Solitarie支架在顱內(nèi)動(dòng)脈硬化性狹窄治療中的應(yīng)用

劉赫 鐘紅亮 賈建文 李熒 孫永全

神經(jīng)介入

Solitarie支架在顱內(nèi)動(dòng)脈硬化性狹窄治療中的應(yīng)用

劉赫 鐘紅亮 賈建文 李熒 孫永全

目的 探求Solitaire自膨支架對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄療效的可行性。方法 回顧總結(jié)5例顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，實(shí)施球囊擴(kuò)張Solitaire支架成形術(shù)，共留置支架6枚。病變部位位于大腦中動(dòng)脈M1段3例，基底動(dòng)脈段1例，頸內(nèi)動(dòng)脈前床突段1例；病變長(zhǎng)度為(8±2.9)mm，狹窄率為(73±8.5)%。結(jié)果 手術(shù)成功率100%，術(shù)后殘余狹窄率為(14±4.2)%。DSA隨訪平均時(shí)間10.5個(gè)月，無(wú)支架內(nèi)再狹窄發(fā)生；1例患者術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)TIA發(fā)作兩次。結(jié)論 使用Solitaire自膨支架可以對(duì)顱內(nèi)重度狹窄病變行支架成形術(shù)具有一定可行性，但需更進(jìn)一步研究。

顱內(nèi)動(dòng)脈； 狹窄； 支架

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是缺血性卒中的重要原因[1-2]。雖然有多中心臨床研究資料表明：對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，積極的藥物治療效果證明優(yōu)于經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù)[3]。而積極藥物療效欠佳的病例，支架成形術(shù)仍然為重要的治療手段。目前顱內(nèi)動(dòng)脈成形術(shù)較為常用的支架有球擴(kuò)支架和自膨支架。目前較為常用的是自膨支架 Wingspan支架(Stryker公司，美國(guó))。但該種支架自膨支架在狹窄累及紆曲動(dòng)脈的病例中有著支架到位困難以及穿支動(dòng)脈損傷的可能性[4-5]。

資料與方法

一、一般資料

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)主要的動(dòng)脈狹窄為動(dòng)脈硬化導(dǎo)致。②DSA影像證實(shí)狹窄率超過70%的患者；或者狹窄率＞50%,且雙抗血小板及降脂治療過程中腦缺血反復(fù)發(fā)作的患者。③患者腎臟功能正常，無(wú)其他手術(shù)禁忌證。

收集5例患者，男性3例，女性2例，平均年齡52.2歲。狹窄部位分別位于大腦中動(dòng)脈M1段3例，基底動(dòng)脈中段1例，頸內(nèi)動(dòng)脈C3（前床突段）1例。狹窄病變長(zhǎng)度（8±2.9）mm，狹窄率平均為（73±8.5）%，術(shù)后狹窄率為（14±4.2）%，見表1。術(shù)前癥狀主要表現(xiàn)為頭暈4例，一過性腦缺血發(fā)作2例，偏身肢體乏力1例。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前口服阿司匹林每日100 mg,氯吡格雷每日75 mg，口服1周。使用TEG血栓彈力圖（Haemoscope公司，美國(guó)）監(jiān)測(cè)血小板功能抑制情況，5例患者的AA以及ADP通道抑制率達(dá)到≥50%。

2.根據(jù)DSA影像結(jié)果血管狹窄率測(cè)量方法：狹窄率測(cè)量則參照華法林-阿司匹林癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈疾病研究（WASID）組建立的公式進(jìn)行測(cè)量[6],即

狹窄程度（%）=[1-(狹窄管徑/正常管徑)]×100%

3．手術(shù)步驟：患者全身麻醉，氣管插管，仰臥位。采用Seldinger? s技術(shù)，置入6F動(dòng)脈鞘。術(shù)中全身肝素化，留置引導(dǎo)管至最佳位置。經(jīng)指引導(dǎo)管根據(jù)路徑圖選擇適合在微導(dǎo)絲配合下送入Gateway球囊（Boston公司，美國(guó)），球囊一般選擇直徑為狹窄病變兩端正常動(dòng)脈直徑的80%大小的型號(hào)。于狹窄病變處，在命名壓下充盈球囊，狹窄改善滿意后回收球囊。根據(jù)實(shí)際管腔直徑，交換送入微導(dǎo)管,撤出導(dǎo)絲。送入Solitare支架，釋放并覆蓋狹窄病變。

4.隨訪與評(píng)估：手術(shù)后持續(xù)1年內(nèi)口服雙抗血小板藥物，1年后改為阿司匹林或氯吡格雷口服。術(shù)后患者隨訪，所有患者DSA隨訪，隨防期限6～18個(gè)月，平均10.5個(gè)月。

結(jié) 果

本組5例患者共留置6枚Soliatire支架（圖1），手術(shù)成功率100%。4例患者術(shù)前頭暈、肢體乏力癥狀均得到改善。經(jīng)過術(shù)前的抗血小板藥物治療后，術(shù)前TEG血栓彈力圖的AA、ADP數(shù)值均達(dá)到合格或以上。術(shù)后1例反復(fù)出現(xiàn)2次TIA，加強(qiáng)控制血糖、降脂治療后病情穩(wěn)定，無(wú)TIA再次發(fā)作。無(wú)發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的患者，無(wú)發(fā)生術(shù)后腦過度灌注患者。

