異時(shí)性雙側(cè)原發(fā)三陰乳腺癌一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙麗麗，張春生，吳紅衛(wèi)

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異時(shí)性雙側(cè)原發(fā)三陰乳腺癌一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙麗麗，張春生，吳紅衛(wèi)

三陰乳腺癌；基因檢測；復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；抗腫瘤聯(lián)合化療方案

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率均位居女性惡性腫瘤首位[1]。三陰乳腺癌是乳腺癌的一種特殊亞型，其雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)和人表皮生長因子受體2(HER2)，具有治療手段受限、易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，預(yù)后差等特點(diǎn)。由于三陰乳腺癌患者雌激素及孕激素受體均為陰性，因此乳腺癌內(nèi)分泌治療效果不佳，目前亦無針對這一亞群患者的特定分子靶向藥物。筆者現(xiàn)報(bào)道一例三陰乳腺癌的診治經(jīng)過，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，探討如下。

1 病例資料

女，43歲，未絕經(jīng)，主因左乳腺癌術(shù)后3年、右乳腺腫物3個(gè)月入院。緣于3年前無意發(fā)現(xiàn)左乳腺腫塊，杏核大小。遂來我院就診，查體見左乳內(nèi)上象限皮下腫塊、質(zhì)硬、無觸痛。行乳腺彩超檢查示左乳腺內(nèi)上象限約11點(diǎn)處見一低回聲，大小1.5 cm×1.0 cm，彩色血流豐富，門診以左乳腺結(jié)節(jié)性質(zhì)待定收入院，于我院普通外科住院行左乳腺結(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)中左乳腺結(jié)節(jié)冰凍病理為癌結(jié)節(jié)，遂行左乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后病理示：左乳腺浸潤性癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1/23，腫塊大小為1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm，病理分期為pT1N1M0，免疫組化提示：ER、PR、Her-2陰性(圖1)，臨床診斷為三陰性乳腺癌。患者于術(shù)后第28天開始行多西他賽+表阿霉素+環(huán)磷酰胺(DEC方案)輔助化療6個(gè)周期，整個(gè)化療過程平穩(wěn)，出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ度胃腸道反應(yīng)和Ⅰ度骨髓抑制?；熃Y(jié)束后患者未接受其他治療。2年前患者自覺左胸壁脹痛來院就診，查體見左胸壁可觸及多個(gè)腫塊，最大徑約為黃豆大小、色紅、皮溫升高、未破潰、有壓痛，經(jīng)腫塊穿刺活檢及免疫組化提示：ER、PR、Her-2、CK5/6陰性，Ki67(25%)、P53陽性(圖2)，臨床診斷為左乳腺癌術(shù)后左側(cè)胸壁復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，首次疾病無進(jìn)展生存期(PFS)為8個(gè)月。應(yīng)用長春瑞濱+希羅達(dá)(NX)方案一線解救化療4個(gè)周期，同時(shí)聯(lián)合左胸壁、左腋下、左鎖骨區(qū)放射治療，照射劑量為50 Gy。在2個(gè)周期同步放化療后，療效評價(jià)為部分緩解(PR)，在4個(gè)周期同步放化療后，療效評價(jià)為完全緩解(CR)。因患者出現(xiàn)IV度骨髓抑制未予繼續(xù)治療。

圖1 左側(cè)乳腺癌免疫組化結(jié)果(SP×400)

A.ER陰性；B. PR陰性；C.HER-2陰性

圖2 左側(cè)胸壁腫塊免疫組化結(jié)果(SP×400)

