超聲造影對附件區(qū)良惡性包塊的鑒別診斷價值

丁晶晶，楊宗利，房世保

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，山東 青島 266003)

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超聲造影對附件區(qū)良惡性包塊的鑒別診斷價值

丁晶晶，楊宗利，房世保

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，山東 青島 266003)

目的 探討超聲造影在附件區(qū)良惡性包塊鑒別診斷中的應(yīng)用價值。方法 對32例附件區(qū)囊性、囊實(shí)性混合包塊或?qū)嵭园鼔K病人行經(jīng)陰道常規(guī)超聲及經(jīng)腹部超聲造影檢查，觀察包塊的造影灌注強(qiáng)度和灌注模式，制作時間-強(qiáng)度曲線(TIC)。依據(jù)手術(shù)病理結(jié)果將病人分為良性組及惡性組，分析比較兩組TIC形態(tài)及造影參數(shù)的差異。結(jié)果 32例附件區(qū)包塊中，良性組21例，惡性組11例。以正常子宮肌層作為參照，良性組造影劑呈緩慢低或等增強(qiáng)，多由周邊向內(nèi)部灌注，血管走行規(guī)則，TIC表現(xiàn)為“緩升緩降”型；惡性組呈不均質(zhì)快速高增強(qiáng)，多由包塊內(nèi)部向周邊灌注，血管迂曲，走行不規(guī)則，TIC表現(xiàn)為“速升緩降”型。惡性組造影劑峰值強(qiáng)度和曲線下面積顯著高于良性組(t=5.95、3.85，P<0.01)；而兩組達(dá)峰時間及平均渡越時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 超聲造影能夠更好顯示病灶內(nèi)血流灌注情況，分析包塊的超聲造影增強(qiáng)模式、TIC形態(tài)及各參數(shù)值，有助于附件區(qū)良惡性腫瘤的診斷及鑒別診斷。

子宮附件疾病；超聲檢查；造影劑；診斷,鑒別

附件區(qū)包塊包括來源于卵巢、輸卵管及部分子宮的病變。卵巢較小且位于盆腔深部，組織復(fù)雜，由于缺乏早期診斷手段，卵巢惡性腫瘤死亡率居婦科腫瘤首位[1]。超聲造影是目前微血管顯像的一種超聲新技術(shù)。目前超聲造影檢查已廣泛應(yīng)用于臨床多器官腫瘤的診斷與鑒別診斷，但對卵巢腫瘤的研究尚沒有明確、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究擬通過對32例經(jīng)病理證實(shí)的附件區(qū)包塊病人行超聲造影檢查，探討超聲造影在附件區(qū)良惡性包塊鑒別診斷中的應(yīng)用價值。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2013年1—12月，選取就診于我院經(jīng)常規(guī)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)附件區(qū)囊性、囊實(shí)性或?qū)嵭园鼔K的病人32例，年齡22～54歲，平均(38.88±10.95)歲。所有病人均無超聲造影檢查的禁忌證，并對研究知情同意。

1.2 檢查方法

使用Siemens Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，采用4C1凸陣探頭，探頭頻率1.5 MHz，機(jī)械指數(shù)0.1。造影劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的Sonovue(聲諾維)。先將生理鹽水5 mL注入造影劑瓶中,震蕩搖勻后，以團(tuán)注方式經(jīng)肘靜脈在3～5 s內(nèi)快速注入2.4 mL,后用5 mL生理鹽水沖管。