討 論

SAMMPRIS是一項(xiàng)多中心的針對(duì)顱內(nèi)狹窄病變積極藥物治療與支架成形術(shù)治療效果的臨床研究。其結(jié)果是采用積極地藥物治療的效果優(yōu)于支架置入手術(shù)[3,7]。但該試驗(yàn)存在著一些局限性和不足。其中最主要的因素在該試驗(yàn)只采用了Wingspan一種自膨式支架，不具備廣泛性。并且Wingspan支架本身就存在局限性和不足之處,如在對(duì)于紆曲度較大血管，Wingspan到位為很困難[8]，如穿支動(dòng)脈的損傷等[4-5]。

Solitaire支架（(ev3公司，美國(guó))為激光雕刻開環(huán)支架，目前多用于輔助彈簧圈進(jìn)行寬頸動(dòng)脈瘤的栓塞[9-10]；也可用于顱內(nèi)動(dòng)脈急性栓塞時(shí)取栓器使用[11-12]。Solitaire支架具有順應(yīng)性好且具有較強(qiáng)支撐力的特點(diǎn)。與Wingspan支架相比，更適合與血管紆曲度較大的情況。放置支架時(shí)要求支架柔順性佳，支架到位越容易，貼敷性也越良好。我們回顧分析的5例使用Solitaire患者，手術(shù)成功率100%，術(shù)中的動(dòng)脈破裂出血以及術(shù)中腦梗死的卒中事件發(fā)生。

Solitaire支架的網(wǎng)孔直徑與Wingspan相比較大，存在著是否可以更加充分覆蓋動(dòng)脈硬化斑塊的問題。因?yàn)樵诹糁弥Ъ苤靶枰褂们蚰以讵M窄病變部位進(jìn)行充盈擴(kuò)張，這會(huì)使得斑塊在機(jī)械力擠壓后變得更加不穩(wěn)定，容易脫落。支架的覆蓋作用尤為重要。從這個(gè)角度分析，支架的金屬覆蓋率越高的越好。Solitaire是開環(huán)具有折疊結(jié)構(gòu)的支架，而在實(shí)際應(yīng)用當(dāng)中，動(dòng)脈管腔會(huì)常常小于支架最大直徑，因此Solitaire釋放后，會(huì)有部分重疊，增加金屬覆蓋率。Solitaire支架能否很好的覆蓋病變，阻止斑塊及小栓子脫落，修復(fù)動(dòng)脈壁需要進(jìn)一步的臨床觀察。其中1例大腦中動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)后的患者在術(shù)后40天時(shí)出現(xiàn)了一過性腦血癥狀。而這樣的發(fā)生概率低于SAMMPRISE試驗(yàn)的使用Wingspan支架發(fā)生以及強(qiáng)化藥物治療的概率[3,7]。但因病例數(shù)不足，所以還不能形成最終結(jié)論。本文回顧的4例患者，經(jīng)過DSA隨訪，無(wú)一例發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。這同時(shí)也與術(shù)后雙抗血小板以及強(qiáng)化降脂治療有關(guān)。藥物的作用在阻止支架內(nèi)再狹窄及血管內(nèi)膜修復(fù)方面起了很大作用。

Solitaire支架的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)在于電解脫方式。因?yàn)樵陔娊饷撝翱梢员换厥?，所以如果釋放支架后發(fā)現(xiàn)支架位置以及其他因素不令人滿意時(shí)，可將支架回收，調(diào)整位置后再次釋放，直至滿意后再實(shí)施電解脫。這樣可以避免Wingspan支架釋放時(shí)出現(xiàn)前跳而錯(cuò)過支架釋放的最佳位置的弊端。

但Solitaire支架本身在透視情況下顯影不良，需要特殊的顯影方式才能清晰看到的全程的金屬結(jié)構(gòu)，這一點(diǎn)使其在使用當(dāng)中受到了一些限制?？傊褂肧olitaire支架的球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)可以作為治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療手段選項(xiàng)之一，但其手術(shù)的安全性及療效的穩(wěn)定性需要更大臨床數(shù)據(jù)結(jié)果來(lái)評(píng)估。

圖1 患者右側(cè)大腦半球多發(fā)梗塞（A），DSA顯示：右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段重度狹窄（B），行Solitaire支架成形術(shù)后，狹窄改善明顯（C），術(shù)后 6個(gè)月復(fù)查DSA顯示，病變動(dòng)脈管腔通暢，無(wú)支架內(nèi)再狹窄（D）

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Application of solitaire stents in treatment of intracranial arterial atherosclerotic stenosis

Liu He, ZhongHongliang, Jia Jianwen, Li Ying, Sun Yongquan. Department of Interventional Neuroradiology，Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100020, China

Sun Yongquan， Email： sunyongquan@126.com

Objective To explore the feasibility of Solitaire self-expanding stent in the treatment of intracranial arterial stenosis. Methods Five patients with intracranial arterial atherosclerotic stenosis were reviewed, in whom angioplasty with solitaire stents were performed, and a total of 6 stents were placed. Lesions located in the middle cerebral artery M1 segment in 3 cases, basilar artery segment in 1 case, and internal artery C2 segment in 1 case. The length of lesion was (8+2.9)mm, the stenosis rate was (73+8.5)%. Results All patients were received Solitaire stents implanation successfully. Residual stenosis rate was (14+4.2)%. The mean follow-up time of DSA was 10.5 months, no stent restenosis occurred. Twice transient ischemia attack were happened in 1 patient. Conclusions The use of Solitaire self-expanding stent could be feasibility for angioplasty for severe intracranial stenosis, but it needs further study.

Intracranial artery; Stenosis; Stents

2015-8-13）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.03.001

100020 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)介入科

孫永全，Email：sunyongquan@126.com

劉赫,鐘紅亮,賈建文,等.Solitarie支架在顱內(nèi)動(dòng)脈硬化性狹窄治療中的應(yīng)用[J/CD].中華介入放射學(xué)雜志:電子版,2015,3(3):115-118.