平戰(zhàn)模塊化救治流程在救治急性化學(xué)中毒臨床效果研究

邵 利，蘇云霞，陳宏光，安 琳，任曉榮，何紅蓮，盧東生

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·論著·

平戰(zhàn)模塊化救治流程在救治急性化學(xué)中毒臨床效果研究

邵 利，蘇云霞，陳宏光，安 琳，任曉榮，何紅蓮，盧東生

目的 觀察醫(yī)院平戰(zhàn)模塊化救治流程救治急性化學(xué)中毒的臨床效果。方法 以六類軍用化學(xué)毒劑對(duì)應(yīng)的典型六種急性化學(xué)中毒患者為研究對(duì)象，采用平戰(zhàn)模塊化救治流程對(duì)觀察組(n=362)與常規(guī)方法對(duì)照組(n=320)對(duì)比的方法，分析兩組搶救成功率、治愈率、死亡率、致殘率，及無(wú)治療期長(zhǎng)短與死亡率的關(guān)系。結(jié)果 觀察組搶救成功率、治愈率明顯高于對(duì)照組，死亡率、致殘率明顯低于對(duì)照組(P<0.05),無(wú)治療期時(shí)間與死亡率呈正相關(guān)。結(jié)論 平戰(zhàn)模塊化救治流程，救治急性化學(xué)中毒臨床效果顯著。

化學(xué)；中毒；模塊化；救治流程；臨床效果

軍用化學(xué)毒劑及與其相應(yīng)毒劑的急性散發(fā)及批量化學(xué)中毒，平、戰(zhàn)時(shí)均可發(fā)生。它具有擴(kuò)散快、毒性大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、容易侵入人體[1]，中毒人員多、病情復(fù)雜[2]，死亡率、致殘率高，專業(yè)性救治難度大、時(shí)限性強(qiáng)等特點(diǎn)。為了探索新的救治方法，我院從2010年1月—2013年12月，應(yīng)用模塊化救治流程，救治6類軍用化學(xué)毒劑對(duì)應(yīng)的典型6種急性化學(xué)中毒患者362例。并與2007年7月—2009年12月應(yīng)用常規(guī)方法救治的320例患者對(duì)照，效果明顯。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 以6類軍用化學(xué)毒劑對(duì)應(yīng)的典型6種急性化學(xué)中毒患者為研究對(duì)象，選取2010年1月—2013年12月，應(yīng)用保障模塊及救治流程救治的病例，從中篩選符合要求的362例完整病例，設(shè)為觀察組。選取2007年7月—2009年12月，使用常規(guī)方法救治6種急性化學(xué)中毒的病例，從中篩選出符合要求的320例完整病例，設(shè)為對(duì)照組。為了保證資料的真實(shí)性和有效性，在篩選病例時(shí)，排除既往患有糖尿病、肝腎疾病、嚴(yán)重心肺腦疾病等病例。兩組患者在年齡、性別、毒物種類、中毒程度等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 診斷參照任引津等主編《實(shí)用急性中毒全書》[3]及中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。搶救成功是指在規(guī)定搶救范疇的患者，經(jīng)各級(jí)醫(yī)師積極采取有效措施進(jìn)行救治，使其生命體征基本穩(wěn)定在24 h以上定為成功[4]。療效判定以患者出院或死亡為結(jié)點(diǎn)，患者出院時(shí)臨床癥狀、體征消失，各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果恢復(fù)正常為治愈；出院時(shí)臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)及各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果較前好轉(zhuǎn)為好轉(zhuǎn)；出院后留有言語(yǔ)、肢體、記憶力等障礙為致殘。

