達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中麻醉深度及肌松監(jiān)測(cè)儀應(yīng)用效果觀察

鞏 晶，高成杰，劉 健，王 建，王惠霞

達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中麻醉深度及肌松監(jiān)測(cè)儀應(yīng)用效果觀察

鞏 晶，高成杰，劉 健，王 建，王惠霞

目的 觀察麻醉深度及肌松監(jiān)測(cè)儀在達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取擇期甲狀腺手術(shù)全身麻醉患者70例，隨機(jī)分為兩組：A組達(dá)芬奇甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用麻醉深度及肌松監(jiān)測(cè)儀，B組傳統(tǒng)腔鏡甲狀腺手術(shù)，記錄患者入手術(shù)室時(shí)(T0)，插管時(shí)(T1)，切皮時(shí)(T2)，開始使用CO2腔鏡時(shí)(T3)，分離瘤體時(shí)(T4)，撤離CO2腔鏡時(shí)(T5)，拔管時(shí)(T6)的平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)，術(shù)中用藥量，患者的清醒、拔管時(shí)間，比較兩組患者術(shù)中的麻醉情況。結(jié)果 (1)除T3外，其他時(shí)間點(diǎn)兩組HR平均值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)；各時(shí)間點(diǎn)兩組MAP平均值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)。(2)A組T1、T3、T5的HR平均值與T0比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.008)；而B組除T3外，其他時(shí)間點(diǎn)與T0的HR平均值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.008)。(3)除T3外，A組其他時(shí)間點(diǎn)與T0的MAP平均值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.008)；B組各時(shí)間點(diǎn)與T0的MAP平均值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.008)。(4)A組的丙泊酚、阿曲庫(kù)銨用量少于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組瑞芬太尼的用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；較于B組，A組蘇醒、拔管時(shí)間明顯更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在達(dá)芬奇甲狀腺手術(shù)中采用麻醉深度及肌松監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，能夠有效監(jiān)測(cè)患者HR、MAP，減少全身麻醉用藥總量，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，安全性高，能較好地監(jiān)測(cè)麻醉深度和肌松水平。

麻醉深度及肌松監(jiān)測(cè)；達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)；甲狀腺手術(shù)

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)(da Vinci surgical system)于2000年被美國(guó)食品藥物管理局批準(zhǔn)用于臨床，機(jī)器人輔助下的腔鏡手術(shù)開始在發(fā)達(dá)國(guó)家廣泛開展，之后機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)也逐步用于治療多種甲狀腺疾病。但機(jī)器人甲狀腺手術(shù)對(duì)麻醉的要求和其他微創(chuàng)手術(shù)有所不同，明顯增加麻醉管理的復(fù)雜性[1]，特別是敷料覆蓋下特殊手術(shù)部位對(duì)麻醉肌松狀態(tài)和麻醉深度控制提出更高的要求。2012-01至2014-11，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院共完成達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)35例，現(xiàn)將其麻醉過(guò)程與傳統(tǒng)腔鏡甲狀腺手術(shù)對(duì)比總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全身麻醉下?lián)衿谛屑谞钕偈中g(shù)患者70例，男28例，女42例，年齡18～49歲，平均(40.0±6.2)歲，體重55～75 kg。根據(jù)患者意愿，將其分為兩組，其中A組為達(dá)芬奇系統(tǒng)手術(shù)組(35例)，B組為傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)組(35例)。手術(shù)包括甲狀腺次全切除術(shù)、甲狀腺近全切除術(shù)、甲狀腺全切加區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。1例甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，其他患者均無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。術(shù)后隨訪24～48 h。

