絕經(jīng)前后子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病機制差異的研究現(xiàn)狀

孫淑紅,王樹鶴,孫艷斌,盧翠敏,張曉梅

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綜 述

絕經(jīng)前后子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病機制差異的研究現(xiàn)狀

孫淑紅,王樹鶴,孫艷斌,盧翠敏,張曉梅

子宮內(nèi)膜息肉；發(fā)病機制；絕經(jīng)前期；絕經(jīng)后期

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyps, EP)是由子宮內(nèi)膜腺體和含有厚壁血管的纖維化子宮內(nèi)膜間質(zhì)構(gòu)成的、突出于子宮內(nèi)膜表面的良性結(jié)節(jié)。鏡下觀察EP是由致密纖維組織(間質(zhì))、大的厚壁血管、大小和形態(tài)各異的腺腔所組成，被覆一層表面上皮。研究表明在絕經(jīng)前女性中發(fā)病率可高達(dá)5.8%，絕經(jīng)后發(fā)病率甚至達(dá)到了11.8%[1]。據(jù)報道絕經(jīng)后息肉惡變的患病率是5.42%，生育年齡息肉惡變的患病率是1.51%[2]。64%～88%的絕經(jīng)前患者有臨床癥狀，主要表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，月經(jīng)不規(guī)則，性交后出血，或月經(jīng)間期陰道流血[3]。56%的絕經(jīng)后患者表現(xiàn)為絕經(jīng)后異常陰道流血[4]。有報道指出，息肉的出現(xiàn)并不總是引起異常陰道流血，多數(shù)患者表現(xiàn)為無癥狀。EP發(fā)病機制目前尚未明確。既往研究分析EP的發(fā)病機制為雌激素相關(guān)途徑及非雌激素相關(guān)途徑，兩種途徑可以疊加[5]。目前研究認(rèn)為EP是一種與雌激素密切相關(guān)的疾病[6-8]。但絕經(jīng)后，隨著卵巢功能的衰退，體循環(huán)雌激素水平的下降，EP發(fā)生率并未降低；而且，據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)前后EP無論在息肉數(shù)量、息肉大小、惡變率及復(fù)發(fā)方面均存在差異[9]。另外，一項關(guān)于EP惡變的Meta分析顯示：絕經(jīng)與EP惡變的風(fēng)險增加有關(guān)，提示絕經(jīng)前后EP發(fā)病機制可能存在不同[10]。以下就絕經(jīng)前后EP發(fā)病機制的差異做一綜述。

1 絕經(jīng)前后體內(nèi)雌、孕激素水平的不同

1.1 雌、孕激素的作用機制 激素以極微量存在于血循環(huán)中，需與靶細(xì)胞內(nèi)特異受體結(jié)合才能發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。實踐證明：每一種性激素(包括雌激素、雄激素和孕激素)都按照一般機制發(fā)揮作用。雌激素受體(estrogen receptor,ER)處于未結(jié)合狀態(tài)時，停留在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，激素與受體結(jié)合后移動進(jìn)入核內(nèi)，雌激素和孕酮被轉(zhuǎn)運，通過核膜，與核內(nèi)受體相結(jié)合，引起受體構(gòu)象變化，暴露和產(chǎn)生結(jié)合位點，激素-受體復(fù)合物與特異性DNA受體結(jié)合，啟動轉(zhuǎn)錄和翻譯。只有核的位點被激素-受體復(fù)合物占據(jù)，才會維持生物活性。激素及其受體的解離率以及核染色質(zhì)-結(jié)合復(fù)合物的半衰期是生物反應(yīng)的要素。所以,暴露于激素的持續(xù)時間與劑量一樣重要。由于雌激素-受體復(fù)合物具有較長的半衰期，因此血循環(huán)中只需要少量雌激素存在即可發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。不同的雌激素有不同的活性，主要是因為雌激素-受體復(fù)合物占據(jù)核的時間長短不同。弱的雌激素具有較高的解離率，但通過持續(xù)應(yīng)用，延長與核的結(jié)合,活性可得到補償。而孕酮發(fā)揮作用必須維持循環(huán)中高濃度，因其受體復(fù)合物在核內(nèi)的半衰期短。