1.3 救治方法 對(duì)照組采用常規(guī)救治方法。觀察組采用模塊化救治流程，其方法如下。

表1 兩組急性化學(xué)中毒患者一般資料比較

1.3.1 觀察組：

1.3.1.1 保障模塊的制定：(1)指揮通訊預(yù)案模塊：①指揮組。由院領(lǐng)導(dǎo)，機(jī)關(guān)處、部、中毒重癥科及相關(guān)科室人員組成，負(fù)責(zé)命令下達(dá)、指揮及協(xié)調(diào)。②通訊組。院、科24 h設(shè)對(duì)外求救電話，所有成員保持通訊暢通，隨時(shí)可執(zhí)行救治任務(wù)。③預(yù)案。包括《散發(fā)及5人以下急性化學(xué)中毒救治總預(yù)案》，《6人以上批量化學(xué)中毒救治總預(yù)案》，《急性神經(jīng)性化學(xué)中毒救治預(yù)案》，《急性糜爛性化學(xué)中毒救治預(yù)案》，《急性失能性化學(xué)中毒救治預(yù)案》，《急性全身中毒性化學(xué)中毒救治預(yù)案》，《急性窒息性化學(xué)中毒救治預(yù)案》，《急性刺激性化學(xué)中毒救治預(yù)案》。(2)編組模塊：①偵察組。由中毒重癥科、防消人員、毒檢技師、麻醉科、司機(jī)等若干人員組成。②應(yīng)急分隊(duì)：根據(jù)患者人數(shù)不同，分成6～15人、16～30人、31～50人3個(gè)組，每個(gè)組配備相應(yīng)的醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、中毒重癥科及相關(guān)科室人員。(3)車輛模塊：①偵察組。救護(hù)車1～2臺(tái)，每臺(tái)車內(nèi)有導(dǎo)航定位、供氧系統(tǒng)，快速毒物檢測(cè)儀、便攜式呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸引器、氣管插管等急救設(shè)備。②應(yīng)急分隊(duì)。車輛若干臺(tái)，院內(nèi)車輛不夠時(shí)請(qǐng)示地方政府，由地方大中醫(yī)院協(xié)調(diào)解決。(4)藥品模塊：①單人通用量。即常規(guī)心、肺、腦復(fù)蘇等急救藥品，常用藥1次1人常規(guī)量。②單人專業(yè)量。即神經(jīng)性化學(xué)中毒、糜爛性化學(xué)中毒、失能性化學(xué)中毒、窒息性化學(xué)中毒、全身中毒性化學(xué)中毒、刺激性化學(xué)中毒，不同類別中毒特效解毒藥、專用消毒液，常用藥液1次1人常規(guī)量。③多人通用量。多人通用量=單人通用量×中毒人數(shù)。④多人專業(yè)量。多人專業(yè)量=單人專業(yè)量×中毒人數(shù)。(5)設(shè)備模塊：氣管插管套數(shù)約為1/4～1/3中毒人數(shù)；便攜式呼吸機(jī)數(shù)約為1/4～1/6中毒人數(shù)；監(jiān)護(hù)儀數(shù)約為1/3～2/3中毒人數(shù)；個(gè)人防護(hù)用具需要時(shí)每人一套(防毒衣帽，面具等)；快速毒物檢測(cè)箱1個(gè)。

1.3.1.2 救治流程：(1)院前救治流程：求救電話，指揮組下達(dá)命令，根據(jù)情況不同執(zhí)行《散發(fā)及5人以下急性化學(xué)中毒救治總預(yù)案》或《6人以上批量化學(xué)中毒救治總預(yù)案》。(2)院內(nèi)救治流程：科室組成與分工。毒物檢測(cè)化驗(yàn)室：進(jìn)行毒物、血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅葯z測(cè)；搶救室：負(fù)責(zé)對(duì)危重癥及生命體征不平穩(wěn)患者的毒物清除、生命支持及緊急救治；普通病房：收治病情平穩(wěn)的中毒患者；重癥病房：收治經(jīng)搶救室搶救后生命體征穩(wěn)定，但尚有潛在生命危險(xiǎn)或需要臟器功能支持的重癥中毒患者，以及重癥生命體征平穩(wěn)直接入科的患者；高壓氧艙工作室：主要完成有害氣體、化學(xué)中毒的急救和各種中毒患者的康復(fù)治療；資料研究及網(wǎng)上咨詢室：負(fù)責(zé)資料整理、預(yù)案的制定，回復(fù)各類中毒咨詢；運(yùn)動(dòng)康復(fù)室：通過(guò)針灸、理療等方法，對(duì)各類中毒人員進(jìn)行康復(fù)治療；遠(yuǎn)程專家會(huì)診室：與院外有關(guān)專家保持聯(lián)系，隨時(shí)進(jìn)行專家會(huì)診，解決臨床疑難問(wèn)題；毒理研究室：與河北聯(lián)合大學(xué)煤炭醫(yī)學(xué)院毒理研究室合作，資源共享。