1.2 方法 所有患者均使用Datex-Ohmeda-7100麻醉機(jī)和PHILIPS-MP-40多功能監(jiān)護(hù)儀，行胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖(electrocardiogram，ECG)、經(jīng)皮血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide pressure，PETCO2)和有創(chuàng)橈動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，術(shù)前用藥為地西泮10 mg、東莨菪堿0.3 mg肌肉注射，麻醉誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg、麻醉維持用瑞芬太尼0.01～0.05 mg/(kg·h)、丙泊酚4～10 mg/(kg·h)，吸入七氟烷V%為0.5～1.5。A組患者并用Narcotrend-ScehillermcT麻醉深度監(jiān)測(cè)儀和 TOF-Watch.SK肌松監(jiān)測(cè)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)麻醉深度和肌松水平，根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)結(jié)果精確調(diào)整肌松藥輸注速率，使4個(gè)成串刺激 (train of four，TOF)計(jì)數(shù)穩(wěn)定于2。根據(jù)麻醉深度監(jiān)測(cè)合理調(diào)節(jié)吸入七氟烷V%濃度，使Narcotrend無(wú)量綱[2]指數(shù)維持在40.0±9.1。在PETCO2升高而麻醉深度檢測(cè)變化不大時(shí)，適當(dāng)增加每分通氣量減弱CO2蓄積對(duì)患者造成的不良影響。B組患者氣管插管后依據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)控術(shù)中麻醉深度和肌松水平。術(shù)中控制呼吸，潮氣量6～7 ml/kg，呼吸頻率12～14 次/min。兩組患者均根據(jù)術(shù)中動(dòng)脈血?dú)庹{(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持PETCO2在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在縫合切口前，停止輸注肌松藥和吸入七氟烷，而仍以瑞芬太尼和丙泊酚維持麻醉至手術(shù)縫皮結(jié)束。嚴(yán)格按照拔管指征，待患者完全清醒，肌力達(dá)到5級(jí)，然后拔除氣管導(dǎo)管送回病房。

1.3 手術(shù)過(guò)程 A組麻醉機(jī)與機(jī)器人患者平車的位置擺放：機(jī)器人甲狀腺手術(shù)麻醉機(jī)置于患者右肩外側(cè)0.5 m處，患者平車置于患者頭部正前方，4個(gè)支臂跨過(guò)頭部置于患者胸部上方。經(jīng)腋窩切口置入機(jī)器人攝像臂及1號(hào)機(jī)械臂(超聲刀)和2號(hào)機(jī)械臂(分離鉗)，1、2號(hào)臂分別位于切口下緣和上緣，攝像臂位于切口中間1、2號(hào)臂上方，三者呈“△”分布，以避免三臂之間相互干擾，經(jīng)胸前8 mm戳卡置入3號(hào)機(jī)械臂(抓鉗)。上述連接完成后術(shù)者即可通過(guò)操控臺(tái)對(duì)機(jī)械臂進(jìn)行操縱，手術(shù)方法同開放性手術(shù)。B組患者采用胸前壁和乳暈入路或腋窩乳暈入路，用腔鏡器械、超聲刀進(jìn)行手術(shù)。兩組患者均采用仰臥位，頸部稍微伸展，用含腎上腺素(1 mg/500 ml)的生理鹽水皮下注射減少皮下出血，CO2氣體維持壓力為6～8 mmHg。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于入室時(shí)(T0)，插管時(shí)(T1)，切皮時(shí)(T2)，開始使用CO2腔鏡時(shí)(T3)分離瘤體時(shí)(T4)，撤離CO2腔鏡時(shí)(T5)，拔管時(shí)(T6)，對(duì)ECG、HR、MAP、SpO2、PETCO2進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。

2 結(jié) 果

A組35例均順利完成手術(shù)，肌松鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛結(jié)果良好，在整個(gè)麻醉過(guò)程中，安全平穩(wěn)，無(wú)肢動(dòng)反應(yīng)，術(shù)后蘇醒迅速。無(wú)1例術(shù)中知曉、蘇醒延遲、術(shù)后躁動(dòng)。B組有1例發(fā)生肢動(dòng)反應(yīng)，通過(guò)增加吸入藥量處理。兩組均未出現(xiàn)因麻醉操作和用藥不當(dāng)導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果的發(fā)生。

