫瘤標(biāo)記物甲胎蛋白（AFP）。

二、介入治療方法

1.適應(yīng)證：ITA造影的指征有：①肝癌累及S4、S5、S8段，特別是接近膈肌或（和）肝包膜；②常規(guī)TACE后，碘油充盈病灶不完整，周邊殘留活性病變；③肝動脈造影顯示的病灶與CT和MRI所見不一致，肝動脈不是殘余腫瘤的主要供血血管致。

2.ITA對比劑栓塞技術(shù)：對比將4F眼鏡蛇導(dǎo)管或3F同軸微導(dǎo)管選擇性插至ITA，使用高壓注射器壓力為300～500psi（磅/平方英寸）；速度為1.5～2.0 ml/s，對比劑用量為6～8 ml。當(dāng)造影確認(rèn)有ITA參與腫瘤供血后即可進(jìn)行栓塞治療，腫瘤供血分支顯示明顯者，使用微導(dǎo)管者盡可能將導(dǎo)管插至腫瘤供血分支行超選擇栓塞。栓塞材料包括碘油-抗癌藥物乳劑（表阿霉素、奧沙利鉑/洛鉑、碘油）、碘油、明膠海綿顆粒，先注入碘油-抗癌藥物乳劑或純碘油，然后用明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞。

三、觀察內(nèi)容

詳細(xì)記錄ITA栓塞術(shù)中及術(shù)后患者臨床表現(xiàn)以及栓塞后患者前胸部、肝區(qū)皮膚變化及預(yù)后。

結(jié) 果

26例均曾接受2次以上TACE治療，有外科手術(shù)史者5例（4.7%），造影均顯示ITA 增粗，并有明確腫瘤染色，未見動靜脈瘺及異常交通。其中右側(cè)ITA 24例（圖1），左側(cè)3例（圖2），1例患者雙側(cè)ITA均參與肝臟腫瘤供血。

圖1 患者男，47歲,肝癌，既往行4次TACE，RITA造影可見肝內(nèi)多發(fā)腫瘤染色（箭，A），用碘油-抗癌藥物乳劑行非超選擇性栓塞治療后第6天, 肝區(qū)可見明顯的皮膚損傷（箭，B）局部伴有水泡

8例患者使用同軸微型導(dǎo)管插至腫瘤供血分支行超選擇栓塞，均應(yīng)用碘油-抗癌藥物乳劑型治療，用量1～4 ml（平均1.6 ml），3例術(shù)后出現(xiàn)前胸壁及肝區(qū)皮膚輕度針刺樣疼痛，經(jīng)止痛對癥治療1天后消失，皮膚未見異常。

18例患者未行超選擇栓塞，其中8例患者應(yīng)用碘油-抗癌藥物乳劑栓塞，用量2.0～5.5 ml（平均3.2 ml），術(shù)后均出現(xiàn)前胸壁及肝區(qū)皮膚針刺、燒灼樣疼痛，疼痛感覺明顯且持續(xù)時(shí)間長，5例1周內(nèi)出現(xiàn)明顯的皮膚損傷（圖1），表現(xiàn)為前胸壁及肝區(qū)皮膚點(diǎn)片狀淤斑，伴或不伴水泡，分布基本與血管走行一致，范圍較局限，其中3例損傷面積較大局部皮膚出現(xiàn)壞死、破潰，1例出現(xiàn)壞死部位感染，1～4個(gè)月后5例患者受損皮膚均結(jié)痂愈合。

其余10例非超選擇栓塞者應(yīng)用純碘油治療，用量2.0～4.5 ml（平均2.8 ml），8例術(shù)后出現(xiàn)前胸壁及肝區(qū)皮膚輕度針刺樣或燒灼樣疼痛，經(jīng)止痛對癥治療2～5天內(nèi)消失，皮膚未見明顯損傷表現(xiàn)。