1.3.1.3 組織實(shí)施：(1)院前救治。①散發(fā)及5人以下急性化學(xué)中毒。接到求救電話后，指揮組下達(dá)命令，執(zhí)行《散發(fā)及5人以下急性化學(xué)中毒救治總預(yù)案》，出動(dòng)偵察組。按照要求出動(dòng)車輛、人員，攜帶藥品、設(shè)備?？焖偌Y(jié)、迅速到達(dá)事發(fā)地點(diǎn)[5]，迅速完成現(xiàn)場(chǎng)偵查、快速檢測(cè)、毒情判斷，并立即向指揮組報(bào)告，同時(shí)完成對(duì)患者的緊急處置和途中轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)。②6人以上批量化學(xué)中毒。接到求救電話后，指揮組下達(dá)命令，執(zhí)行《6人以上批量化學(xué)中毒救治總預(yù)案》。出動(dòng)偵察組和應(yīng)急分隊(duì)若干組。除完成偵察組主要任務(wù)外，還應(yīng)與部隊(duì)上級(jí)部門和地方政府保持密切聯(lián)系，取得衛(wèi)生、公安、交通等部門配合，根據(jù)患者數(shù)量、傷情、運(yùn)力、道路狀況等情況，合理安排后送工具，配備好醫(yī)護(hù)人員和急救設(shè)備。圓滿完成途中轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)。(2)院內(nèi)救治。①救治原則：患者來(lái)院后，不經(jīng)門急診，由綠色通道直接到達(dá)中毒重癥科，并按流程程序救治。高壓氧艙，血液凈化，毒物檢測(cè)及化驗(yàn)等由科統(tǒng)一管理，減少患者搬動(dòng)，縮短救命時(shí)間。救治組中醫(yī)護(hù)人員，按照老、中、青組合、各相關(guān)專業(yè)的人員搭配[6]，分工明確，責(zé)任到人，既確保危重癥患者的搶救，又不能忽視其他患者的處置。遇疑難患者時(shí)及時(shí)會(huì)診。②緊急處置：患者入院后，立即吸氧(百草枯除外)、生命體征監(jiān)測(cè)；完善相關(guān)檢查，建立靜脈通道；洗胃、導(dǎo)瀉、導(dǎo)尿，清理口腔、皮膚；危重患者給予生命支持，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸；根據(jù)需要給予血液凈化，緊急高壓氧艙治療等。③針對(duì)性治療：有特效解毒藥的，根據(jù)輕、中、重，立即給予不同劑量的特效解毒藥救治。無(wú)特效解毒藥的，如窒息性、刺激性化學(xué)中毒，足量激素、多索茶堿或氨茶堿等藥物救治。④重要臟器的保護(hù)：幾乎所有化學(xué)中毒，均有不同程度的各臟器功能受損，個(gè)別出現(xiàn)臟器衰竭。因此早期臟器功能保護(hù)十分必要。并密切觀察受損變化情況，如出現(xiàn)肝、腎衰竭，及時(shí)給予血透、人工肝等治療。⑤酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)支持：化學(xué)中毒，電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)缺乏早期即可出現(xiàn)。如百草枯中毒的低鉀血癥、代謝性酸中毒，在中毒后幾小時(shí)即可發(fā)生；窒息性、刺激性化學(xué)中毒，應(yīng)用足量激素，可加速蛋白分解，幾天內(nèi)即可出現(xiàn)低蛋白血癥。因此，要注意及時(shí)檢查。及時(shí)補(bǔ)充糾正。⑥專業(yè)性護(hù)理：化學(xué)中毒，病情急、癥狀重，救治時(shí)操作多，時(shí)限性強(qiáng)；批量者多有心理恐懼；自殺者多有抑郁、心理障礙。需護(hù)理人員思維敏捷，反應(yīng)迅速，技術(shù)全面、過(guò)硬，受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)。要求護(hù)理人員熟悉本專業(yè)護(hù)理特點(diǎn)，并制定相應(yīng)的護(hù)理措施，做到個(gè)性化、人性化及科學(xué)化護(hù)理。