2.1 兩組HR、MAP重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果 總體上，A組的HR與MAP在不同時(shí)間點(diǎn)的平均值低于B組，即兩組各指標(biāo)平均值不同(表1)。各時(shí)間點(diǎn)兩組HR、MAP平均值差異比較結(jié)果：除T3外，其他時(shí)間點(diǎn)兩組HR平均值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)；各時(shí)間點(diǎn)兩組MAP平均值間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)。兩組T0的HR、MAP值與其他時(shí)間點(diǎn)的配對(duì)t檢驗(yàn)結(jié)果顯示：對(duì)于HR，A組T1、T3、T5的平均值與T0比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.008)，B組除T3外，其他時(shí)間點(diǎn)與T0的平均值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.008)； 對(duì)于MAP，A組除T3外，其他時(shí)間點(diǎn)與T0的平均值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.008)，B組各時(shí)間點(diǎn)與T0的平均值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.008)。HR與MAP時(shí)間趨勢(shì)分析結(jié)果：兩組HR、MAP在不同時(shí)間上的平均變化趨勢(shì)是不一致的(P<0.05)，其相應(yīng)概貌圖，見圖1、2。

表1 兩組全身麻醉下?lián)衿谛屑谞钕偈中g(shù)的HR、MAP比較 (n=70；

注：A組為達(dá)芬奇系統(tǒng)手術(shù)組，B組為傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)組；與A組比較，①P<0.05；與同組T0比較，②P<0.0083

圖1 2012-01至2014-11濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院甲狀腺不同手術(shù)方式中不同時(shí)間點(diǎn)的HR波動(dòng)圖

圖2 2012-01至2014-11濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院甲狀腺不同手術(shù)方式中不同時(shí)間點(diǎn)的MAP波動(dòng)圖

2.2 兩組麻醉藥用量及時(shí)間比較 A組的丙泊酚、阿曲庫(kù)銨的用量少于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組瑞芬太尼的用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間較于B組更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組全身麻醉下?lián)衿谛屑谞钕偈中g(shù)的藥物用量和時(shí)間比較 (n=70；

注：A組為達(dá)芬奇系統(tǒng)手術(shù)組，B組為傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)組