1.2 絕經(jīng)前后體內(nèi)甾體激素的變化 生育期女性體內(nèi)性激素主要有雌激素、孕激素、雄激素。其中，雌激素為卵巢分泌的雌二醇、雌酮，加上外周組織中C19前體物質(zhì)轉(zhuǎn)化來的雌激素的總和，生育期婦女體內(nèi)雌二醇水平為40～400 pg/ml，雌酮水平為30～200 pg/ml。孕激素由卵巢顆粒黃體細(xì)胞及泡膜黃體細(xì)胞以膽固醇為底物，在一系列酶的催化下生成，其中大部分孕激素直接進(jìn)入脫氫氧化及芳香化途徑生成雌激素，小部分進(jìn)入血循環(huán)。孕激素的來源只有卵巢及腎上腺，非妊娠婦女，不存在外周組織的轉(zhuǎn)化，生育期女性黃體期孕激素達(dá)16～64 nmol/L。雄激素主要來源為卵巢和腎上腺，其中卵巢分泌的主要有雄烯二酮及睪酮，腎上腺分泌脫氫表雄酮及硫酸脫氫表雄酮，雄烯二酮水平為60～300 ng/dl，睪酮為20～80 pg/ml。雌激素之間、雄激素之間以及雄激素向雌激素存在轉(zhuǎn)化。絕經(jīng)后，卵巢內(nèi)卵泡耗竭殆盡。卵巢不再產(chǎn)生雌激素，體內(nèi)雌激素主要來源于雄激素前體的外周轉(zhuǎn)化、子宮內(nèi)膜的局部轉(zhuǎn)化，絕經(jīng)后婦女血循環(huán)中的雌二醇水平為10～20 pg/ml，雌酮水平為30～70 pg/ml。絕經(jīng)后循環(huán)中雄烯二酮僅是絕經(jīng)前的一半，為30～150 ng/dl，絕經(jīng)后睪酮產(chǎn)生量下降約25%，為15～70 pg/ml。絕經(jīng)后只有腎上腺產(chǎn)生少量孕酮(相當(dāng)于卵泡期的30%)，放射免疫法測定低于3.2 nmol/L[11-12]。絕經(jīng)后女性體內(nèi)雌激素可以通過外周轉(zhuǎn)化少量生產(chǎn)，但孕激素卻無從補充；而且雌孕激素水平降低的同時，失去周期性。

1.3 雌孕激素的自身調(diào)節(jié) 雌激素的一個重要功能是影響受體的濃度，從而影響其自身和其他甾體激素的活性。一方面，雌激素通過補給機制增加其自身受體和細(xì)胞內(nèi)孕酮、雄激素濃度，從而增強靶組織對其自身、孕酮和雄激素的反應(yīng)性；另一方面，孕酮可通過阻斷補給機制限制組織對雌激素的反應(yīng)。補給機制對于類固醇激素及其可利用受體數(shù)量非常敏感，血液中少量受體損耗和少量類固醇激素都會激活這一補給機制。補給性性激素受體形成主要發(fā)生在細(xì)胞質(zhì)中，受體形成后通過核交通迅速進(jìn)入細(xì)胞核，雌、孕激素受體不斷離開細(xì)胞核擴散進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)，又從細(xì)胞質(zhì)被動轉(zhuǎn)運回細(xì)胞核。孕激素可以使靶組織ER減少，主要因為孕激素加速原有的激素受體周轉(zhuǎn)，進(jìn)而抑制雌激素誘導(dǎo)的受體合成。而少量雌激素引起強烈反應(yīng)與正反饋作用相關(guān)。雌激素激活自身受體，促進(jìn)生長因子基因表達(dá)，而生長因子以自分泌方式分泌，進(jìn)一步激活ER。孕激素受體(progesterone receptor, PR)在轉(zhuǎn)錄水平上被雌激素誘導(dǎo)，而在轉(zhuǎn)錄和翻譯兩種水平上被孕激素降低[11]。

1.4 雌孕激素對子宮內(nèi)膜的受體調(diào)節(jié) 眾所周知，雌激素和孕激素通過受體對子宮內(nèi)膜的增殖和分化起調(diào)節(jié)作用。在正常的子宮內(nèi)膜中，雌激素與其受體相結(jié)合，產(chǎn)生促進(jìn)細(xì)胞增殖相關(guān)信號，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜呈增生期改變，孕激素與其受體結(jié)合后產(chǎn)生一系列相關(guān)信號促進(jìn)細(xì)胞成熟，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜由增殖期向分泌期轉(zhuǎn)化。在生育期，子宮內(nèi)膜ER、PR含量呈周期性變化。ER在增生期子宮內(nèi)膜含量最高，排卵后逐漸減少。PR在排卵時達(dá)高峰，隨后腺體中PR逐漸減少，而間質(zhì)中PR含量相對增加。雌激素能刺激子宮內(nèi)膜ER、PR的合成，而孕激素則具有抑制PR形成的作用。