常規(guī)行經(jīng)陰道二維超聲及彩色多普勒檢查，記錄病灶大小、位置、形態(tài)、數(shù)目、邊界、內(nèi)部回聲，彩色多普勒血流成像觀察腫瘤內(nèi)部及周邊血流情況，做出基礎(chǔ)超聲診斷。囑病人適度充盈膀胱后，經(jīng)腹部掃查，選擇病灶血供最豐富的部位作為最佳造影觀察切面(盡可能選擇病灶的實(shí)性部分、厚壁囊腫的壁、囊腔內(nèi)含乳頭的切面)，啟用造影模式，注射造影劑同時啟動超聲診斷儀內(nèi)置計時器，連續(xù)實(shí)時觀察病灶和周圍組織造影劑強(qiáng)化及消退情況約3 min，全程錄像存于硬盤中。選取血供豐富、實(shí)性成分或以囊性成分為主者的厚壁區(qū)域勾畫感興趣區(qū)(ROI)3處，盡可能避開壞死部位，利用內(nèi)置的軟件自動生成時間-強(qiáng)度(TIC)曲線并做一次平滑處理。分析曲線形態(tài)，記錄曲線提供的各項(xiàng)參數(shù)，包括達(dá)峰時間(TTP)、峰值強(qiáng)度(PI)、曲線下面積(AUC)、平均渡越時間(MTT)，測量3次取平均值。所有病人均在統(tǒng)一模式下進(jìn)行超聲造影檢查，由兩名超聲醫(yī)師共同分析并記錄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)檢查

經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)，32例附件區(qū)包塊中，良性病變21例，其中漿膜下肌瘤7例，闊韌帶肌瘤1例，黃體血腫3例，纖維瘤5例，卵泡膜細(xì)胞瘤2例，成熟囊性畸胎瘤1例，巧克力囊腫2例；惡性病變11例(含交界性腫瘤1例)，其中漿液性腺癌5例，黏液性腺癌4例，顆粒細(xì)胞瘤1例，內(nèi)胚竇瘤1例。

2.2 超聲造影特點(diǎn)

2.2.1 附件區(qū)良惡性包塊造影劑灌注強(qiáng)度與模式比較 以正常的子宮肌層作為參照，附件區(qū)良性包塊造影劑開始灌注時間等于或晚于子宮肌層，灌注強(qiáng)度與宮體接近或低于子宮肌層，消退時間早于子宮肌層或與之同步。以實(shí)性成分為主者16例，8例造影劑先由周邊呈環(huán)狀或半環(huán)狀灌注，后呈樹枝狀向瘤體內(nèi)部灌注，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)7例為子宮漿膜下平滑肌瘤，1例為闊韌帶肌瘤；8例包塊周邊無環(huán)狀增強(qiáng)，僅內(nèi)部呈均勻低增強(qiáng)或稀疏點(diǎn)狀低增強(qiáng)，病理證實(shí)5例為纖維瘤，2例為卵泡膜細(xì)胞瘤，1例為成熟畸胎瘤。以囊性為主的囊實(shí)性包塊5例，3例造影顯示病灶囊壁呈環(huán)形或半環(huán)形高增強(qiáng)，內(nèi)部未見造影劑灌注，造影提示為卵巢黃體血腫，3月后復(fù)查囊性包塊消失；2例包塊內(nèi)壁乳頭顯示無造影劑灌注，病理證實(shí)為巧克力囊腫。惡性包塊造影劑開始灌注時間早于子宮肌層或與之同步，灌注強(qiáng)度與宮體接近或高于子宮肌層，消退時間明顯晚于子宮肌層。其實(shí)性部分均有明顯的快速不均勻高增強(qiáng)，多由瘤體內(nèi)部開始向周邊灌注，部分包塊見內(nèi)部多點(diǎn)多中心同時不均質(zhì)快速高灌注；囊實(shí)性包塊的囊壁及囊內(nèi)分隔處均呈高增強(qiáng)，囊性部分局部可見壞死或液化，無造影劑灌注區(qū)。

2.2.2 附件區(qū)良惡性包塊超聲造影TIC形態(tài)及各參數(shù)分析 良性組TIC形態(tài)呈“緩升緩降型”，曲線上升支緩慢，下降支較平滑，波峰平緩；惡性組TIC形態(tài)表現(xiàn)為“速升緩降型”，曲線上升支陡直，下降支緩慢而平滑，波峰凸起，起始處坡度明顯(圖1、2)。惡性組PI、AUC均顯著高于良性組(t=5.95、3.85，P<0.01)，而兩組TTP、MTT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組超聲造影TIC各參數(shù)比較