3 討 論

達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)使得視野更加清晰，解剖結(jié)構(gòu)更為明顯，創(chuàng)傷小、出血量少，應(yīng)用前景廣泛[3,4]，優(yōu)勢(shì)明顯。機(jī)器人甲狀腺手術(shù)在技術(shù)上是安全的,對(duì)于高分化甲狀腺癌患者是一個(gè)不錯(cuò)的手術(shù)選擇[5,6]，但仍有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，具體包括：(1)達(dá)芬奇甲狀腺手術(shù)的準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)[7]，在麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)正式開始前的準(zhǔn)備階段，若麻醉深度控制不夠，極易出現(xiàn)術(shù)中知曉、肢動(dòng)反應(yīng)，給患者帶來(lái)不必要的身心傷害，甚至導(dǎo)致心理疾患。(2)術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間使用CO2腔鏡，皮下氣腫的形成，疏松的蜂窩組織吸收的CO2等都是高碳酸血癥的因素，存在CO2麻醉風(fēng)險(xiǎn)，使麻醉者難以鑒別CO2蓄積造成的蘇醒延遲。嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸抑制，甚至危及生命。(3)達(dá)芬奇甲狀腺手術(shù)中對(duì)復(fù)雜患者麻醉管理需更縝密，尿毒癥腎衰竭期繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者[8]，除腎功能衰竭外還存在電解質(zhì)紊亂，腎功能衰竭嚴(yán)重影響肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué)，術(shù)前一天的透析無(wú)法有效解決高鈣血癥。Ca2+濃度過(guò)高把終板電位的振幅升高到肌細(xì)胞閾值以上，神經(jīng)興奮引起的終板電位不能迅速過(guò)渡到肌細(xì)胞動(dòng)作電位，延長(zhǎng)了肌松藥的作用時(shí)間，影響麻醉者對(duì)肌松藥的判斷。(4)在處理復(fù)雜瘤體時(shí)，無(wú)論是傳統(tǒng)術(shù)式還是先進(jìn)的達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)下的術(shù)式，對(duì)于術(shù)者、麻醉醫(yī)師都是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)，手術(shù)時(shí)間可能無(wú)預(yù)期的延長(zhǎng)，當(dāng)腫瘤侵犯到重要的神經(jīng)、頸部大血管，或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛，長(zhǎng)時(shí)間麻醉很容易出現(xiàn)肌松藥的蓄積，氣腹時(shí)間的延長(zhǎng)將增加高碳酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)頸動(dòng)脈竇壓力感受器特殊手術(shù)位置的刺激，牽拉頸內(nèi)靜脈對(duì)回心血流量的影響以及對(duì)迷走神經(jīng)的刺激，都會(huì)使術(shù)中患者的HR、BP帶來(lái)較大波動(dòng)，使心血管反應(yīng)增加。因此，良好的術(shù)中檢測(cè)和麻醉管理對(duì)于這種干擾的提前預(yù)處理尤為重要。(5)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)敷料全覆蓋下影響麻醉醫(yī)師對(duì)患者及時(shí)的觀察，例如術(shù)中發(fā)生藥物外漏或靜脈針脫落。傳統(tǒng)麻醉方法下常用HR，BP，神經(jīng)反射的活動(dòng)(出汗、流淚、分泌物增多)，肢動(dòng)，瞳孔大小等判斷麻醉藥的濃度、計(jì)量及麻醉深度，若精確度不夠，麻醉過(guò)淺則往往會(huì)導(dǎo)致眨眼、肢動(dòng)等機(jī)體反應(yīng)，盲目追加肌松鎮(zhèn)靜藥物來(lái)加深麻醉既造成藥物浪費(fèi)又增加術(shù)中知曉、蘇醒延遲、肌松藥殘留的風(fēng)險(xiǎn)。達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)甲狀腺手術(shù)要求敷料全部覆蓋住患者，麻醉醫(yī)師無(wú)法像往常一樣觀察神經(jīng)反射活動(dòng)，HR和BP的變化受手術(shù)操作影響較大，如果在術(shù)中出現(xiàn)肢動(dòng)，不僅會(huì)損害昂貴的機(jī)器人機(jī)械臂，還會(huì)對(duì)患者的組織器官造成巨大損傷。術(shù)中肌松和麻醉深度監(jiān)測(cè)尤為重要，該方法術(shù)中觀察數(shù)字化精確給藥下各時(shí)間點(diǎn)麻醉深度和肌松水平，平穩(wěn)恰當(dāng)、可控性高，可有效避免患者體動(dòng)對(duì)機(jī)器人機(jī)械臂的相互損傷，減少肌松藥和鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛麻醉藥物的不合理應(yīng)用，又能及時(shí)預(yù)防術(shù)中知曉、機(jī)體反應(yīng)帶來(lái)的一系列影響。

本研究表明，達(dá)芬奇甲狀腺手術(shù)在麻醉深度監(jiān)測(cè)儀和肌松監(jiān)測(cè)數(shù)字化給藥的應(yīng)用下，能夠有效降低術(shù)中睜眼，避免肢動(dòng)反應(yīng)的發(fā)生，減少全身麻醉用藥總量，患者蘇醒迅速、安全徹底，實(shí)用性、科學(xué)性更高，為該手術(shù)系統(tǒng)提供理想的肌松條件和麻醉深度，創(chuàng)造一種安全可靠的麻醉監(jiān)測(cè)方法。

[1] 王 維,隋 波,李冠華,等.達(dá)芬奇機(jī)器人胸腺瘤切除術(shù)的麻醉管理[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011,11(8):706-708.