2 絕經(jīng)前后子宮內(nèi)膜病理特征的不同

從組織學(xué)講，子宮內(nèi)膜包括上皮和間質(zhì)兩種成分。內(nèi)膜的血供來自肌層，主要包括基底動脈和螺旋動脈[13]。子宮內(nèi)膜的組織學(xué)特點：具有明顯的年齡階段性特點；子宮內(nèi)膜對性激素有特殊的敏感性；生育期正常子宮內(nèi)膜具有周期性變化的特點；子宮內(nèi)膜易受外界因素的影響；子宮內(nèi)膜具有很強的再生能力；內(nèi)膜正常周期可有一定程度的變異。生育期的子宮內(nèi)膜最突出的表現(xiàn)是：隨著卵巢卵泡的發(fā)育，雌、孕激素呈周期性變化，子宮內(nèi)膜呈周期性變化。對應(yīng)卵巢的卵泡期和黃體期，子宮內(nèi)膜存在增生期和分泌期。絕經(jīng)后隨著卵巢功能的衰退，體內(nèi)雌孕激素水平的降低，絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜主要有4種組織學(xué)類型，即單純萎縮性子宮內(nèi)膜、囊性萎縮性子宮內(nèi)膜、增生期子宮內(nèi)膜、分泌期子宮內(nèi)膜。絕經(jīng)后不同時期子宮內(nèi)膜的組織學(xué)改變：絕經(jīng)后早期，子宮內(nèi)膜變薄，表面上皮及腺體上皮呈柱狀或立方上皮，腺體稀少，間質(zhì)可見擁擠的梭形細(xì)胞；絕經(jīng)后晚期，子宮內(nèi)膜萎縮，表面上皮及腺體上皮呈扁平上皮，腺體消失，間質(zhì)纖維化。

3 絕經(jīng)前后EP發(fā)病機制不同的相關(guān)研究

3.1 絕經(jīng)前后子宮內(nèi)膜局部ER、PR表達(dá)的研究 關(guān)于EP的發(fā)生機制，研究的最多的是ER和PR。Peng等[14]對絕經(jīng)前EP及周圍正常內(nèi)膜組織中雌、孕激素受體表達(dá)的對比研究表明：EP中雌激素受體表達(dá)高于正常內(nèi)膜組織，而孕激素受體的表達(dá)則低于正常內(nèi)膜組織。對于絕經(jīng)前，體循環(huán)雌激素可與子宮內(nèi)膜中增高的ER結(jié)合，發(fā)揮雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜增殖的作用，而PR的降低，一方面難于發(fā)揮孕激素的作用，另一方面，不能發(fā)揮孕激素對雌激素的拮抗作用，進(jìn)而加強雌激素的作用。對于雌、孕激素受體在絕經(jīng)后萎縮的子宮內(nèi)膜及他莫昔芬應(yīng)用者和未應(yīng)用者中的EP表達(dá)研究發(fā)現(xiàn)：絕經(jīng)后正常的子宮內(nèi)膜處于萎縮狀態(tài)，80%以上的子宮內(nèi)膜雌孕激素受體表達(dá)均陰性；對于絕經(jīng)后未應(yīng)用他莫昔芬的EP患者，70%以上的EP組織中的雌孕激素受體的表達(dá)均陽性[15]。與應(yīng)用他莫昔芬者的EP組織中的雌孕激素受體進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)：二者雌激素受體表達(dá)無明顯差異，他莫昔芬應(yīng)用者的EP中較未應(yīng)用者EP中孕激素受體表達(dá)明顯增高。推測雌激素受體的增高可能與絕經(jīng)后低雌激素環(huán)境下他莫昔芬對子宮內(nèi)膜的類雌激素樣作用有關(guān)，而孕激素受體的增高可能與他莫昔芬類雌激素樣作用對孕激素受體的正性調(diào)節(jié)有關(guān)。同樣，de Carvalho等[16]對30例絕經(jīng)期EP患者的息肉及息肉旁子宮內(nèi)膜組織進(jìn)行了病例對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論是ER還是PR，在EP間質(zhì)和腺體的表達(dá)均比正常子宮內(nèi)膜間質(zhì)和腺體中高。通過息肉組織與絕經(jīng)后正常子宮內(nèi)膜組織的雌孕激素受體對比發(fā)現(xiàn)：息肉組織中ER、PR表達(dá)高于正常子宮內(nèi)膜組織,推測對于絕經(jīng)后息肉的發(fā)生可能與子宮內(nèi)膜局部雌激素水平增高，雌、孕激素受體上調(diào)有關(guān)。無論絕經(jīng)前后，息肉中ER表達(dá)均高于相應(yīng)生理階段子宮內(nèi)膜中ER的表達(dá)，而PR表達(dá)在EP及內(nèi)膜中的表達(dá)在絕經(jīng)前后卻不同。Gul等[17]對EP中ER、PR的表達(dá)與臨床參數(shù)之間的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：絕經(jīng)后患者，EP腺體中的ER、PR的表達(dá)比間質(zhì)中的要高(P值分別為0.037和<0.001)，而絕經(jīng)前患者ER、PR在息肉腺體和間質(zhì)中的表達(dá)無顯著差異。而且，間質(zhì)中PR的表達(dá)與年齡、血清中雌激素水平及FSH呈負(fù)相關(guān)。絕經(jīng)前后EP腺體和間質(zhì)中ER、PR表達(dá)模式不同。