A. ER陰性；B. PR陰性；C.HER-2陰性

3個(gè)月前于上級醫(yī)院復(fù)查乳腺彩超提示右乳腺乳暈下方、右腋下、右鎖骨上多處低回聲，乳腺腫物穿刺病理提示：乳腺可見癌細(xì)胞，提示乳腺癌復(fù)發(fā)。遂行右乳腺病灶活檢組織抗腫瘤藥敏檢測，結(jié)果提示吉西他濱+紫杉醇(GT方案)敏感性高，遂給予GT方案進(jìn)行4個(gè)周期新輔助化療，在第2周期和第4周期后分別復(fù)查彩超提示病灶大小均進(jìn)行性縮小，根據(jù)RECIST v1.0實(shí)體瘤評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)為疾病穩(wěn)定?，F(xiàn)患者為求手術(shù)治療就診，于我院普通外科行右乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理示：浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級，腋尖淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移2/4，腋窩淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移5/18，結(jié)合免疫組化結(jié)果(圖3)，提示為右乳原發(fā)性三陰乳腺癌。臨床診斷為異時(shí)性雙側(cè)原發(fā)三陰乳腺癌。術(shù)后行GT方案化療2個(gè)周期，同步給予右胸壁及右鎖骨上區(qū)放療，劑量為50 Gy。術(shù)后第7個(gè)月發(fā)現(xiàn)右胸壁彌漫潮紅，表面可見多個(gè)米粒大小結(jié)節(jié)，局部見水泡形成，臨床診斷為胸壁復(fù)發(fā)，未發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移及器官轉(zhuǎn)移，行NX方案化療6個(gè)周期，右胸壁潮紅消失，表面結(jié)節(jié)消失，局部水泡結(jié)痂，繼續(xù)給予卡培他濱維持治療(1250 mg/m2，d1～14，21 d為1周期)，現(xiàn)已完成4個(gè)周期，療效評價(jià)為CR。

2 討論

雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌發(fā)病率低，臨床上將兩側(cè)乳腺癌發(fā)生時(shí)間間隔6個(gè)月以內(nèi)者稱為同時(shí)性發(fā)生，間隔時(shí)間超過6個(gè)月稱為異時(shí)性發(fā)生。雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌治療的關(guān)鍵在于盡早確診第二原發(fā)乳腺癌，并與第一原發(fā)癌的轉(zhuǎn)移癌相鑒別。由于雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌不同于轉(zhuǎn)移癌，并非處于疾病晚期，因而臨床治療與單側(cè)乳腺癌相似，預(yù)后主要取決于病理分期和其生物學(xué)行為[2]。目前，有關(guān)雙側(cè)原發(fā)性三陰乳腺癌報(bào)道較少，國內(nèi)研究者莊新榮等[3]發(fā)現(xiàn)雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌第一癌中，三陰乳腺癌≤50歲者明顯多于其他亞型，第一癌與第二癌間，三陰乳腺癌具有較好的一致性，三陰乳腺癌及兩癌間隔時(shí)間短的雙側(cè)原發(fā)乳腺癌其兩側(cè)分子亞型具有較好的一致性。

圖3 右側(cè)乳腺癌免疫組化結(jié)果(SP×400)

A. ER陰性；B. PR陰性；C. HER-2陰性；D. P53陽性；E. Ki-67 30%

本例患者術(shù)后PFS僅為8個(gè)月，但在化、放療后達(dá)到完全緩解，隨后又多次出現(xiàn)復(fù)發(fā)，證實(shí)了三陰乳腺癌高復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、高化療敏感性等特殊的生物學(xué)行為特征。同時(shí)，三陰乳腺癌進(jìn)展極其迅速，患者在診斷右側(cè)原發(fā)性乳腺癌時(shí)伴隨了多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而新輔助化療在降低腫瘤分期方面的作用為患者創(chuàng)造了手術(shù)切除的機(jī)會。目前，蒽環(huán)類、紫衫類、長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱以及鉑類均是三陰乳腺癌新輔助化療的常用藥物，氟尿嘧啶類也具有一定療效[4-6]，但可獲得的病理完全緩解率波動幅度較大[7-8]，故根據(jù)藥敏結(jié)果制定用藥方案不僅可以提高新輔助化療療效，也為術(shù)后進(jìn)一步治療提供了藥物選擇的指導(dǎo)性依據(jù)。

本例患者在左乳三陰性乳腺癌2年后出現(xiàn)原發(fā)性右乳三陰性乳腺癌，臨床極為少見。對于這種雙側(cè)原發(fā)性三陰乳腺癌，國外研究者發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳腺癌后再出現(xiàn)第三種非乳腺區(qū)惡性腫瘤(如卵巢癌等)的可能性與患者基因的表達(dá)情況相關(guān)，有必要進(jìn)一步行基因檢測以提高患者預(yù)后[9-17]。

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115003 遼寧 營口，營口市中心醫(yī)院腫瘤科

吳紅衛(wèi)，Email：doctor_whw2014@163.com

R737.9

B

2095-140X(2015)03-0114-03

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.03.028

2014-09-16 修回時(shí)間：2014-12-16)