[2] 陳小云,麻志敏.麻醉深度監(jiān)測(cè)儀在小兒全身麻醉中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(23):4692-4693.

[3] 王 維,隋 波,馮澤國(guó),等.達(dá)芬奇機(jī)器人胸科手術(shù)的麻醉經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究，2011,28(10):1896-1899.

[4] 李冠華,隋 波,王 維,等.達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間二氧化碳?xì)飧箤?duì)老年人QT離散度的影響[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2012,35(30):26-28.

[5] Lee H Y, Yang I S, Hwang S B,etal. Robotic thyroid surgery for papillary thyroid carcinoma: lessons learned from 100 consecutive surgeries[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2015,25(1):27-32.

[6] Lee Y M, Yi O, Sung T Y,etal. Surgical outcomes of robotic thyroid surgery using a double incision gasless transaxillary approach: analysis of 400 cases treated by the same surgeon[J]. Head Neck，2014,36(10):1413-1419.

[7] 汪 洋,楊衛(wèi)平.達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)[J].中國(guó)普通外科雜志, 2011,20(5):529-532.

[8] 朱 見，賀青卿.機(jī)器人甲狀腺全切加頸淋巴結(jié)清掃的過(guò)去、現(xiàn)在與未來(lái)[J]. 腹腔鏡外科雜志,2014,19(4):248-251.

(2015-01-29收稿 2015-04-18修回)

(責(zé)任編輯 羅發(fā)菊)

Oberservation on effect of applying monitors to test anesthesia depth and muscle relaxants in da Vinci robotic thyroid surgery

GONGJing,GAOChengJie,LIUJian,WANGJian,andWANGHuixia.

DepartmentofAnesthesia,GeneralHospitalofJinanMilitaryRegion,ChinesePeople’sLiberationArmy,Jinan250031,China

Objective To observe the efficacy of applying monitors to test anesthesia depth and muscle relaxants in da Vinci robotic thyroid surgery. Methods 70 patients who underwent elective thyroid surgery were selected, and randomly divided into two groups: group A was combined da Vinci robotic thyroid surgery with monitors testing anesthesia depth and muscle relaxants (n=35); while group B underwent the traditional thyroidectomy with micro laparoscope (n=35).Changes of HR, MAP were observed at the time of pre-administration (T0), intubation (T1), cutting skin (T2), insufflating CO2(T3), separating tumors (T4), completing CO2insufflations (T5), extubation (T6). Dosage of drugs during surgery, awakening time and extubation time were observed during anesthesia. Results (1) Mean HR of two groups on each of all the other time points except T3were compared, the differences were all statistically significant (P<0.0001); the mean MAP of two groups on each time point were compared, the differences were all statistically significant (P<0.0001). (2) Mean HR of T1, T3, T5were compared with that of T0in group A, the differences were all statistically significant (P<0.008); the other time points except T3were all compared with that of T0, the differences were statistically significant in group B (P<0.008). (3) Mean MAP on each of the other time points except T3were compared with that of T0in group A, the difference were statistically significant (P<0.008); mean MAP of all time points were compared with that of T0in group B, the differences were statistically significant (P<0.008). (4) The dosages of propofol, atracurium in group A was less than those of group B, the differences were statistically significant (P<0.05); there was no statistically significant difference in the dosage of fentanyl between two groups; the time of awakening and extubation in group A were both shorter than that in group B, the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusions The method of using muscular relaxation monitor to test the anesthesia depth during da Vinci robotic surgery can effectively monitor HR and MAP, reduce the amount of general anesthetic, shorten the time of postoperative revival with high safety, and provide better monitoring for depth of anesthesia and level of muscular relaxation.

monitoring anesthesia depth and muscle relaxants; da Vinci surgical system; thyroid surgery

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.05.004

鞏 晶，本科學(xué)歷，醫(yī)師，E-mail:1085292180@qq.com

250031，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科

R614.2；R653