3.2 細(xì)胞增殖和凋亡的不同 細(xì)胞增殖與凋亡是所有生物體的一個重要程序，以細(xì)胞增殖與分化的方式產(chǎn)生新的細(xì)胞，用來補充體內(nèi)衰老和死亡的細(xì)胞，是體內(nèi)維持正常組織和新生物發(fā)生發(fā)展的重要程序。隨著分子生物學(xué)研究的深入，很多學(xué)者提出EP的發(fā)生與激素調(diào)控下的增殖及凋亡的失衡有關(guān)。在EP的增殖及凋亡研究中，研究較多的是Ki-67和Bcl-2。Ki-67是增殖核抗原，是細(xì)胞增殖活動增強的可靠標(biāo)志，在維持細(xì)胞有絲分裂過程中以及DNA結(jié)構(gòu)的高度有序性方面發(fā)揮作用，能夠較客觀完全地反映組織細(xì)胞的增殖程度。Ki-67的陽性表達(dá)率及表達(dá)強度在良性、交界性、惡性腫瘤間均有極顯著差異，三者表達(dá)呈現(xiàn)遞增性增強。細(xì)胞凋亡是體內(nèi)外因素觸發(fā)體內(nèi)預(yù)存的死亡程序而導(dǎo)致的細(xì)胞死亡過程，又稱程序性細(xì)胞死亡。細(xì)胞凋亡抑制基因Bcl-2屬于原癌基因Bcl-2基因家族，Bcl-2在除淋巴組織外的許多正常組織及腫瘤中表達(dá)，其過度表達(dá)可以阻礙或延遲正常細(xì)胞的分化，從而延長細(xì)胞的壽命，使細(xì)胞數(shù)目逐漸積累增多，從而引起增殖性疾病或腫瘤的發(fā)生，并增加細(xì)胞對多種凋亡刺激因素的拮抗性，累積了基因突變發(fā)生的機會。張華等[18]研究發(fā)現(xiàn)與絕經(jīng)期萎縮性內(nèi)膜比較，Ki-67陽性細(xì)胞率在息肉組織明顯增高，表明有更多的內(nèi)膜細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞周期，從而使內(nèi)膜出現(xiàn)異常增生。Risberg等[19]將140例子宮內(nèi)膜增殖癥、EP及子宮內(nèi)膜癌癥與54例正常周期子宮內(nèi)膜的Ki-67和Bcl-2作對比研究后發(fā)現(xiàn)增殖和凋亡的不平衡在不同的子宮內(nèi)膜良、惡性病變發(fā)生中可能起重要作用。相比之下，絕經(jīng)前EP中無論腺上皮還是間質(zhì)均呈Ki-67低表達(dá)，Bcl-2高表達(dá)，而增殖癥中Ki-67，Bcl-2均呈高表達(dá)。McGurgan等[20]對絕經(jīng)前、后EP進(jìn)行比較研究后發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)前EP間質(zhì)中Ki-67表達(dá)明顯高于絕經(jīng)后，而腺體中差別無統(tǒng)計學(xué)意義。而Bcl-2表達(dá)增加卻一致。故推斷絕經(jīng)前、后的EP增殖程度不同，但都存在凋亡抑制。Taylor等[21]發(fā)現(xiàn)息肉局部Bcl-2的表達(dá)增強，息肉的形成始于細(xì)胞凋亡的減少而非細(xì)胞增殖的增加。增殖與凋亡是雌孕激素調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜的重要生理機制,是維持內(nèi)膜正常的結(jié)構(gòu)和功能的重要因素之一。子宮內(nèi)膜周期性變化伴隨著內(nèi)膜細(xì)胞的凋亡與增殖,凋亡與增殖受卵巢甾體類激素的調(diào)節(jié)。EP的形成，存在增殖與凋亡的失衡；對于絕經(jīng)前后EP，可能增殖及凋亡的程度的不同。有待進(jìn)一步研究證實。