1.3.2 對(duì)照組：按傳統(tǒng)的常規(guī)方法救治處理，其程序?yàn)椋夯颊咧卸竞笥晌以杭痹\或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院送我院急診，經(jīng)相關(guān)檢查，相關(guān)科醫(yī)師會(huì)診及救治，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入中毒重癥科。需血液凈化或高壓氧艙治療時(shí)，與血透室和高壓氧艙科聯(lián)系。到病房后按常規(guī)方法護(hù)理與治療。

2 結(jié)果

2.1 救治時(shí)間 觀察組與對(duì)照組接到求救后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間分別為(22.1±7.4)、(27.7±8.8)min，轉(zhuǎn)運(yùn)到科內(nèi)專業(yè)救治時(shí)間分別為(23.5±7.1)、(35.9±8.5)min，院內(nèi)到血液凈化開(kāi)始時(shí)間分別為(13.9±2.4)、(24.8±3.7)min，院內(nèi)到高壓氧治療開(kāi)始時(shí)間分別為(15.4±5.3)、(23.8±2.8)min。觀察組接到求救后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)到科內(nèi)專業(yè)救治時(shí)間、院內(nèi)到血液凈化開(kāi)始時(shí)間、院內(nèi)到高壓氧治療開(kāi)始時(shí)間均較對(duì)照組縮短(P<0.05)。

2.2 救治效果 觀察組搶救成功率、治愈率高于對(duì)照組，死亡率、致殘率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組急性化學(xué)中毒患者不同救治方法救治效果

注：觀察組采用模塊化救治流程，對(duì)照組采用常規(guī)救治方法；與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.3 無(wú)治療期長(zhǎng)短與死亡率的關(guān)系 無(wú)治療期是指患者中毒后至得到有效救治的時(shí)間。兩組隨著無(wú)治療期時(shí)間的延長(zhǎng)，死亡率逐漸上升，呈時(shí)間依賴性(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 無(wú)治療期長(zhǎng)短與死亡率的關(guān)系

注：觀察組采用模塊化救治流程，對(duì)照組采用常規(guī)救治方法；與≤1 h比較，aP<0.05，與1～3 h比較，cP<0.05

3 討論

3.1 時(shí)間就是生命 急性化學(xué)中毒的救治時(shí)限性很強(qiáng)[7]，使傷員在盡可能短的時(shí)間內(nèi)獲得最確切的救治，是提高搶救成功率、降低傷死率和傷殘率的關(guān)鍵[8]。急性化學(xué)中毒的救治時(shí)間，一般包括無(wú)治療期和有效專業(yè)性救治期。①無(wú)治療期。為患者中毒后至得到有效救治的時(shí)間。一般指從接到求救電話后至到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間。中毒后2 h內(nèi)是搶救的黃金時(shí)間[9]。我院對(duì)照組應(yīng)用模塊化救治流程，縮短了無(wú)治療期，使患者及時(shí)得到了專業(yè)救治，減少了死亡率。并為院內(nèi)進(jìn)一步救治贏得了時(shí)間。②有效專業(yè)性救治期。為患者現(xiàn)場(chǎng)得到專業(yè)治療及通過(guò)綠色通道到達(dá)科內(nèi)搶救室和院內(nèi)搶救、特殊治療開(kāi)始的時(shí)間。包括轉(zhuǎn)運(yùn)到科內(nèi)的時(shí)間、院內(nèi)搶救及血液凈化開(kāi)始和院內(nèi)高壓氧等治療開(kāi)始時(shí)間。研究結(jié)果表明：觀察組各時(shí)間段均比對(duì)照組縮短。這些都說(shuō)明，模塊化救治流程，簡(jiǎn)化了繁瑣程序，減少了中間環(huán)節(jié)，避免了在科室間協(xié)作環(huán)節(jié)上可能出現(xiàn)的問(wèn)題，為急性中毒患者的早期盡快救治爭(zhēng)取了時(shí)間[10]，挽救了患者的生命。