3 討 論

超聲造影是目前微血管顯像的一種超聲新技術(shù)，配合諧波成像技術(shù)可檢出直徑<40 μm血管內(nèi)的流動微泡[2]，可動態(tài)觀察附件區(qū)包塊周邊及內(nèi)部微血管形態(tài)、分布及血流灌注情況，彌補(bǔ)了常規(guī)彩色多普勒超聲角度依賴、對腫瘤內(nèi)部低速血流或微小血管的敏感性低等不足，能夠幫助臨床醫(yī)師對包塊進(jìn)行定性診斷。

本研究以病人正常的子宮肌層作為參照，目的是消除造影劑注入時間與計時時間不同步、各病人間血流動力學(xué)存在差異等因素。良性包塊顯示造影劑多呈環(huán)狀或半環(huán)狀，由周邊向內(nèi)部緩慢灌注，血管走行規(guī)則，包塊包膜清晰，血管多分布于包膜及分隔上。本文二維超聲難以定性的部分類實(shí)性包塊或囊實(shí)性包塊內(nèi)壁的強(qiáng)回聲凸起，造影顯示始終無造影劑灌注，提示良性病變，其造影特征對鑒別包塊的良惡性有較高的診斷價值。良惡性包塊之間血管的形態(tài)、血供的豐富程度、通暢程度和血供來源有較大差異，這種差異是造影灌注特點(diǎn)不同的組織病理學(xué)基礎(chǔ)[3]。惡性包塊無限制生長主要依賴其內(nèi)部各種病理狀態(tài)的血管生成，包括大量新生的毛細(xì)血管、微血管密度增加、動靜脈瘺、迂曲的血管袢等。這種改變使造影劑大量迅速進(jìn)入包塊內(nèi)部。而良性腫瘤新生血管密度低，無動靜脈短路，血供少[4]。BLANCO等[5]對62例卵巢腫瘤病人進(jìn)行Levovist超聲造影檢查顯示，惡性卵巢腫瘤內(nèi)部血液供應(yīng)明顯高于良性腫瘤。許多研究顯示，惡性腫瘤微血管密度明顯高于良性腫瘤[6-7]。本研究中11例惡性包塊超聲造影可清晰顯示其內(nèi)有大量增多、扭曲、不規(guī)則的血管分布，呈快速不均質(zhì)高增強(qiáng)。而8例以實(shí)性成分為主的包塊二維超聲血流信號不明顯，難以定性，造影僅表現(xiàn)為內(nèi)部稀疏點(diǎn)狀弱增強(qiáng)，提示良性改變?？梢娏紣盒园鼔K內(nèi)血管形態(tài)、分布及血管密度存在一定差異，超聲造影有助于鑒別診斷。TIC形態(tài)客觀反映了實(shí)時灰階超聲造影過程中造影劑灌注隨時間變化的特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，良性包塊TIC形態(tài)呈“緩升緩降型”，惡性包塊呈“速升緩降型”，與牛建梅等[8]的研究結(jié)果相同。TIC參數(shù)分析國內(nèi)外文獻(xiàn)報道多有不同。FLEISCHER等[9]研究顯示，惡性腫瘤的PI、對比劑半廓清時間、AUC明顯高于良性腫瘤，但在TTP上二者無明顯區(qū)別，AUC是最為準(zhǔn)確的評價良惡性卵巢腫瘤的指標(biāo)。SCONFIENZA等[10]研究顯示，惡性腫瘤的TTP、PI均明顯高于良性腫瘤。劉百靈等[11]提出始增時間、TTP、造影劑灌注強(qiáng)度良惡性腫瘤之間存在明顯差異。本文研究結(jié)果顯示，PI、AUC對鑒別良惡性腫瘤有意義。PI和AUC代表單位時間內(nèi)進(jìn)入包塊血管床的造影劑總量，惡性腫瘤新生血管數(shù)目明顯增多，密度增大，進(jìn)入腫瘤血管床的造影劑灌注總量大，故曲線圖上表現(xiàn)為PI高、增強(qiáng)速率快，同時大量動靜脈畸形、血管迂曲、靜脈回流受阻，導(dǎo)致消退速度緩慢，多晚于子宮肌層。而良性腫瘤血管數(shù)量少，造影劑流量小，參數(shù)上表現(xiàn)為PI低，增強(qiáng)速率慢，消退相對緩慢，多早于子宮肌層。