3.3 芳香化酶(aromatase cytochrome P450, P450arom) 芳香化酶P450是細(xì)胞色素P450酶系的一種，為雌激素合成的末端酶和限速酶。在子宮內(nèi)膜局部將雄激素前體轉(zhuǎn)化為雌激素的調(diào)節(jié)上，P450arom起了關(guān)鍵作用。芳香化酶可以將睪酮和雄烯二酮不可逆的轉(zhuǎn)化為雌二醇和雌酮。在子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機制的研究中發(fā)現(xiàn)，芳香化酶在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫中呈高表達(dá)，而在正常子宮內(nèi)膜組織中呈極低水平，認(rèn)為局部雌激素濃度升高與芳香化酶升高有關(guān)[22]。當(dāng)激活P450arom后，局部雌激素合成后，可上調(diào)受體及環(huán)氧合酶-2(cyclooxygenase-2 enzyme， COX-2)，COX-2促進(jìn)PGE2的生成，并通過SF-1激活啟動子Ⅱ，影響CYP19基因表達(dá)，局部形成正反饋，雌激素不斷形成。子宮內(nèi)膜異位癥患者中EP發(fā)生率高，二者可能存在同源性。Maia等[23]對50例圍絕經(jīng)期EP組織和68例圍絕經(jīng)期正常內(nèi)膜組織研究發(fā)現(xiàn)：EP組織中,芳香化酶表達(dá)均較正常內(nèi)膜明顯增高,且在增殖期的表達(dá)高于黃體期。紀(jì)統(tǒng)慧等[24]對15例正常子宮內(nèi)膜、30例育齡女性EP及息肉周圍內(nèi)膜中COX-2 mRNA和P450arom mRNA的表達(dá)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，與正常子宮內(nèi)膜相比，P450arom mRNA在EP及EP周圍內(nèi)膜中均有較強表達(dá)，表明EP及鄰近內(nèi)膜組織有在局部將雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素的能力。芳香化酶是子宮內(nèi)膜局部雌激素形成的關(guān)鍵酶。王偉娟等[25]研究表明，絕經(jīng)后息肉的發(fā)生與全身性激素水平無關(guān)，提示絕經(jīng)后EP可能與子宮內(nèi)膜局部的性激素水平升高有關(guān)。推測芳香化酶可能在EP的形成中，尤其是絕經(jīng)后EP形成中發(fā)揮重要的作用。對于絕經(jīng)后EP中雌孕激素受體表達(dá)均高于正常子宮內(nèi)膜組織，推測為子宮內(nèi)膜局部芳香化酶的過表達(dá)，子宮內(nèi)膜局部雌激素的升高對雌孕激素受體正性調(diào)節(jié)所致[15-16]。