3.2 流程化無(wú)縫銜接是縮短時(shí)間的途徑 急性化學(xué)中毒，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化的救治流程，可減少編組人員構(gòu)成方面的隨意性，能夠相互配合、相互協(xié)調(diào)[11]，避免各種原因造成的時(shí)間浪費(fèi)，減少治療環(huán)節(jié)的瓶頸[12]，實(shí)現(xiàn)各個(gè)環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接，達(dá)到有效救治時(shí)間最佳化。我院的模塊化救治流程，平時(shí)備有模塊及預(yù)案，從接到求救信息開(kāi)始，到啟動(dòng)預(yù)案，救治組出動(dòng)，現(xiàn)場(chǎng)分類、處置，途中轉(zhuǎn)運(yùn)，綠色通道直接到科內(nèi)搶救室，科內(nèi)直接完成高壓氧艙、血液凈化、毒物檢測(cè)及化驗(yàn)等操作。確保了院外救治工作及時(shí)、高效、有序，院外急救與院內(nèi)救治無(wú)縫銜接[13]。

3.3 模塊化是縮短救命時(shí)間的必要條件 所謂模塊，是指具有一定功能、結(jié)構(gòu)和標(biāo)準(zhǔn)化特征的獨(dú)立實(shí)體，具有組合性、通用性特點(diǎn)，模塊化是解決在有限的準(zhǔn)備時(shí)間內(nèi)讓組內(nèi)人員盡快適應(yīng)任務(wù)的有效方法[6]，是實(shí)現(xiàn)快速反應(yīng)、靈活機(jī)動(dòng)的最有效手段[14]。是將復(fù)雜系統(tǒng)，分解為若干模塊，通過(guò)共同的界面作用，以較小的模塊，實(shí)現(xiàn)多樣化的功能要求。我院將整個(gè)復(fù)雜的救治過(guò)程，包括院前通訊指揮、現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)、初步診斷、分類、緊急處置、患者轉(zhuǎn)運(yùn)，及來(lái)院后，綠色通道、專業(yè)救治、遠(yuǎn)程會(huì)診、康復(fù)治療、網(wǎng)上咨詢、毒理研究等制定科學(xué)合理的模塊，并逐漸形成了模塊化救治流程。當(dāng)有救治任務(wù)時(shí)，根據(jù)中毒人數(shù)，中毒類別，立即應(yīng)用相應(yīng)的保障模塊及救治流程，省時(shí)省力，快速高效，為縮短救命時(shí)間提供了必要條件。實(shí)現(xiàn)了“拉得出、展得開(kāi)、救得下、治得好”的要求[9]。救治效果令人滿意。