①附件區(qū)低回聲光團(tuán)；②彩色多普勒顯示低回聲光團(tuán)內(nèi)未見明顯血流信號；③低回聲光團(tuán)內(nèi)造影劑灌注強(qiáng)度明顯高于子宮肌層，呈不均質(zhì)分布；④取血運(yùn)較為豐富的區(qū)域3處描繪TIC。

①附件區(qū)低回聲光團(tuán)；②彩色多普勒顯示低回聲光團(tuán)內(nèi)未見明顯血流信號；③低回聲光團(tuán)內(nèi)造影劑灌注強(qiáng)度明顯低于子宮肌層，呈稀疏弱點(diǎn)狀分布；④取血運(yùn)較為豐富的區(qū)域3處描繪TIC。

有文獻(xiàn)報道，部分良性包塊(如炎癥)與惡性腫瘤超聲造影存在交叉重疊現(xiàn)象，考慮可能與卵巢組織類型復(fù)雜、局部存在相似的微循環(huán)構(gòu)建等因素有關(guān)[12]。本研究樣本量較小，病理類型相對缺乏，還有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。但超聲造影能夠從微循環(huán)的角度顯示病灶內(nèi)部及周邊微血管形態(tài)、血流灌注模式和灌注特點(diǎn)，結(jié)合TIC形態(tài)及各參數(shù)綜合分析，有助于提高部分附件區(qū)良惡性包塊的診斷與鑒別診斷，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

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(本文編輯 馬偉平)

THE VALUE OF CONTRAST-ENHANCED ULTRASOUND IN THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF BENIGN AND MALIGNANT MASS IN ANNEX REGION

DINGJingjing,YANGZongli,FANGShibao

(Department of Ultrasound, The Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, China)

ObjectiveTo explore the value of contrast-enhanced ultrasonography in differential diagnosis of benign and malignant mass in annex region.MethodsThirty-two patients with cystic-solid or solid mass in annex region underwent transvaginal sonography and abdominal contrast-enhanced ultrasonography, the enhanced patterns and intensity were observed and the time-intensity curve (TIC) made. The patients were divided into two groups-benign and malignant-according to the pathology. The differences of TIC and contrast parameters were compared between the two groups.ResultsAmong the 32 cases, 21 in the benign group, and 11 in the malignant group. Taking normal myometrium as a reference, in the benign group, the contrast media showed slowing low or equal enhancement, perfusion from surrounding to the interior, vessels arranged regularly, TIC manifested as slow-up-and-slow-down type; in the malignant group, masses exhibited heterogeneous and rapidly high enhancement, mostly from inside to periphery, with tortuosity and un-regularity of blood vessels, the TIC appeared as speed-up-and-slow-down type. The peak intensity (PI) of contrast media and the area under the curve (AUC) in the malignant group were higher than that in the benign group (t=5.95,3.85;P<0.01), while there was no significant differences of time to top (TTP) and mean transit time (MTT) between benign and malignant groups (P>0.05).ConclusionContrast-enhanced ultrasonography can better demonstrate the blood perfusion inside the lesions, analyze the mode of mass enhancement, TIC modality and each parameter value, which is conducive to improving the ability of differential diagnosis of benign and malignant tumors in annex region.

adnexal diseases; ultrasonography; contrast media; diagnosis, differential

2015-03-19;

2015-06-08

丁晶晶(1976-)，女，碩士研究生，主治醫(yī)師。

楊宗利(1969-)，女，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。

R455.1

A

1008-0341(2015)04-0430-04