3.4 COX-2 環(huán)氧合酶是一種完整的膜結(jié)合蛋白，是分解花生四烯酸生成各種內(nèi)源性前列腺素過程中重要的限速酶。環(huán)氧合酶有兩種亞型，其中COX-2在正常情況下水平很低，但作為可誘導(dǎo)酶，在炎性刺激或細(xì)胞因子誘導(dǎo)下有高表達(dá)。前列腺素E2是重要的免疫調(diào)節(jié)因子。豐富的底物花生四烯酸以及COX-2高表達(dá)，可導(dǎo)致前列腺素E2超量分泌，而前列腺素E2通過抑制白細(xì)胞介素2分泌及淋巴細(xì)胞膜表面鐵蛋白受體的表達(dá)而抑制患者的細(xì)胞免疫功能。Erdemoglu等[26]對于絕經(jīng)前后EP中COX-2,MMP-2和MMP-9表達(dá)的對比研究發(fā)現(xiàn)：在絕經(jīng)前EP間質(zhì)中COX-2,MMP-2和MMP-9表達(dá)高于絕經(jīng)后EP間質(zhì)中的表達(dá)，除MMP-9以外在上皮中前兩者表達(dá)無明顯差異。關(guān)于COX-2在絕經(jīng)后EP中所起的作用的研究發(fā)現(xiàn)：COX-2在絕經(jīng)后EP中出現(xiàn)，在惡性EP中呈高表達(dá)[27]。Antunes等[28]對于Ki-67、Bcl-2及COX-2與絕經(jīng)后EP惡變相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn)：絕經(jīng)后EP，惡性較良性中COX-2表達(dá)明顯增高，Ki-67和Bcl-2表達(dá)在良惡性中無明顯差異。

4 絕經(jīng)前后息肉惡變風(fēng)險的不同

Ricciardi等[29]對相應(yīng)的臨床癥狀與EP癌前期病變及癌變關(guān)系的研究，回顧分析了1027位EP患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：良性息肉占95.8%，癌前期病變占2.67%，惡性者占1.54%。絕經(jīng)后出血和年齡大于60歲的EP發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險更高(OR值分別為3.05和2.8)。存在絕經(jīng)后異常陰道流血的EP惡變的風(fēng)險增高(OR值為3.11)。Tang Z等[30]對2965例EP患者進(jìn)行臨床分析，其中絕經(jīng)前EP患者2064例，絕經(jīng)后者901例，其中癌前期病變及癌變息肉42例，絕經(jīng)前10例，絕經(jīng)后32例。該回顧性分析中發(fā)現(xiàn)EP的癌前期病變及癌變占1.42%。絕經(jīng)前息肉惡變率為0.48%，絕經(jīng)后組惡變率為3.55%。所以對于絕經(jīng)后伴隨陰道流血及息肉較大者應(yīng)發(fā)現(xiàn)即處理。絕經(jīng)前后EP惡變風(fēng)險明顯不同，推測絕經(jīng)前后EP可能存在不同的發(fā)病機制。

關(guān)于EP的發(fā)病機制目前認(rèn)為：子宮內(nèi)膜局部雌/孕激素受體(ER/PR)不均衡，細(xì)胞增殖/凋亡失衡，遺傳因素，炎癥刺激，蛋白表達(dá)異常，他莫昔芬等藥物的影響，細(xì)胞因子的參與等[31-36]。基于以上的激素刺激理論的研究基礎(chǔ)，推測如下:絕經(jīng)前EP可能主要為子宮內(nèi)膜局部雌激素受體高表達(dá)，孕激素受體低表達(dá)的失衡，導(dǎo)致雌激素對子宮內(nèi)膜的增殖作用，而孕激素因受體缺乏不能發(fā)揮孕激素的子宮內(nèi)膜向分泌期的轉(zhuǎn)化；絕經(jīng)后EP主要為子宮內(nèi)膜局部芳香化酶的過表達(dá)，局部雌激素形成的正反饋的存在，使子宮內(nèi)膜局部雌孕激素受體上調(diào),但絕經(jīng)后孕激素的絕對缺乏致使局部孕激素受體升高亦無法發(fā)揮應(yīng)有的作用。絕經(jīng)前后，體內(nèi)雌孕激素水平不同，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜組織學(xué)特征發(fā)生改變，局部雌激素形成的量的不同、各種細(xì)胞因子的參與程度、增殖及分化的側(cè)重可能不同，可能與絕經(jīng)前后EP的不同臨床特點及惡變有關(guān)。關(guān)于絕經(jīng)前后EP發(fā)病機制缺乏系統(tǒng)的對比研究，需大樣本的前瞻性的研究進(jìn)一步明確。

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2014-11-21 修回時間：2015-01-20)