3.4 及時(shí)明確診斷及專業(yè)化救治是臨床效果的保證 由于大多數(shù)情況下，中毒的臨床表現(xiàn)與毒物并不存在著一一對(duì)應(yīng)關(guān)系，有些毒物的中毒發(fā)病隱匿，臨床癥狀和體征與常見(jiàn)內(nèi)科疾病相似，缺乏特異性，不同毒物中毒的臨床表現(xiàn)又可能相近或重疊；同種毒物中毒的臨床表現(xiàn)在不同的個(gè)體也會(huì)有差別，這些都構(gòu)成了急性中毒診斷的復(fù)雜性，增加了診斷難度[15]，造成了發(fā)生急性化學(xué)中毒時(shí)，有的比較明確是何種化學(xué)中毒，有的只知道是化學(xué)中毒，但不知是具體哪一種。不能明確診斷，就不能針對(duì)性治療。我院在急性化學(xué)中毒的診斷和救治過(guò)程中，以毒物檢測(cè)為依據(jù)，以專業(yè)的中毒重癥科為依托，整個(gè)過(guò)程，由中毒重癥科作指導(dǎo)，醫(yī)師均有5年以上的中毒診斷、救治經(jīng)驗(yàn)。熟悉批量危重傷員的救治流程，能夠合理應(yīng)用特效解毒藥及相關(guān)藥物。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，檢傷分類快速、準(zhǔn)確，診斷、救治及時(shí)合理，院內(nèi)救治標(biāo)準(zhǔn)到位[16-17]，并有遠(yuǎn)程會(huì)診做后盾。這些都為取得滿意的臨床效果提供了保證。

3.5 針對(duì)性研究為未來(lái)戰(zhàn)爭(zhēng)防化學(xué)武器傷積累了經(jīng)驗(yàn) 軍用化學(xué)毒劑與平用化學(xué)物，在成分、癥狀及治療上有很多相同之處。如神經(jīng)性化學(xué)毒劑、全身中毒性化學(xué)毒劑、刺激性毒劑與農(nóng)用有機(jī)磷殺蟲劑、硫化氫氣體、氯氣、氰化物中毒等相同或相近。所以，可以把軍用化學(xué)毒劑與農(nóng)用化學(xué)物中毒結(jié)合起來(lái)研究。本研究以六類軍用化學(xué)毒劑對(duì)應(yīng)的、平時(shí)發(fā)生的，散發(fā)及批量六種急性化學(xué)中毒患者為研究對(duì)象。有針對(duì)性的探索一種科學(xué)合理的、與軍用化學(xué)毒劑相關(guān)的、急性化學(xué)中毒的診斷和救治流程，并觀察臨床效果。研究結(jié)果表明，我院平戰(zhàn)模塊化救治流程救治急性化學(xué)中毒的臨床效果顯著。達(dá)到了通過(guò)平時(shí)的救治，為未來(lái)戰(zhàn)爭(zhēng)防化學(xué)武器傷積累經(jīng)驗(yàn)的目的。

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Clinical Effect of Rescue Process of Peacetime and Wartime Modules on Acute Chemical Poisoning

SHAO Lia， SU Yun-xiaa， CHEN Hong-guangb， AN Linb, REN Xiao-rongc, HE Hong-liand, LU Dong-shenga

(a. Department of Severe Poisoning, b. Department of Medical Affairs, c. Department of Digestive Diseases, d. Department of Nursing Care, 255 Hospital of the PLA, Tangshan, Heibei 063000, China)

Objective To observe the rescue process of peacetime and wartime modules and the clinical effect in treatment of acute chemical poisoning in hospitals. Methods Patients with six kinds of typical acute chemical poisoning induced by six types of military chemical agents were recruited in this study. The rescue achievement and cure rates, mortality rate, mutilation rate and the relationship between length of no treatment period and the mortality rate in observation group (n=362) with the rescue process of peacetime and wartime modules and control group (n=320) with conventional treatment were analyzed using contrastive method of conventional treatment. Results In observation group, rescue achievement and cure rates were significantly higher, while mortality and mutilation rates were significantly lower than those in control group (P<0.05); length of no treatment period was positively correlated with mortality rate. Conclusion The peacetime and wartime modules have significant clinical effect in treatment of acute chemical poisoning.

Chemistry； Poisoning； Modular; Treatment process; Clinical effect

063000 河北 唐山，解放軍255醫(yī)院中毒重癥科(邵利、蘇云霞、盧東生),醫(yī)務(wù)處(陳宏光、安琳),消化內(nèi)科(任曉榮),護(hù)理部(何紅蓮)

R595

A

2095-140X(2015)03-0085-05

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.03.021

2014-11-26 修回時(shí)間：2015-01-25)