圖2 患者男，53歲,肝癌，既往行3次TACE，LITA造影可見肝內(nèi)腫瘤染色（箭，A），將同軸微導(dǎo)管超選擇性插至腫瘤供血分支（肌膈動脈，箭）行超選擇性栓塞治療后，病變碘油聚集良好（箭，B），術(shù)后未見皮膚損傷

術(shù)后4周26例患者復(fù)查CT顯示ITA供血區(qū)病變碘油聚集優(yōu)良。

不同栓塞技術(shù)皮膚損傷統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 不同栓塞技術(shù)皮膚損傷統(tǒng)計(jì)

討 論

1.ITA參與肝腫瘤供血的解剖學(xué)基礎(chǔ)：肝臟腫瘤行多次TACE后肝動脈發(fā)生狹窄或閉塞后，肝外側(cè)支血管參與供血臨床很常見，ITA是常見側(cè)支血管之一[1-7]。ITA開口位于鎖骨下動脈下緣，沿胸骨外側(cè)、胸廓前壁下行，沿途發(fā)出前肋間動脈、縱隔支、心包膈動脈、前穿支動脈、胸骨動脈等，至第6肋軟骨水平后分為肌膈動脈和腹壁上動脈兩個(gè)終支[6-7]。ITA參與肝腫瘤供血的方式有：①間接途徑：心包膈動脈、肌膈動脈、腹壁上動脈有分支與膈下動脈存在吻合，膈下動脈分支在肝臟裸區(qū)直接與肝臟相鄰，常有小分支參與肝臟。②直接途徑：右上腹壁動脈除發(fā)出分支至前腹壁和腹直肌外，尚有一分支經(jīng)鐮狀韌帶與肝動脈分支吻合[6-10]。

2.ITA參與肝腫瘤供血的特點(diǎn)：結(jié)合文獻(xiàn)及筆者經(jīng)驗(yàn)在以下情況時(shí)應(yīng)考慮ITA參與肝腫瘤供血的可能：①腫瘤位于肝臟前部，并鄰近膈肌侵犯肝包膜；②肝前部腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，局部粘連側(cè)支建立；③既住行多次TACE，腹腔動脈-肝動脈、腸系膜上動脈、膈下動脈造影均未見腫瘤供血?jiǎng)用}[3-4]。此外腹部增強(qiáng)CT，若在膈頂附近層面見到明顯增粗的ITA血管影，亦是ITA 參與肝腫瘤供血的佐證。如果腫瘤位于肝左葉前部，應(yīng)當(dāng)考慮左側(cè)ITA參與肝臟供血的可能[11-14]。在本組病例中有3例存在左側(cè)ITA參與肝腫瘤供血。

3.皮膚損傷是ITA介入栓塞治療后最常見的并發(fā)癥[6-7,15-17]：ITA 插管技術(shù)并不復(fù)雜，用4F眼鏡蛇導(dǎo)管配以超滑導(dǎo)絲即可插入ITA主干，少數(shù)開口變異者，可考慮用3F同軸微導(dǎo)管。但由于ITA行程長、沿途分支多、普通4F導(dǎo)管超選擇插管困難等因素，非病變支發(fā)生誤栓的機(jī)率較高[6-7,15-17]。前肋間動脈、腹壁上動脈是前胸腹壁皮膚及深部肌肉組織的主要供血?jiǎng)用}，當(dāng)?shù)庥?抗癌藥物乳劑流入發(fā)生誤栓，碘油的機(jī)械性栓塞以及化療藥物毒性在局部的緩慢釋放便導(dǎo)致皮膚損傷的發(fā)生。臨床表現(xiàn)為局部皮膚疼痛，進(jìn)而發(fā)展為皮膚點(diǎn)片狀淤斑，伴或不伴水泡，嚴(yán)重者會出現(xiàn)皮膚壞死破潰。本組病例8例患者應(yīng)用碘油-抗癌藥物乳劑行ITA非超選擇性栓塞，術(shù)后均出現(xiàn)局部皮膚疼痛，其中5例出現(xiàn)明顯的皮膚損傷，損傷部位與ITA分支供血部位相同，損傷范圍與嚴(yán)重程度與藥物注入量呈正相關(guān)。其余18例患者均為出現(xiàn)明顯的皮膚損傷。

4.皮膚損傷的處理：范圍較小的早期損傷可使用氫化可的松、透明質(zhì)酸酶、利多卡因三聯(lián)藥物皮下封閉。糖皮質(zhì)激素氫化可的松可以穩(wěn)定局部組織細(xì)胞膜，降低血管通透性，抑制炎癥細(xì)胞活性，減輕化療藥物對組織的損傷，減輕中毒癥狀；透明質(zhì)酸酶可以增加局部膠原組織的通透性，促進(jìn)滲出液的吸收，減輕局部組織的水腫；利多卡因可減輕局部疼痛, 降低患者痛苦。三聯(lián)藥物的使用既可減輕化療藥物直接引起的組織損傷又可限制機(jī)體自身的炎癥過程。對于大面積的不可逆的皮膚壞死，處理重點(diǎn)是防止損傷部位皮膚破損感染、緩解疼痛、改善微循環(huán)以及促進(jìn)組織細(xì)胞再生[16-17]，臨床上可選用的藥物有利多卡因凝膠、如意金黃散、康復(fù)新液等，如發(fā)生感染可局部涂抹外用抗生素，不建議預(yù)防性涂抹抗生素。如壞死范圍大且伴有皮膚深層組織壞死，短期內(nèi)難以恢復(fù)者可考慮行植皮手術(shù)。與一般的皮膚損傷不同，ITA化療栓塞后的皮膚損傷往往伴有損傷部位的缺血以及皮下組織甚至肌肉組織的損傷，因此損傷愈合較慢，本組5例皮膚損傷的患者1～4個(gè)月內(nèi)皮膚愈合，均未行植皮手術(shù)。

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Skin injury after embolization of ITA participating in blood supply of liver cancer

Song Peng, Wu Ning, LinFuhuang, Li Sirui, Chen Feng. Department of Interventional Radiology, Hainan General Hospital, Haikou 570311, China

Wu Ning, Email: 13307505266@163.com

Objective To explore the characteristics and the preventive measures of skin injury after interventional embolization of internal thoracic artery (ITA) participating in the blood supply of liver cancer. Methods ITA embolization was performed in 26 hepatic carcinoma patients confirmed to be the tumor blood supply arteries by angiography. All of the 26 patients had received TACE treatment for 2 to 6 times, and 5 of them had received liver resection. A total of 16 patients received ITA embolization by lipiodol antineoplastic emulsion, but lipiodol and Gelfoam were used in the other 10 patients. Eight cases received super selective embolization with microcatheter. Observe and follow-up the change of the anterior chest wall skin. Results Twenty-four of the 26 patients received RITA embolization, 3 received LITA embolization, and 1 patient received both RITA and LITA embolization. After interventional therapy, 19 patients experienced different degree of burning sense and stabbing pain in the skin of anterior chest wall and liver area. Obvious skin injury occurred in 5 cases, and 3 of them appeared damaged skin rupture, and 1 case got secondary infection. All of the 5 patients got non-selective ITA embolization with lipiodol antineoplastic emulsion, and they all healed in 1—4 months. Conclusions Non-selective ITA embolization with lipiodol antineoplastic emulsion is the main cause of the skin damage.

Skin injury; Liver neoplasms; Internal thoracic artery; Angiography; Embolization, therapeutic

2014-11-4）

（本文編輯： 黃強(qiáng)）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.03.007

570311 ?？?，海南省人民醫(yī)院放射介入科（宋鵬、吳寧、林福煌、李斯銳、陳峰）

吳寧，Email：13307505266@163.com

宋鵬,吳寧,林福煌,等.胸廓內(nèi)動脈參與肝癌供血介入栓塞后皮膚損傷[J/CD].中華介入放射學(xué)雜志:電子版, 2015,3(3):140-143.