限制性液體復(fù)蘇治療未控制失血性休克的臨床觀察

徐國(guó)平

限制性液體復(fù)蘇治療未控制失血性休克的臨床觀察

徐國(guó)平

目的 觀察限制性液體復(fù)蘇治療未控制失血性休克的臨床效果。方法 以武警新疆總隊(duì)醫(yī)院第一支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)收治的120例未控制失血性休克患者為研究對(duì)象，分為常規(guī)液體復(fù)蘇治療組(對(duì)照組)與限制性液體復(fù)蘇治療組(實(shí)驗(yàn)組)，每組60例。對(duì)比分析兩組患者的輸液量、病死率及血紅蛋白(hemoglobin，HBG)、血小板(platelet，PLT)、紅細(xì)胞壓積(hematocrit，HCT)及凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組輸液量為(846.6±230.4)ml，顯著低于對(duì)照組的輸液量(2835.1±266.6)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=43.7130，P<0.0001)；實(shí)驗(yàn)組病死率為11.67%(7/60)，顯著低于對(duì)照組的28.33%(17/60)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.2083，P=0.0225)。實(shí)驗(yàn)組患者HBG、PLT、HCT均高于對(duì)照組，而PT短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 限制性液體復(fù)蘇治療未控制失血性休克能有效改善并維持重要組織器官的血流灌注，為后續(xù)治療贏得時(shí)間，降低病死率，并改善預(yù)后。

限制性液體復(fù)蘇；未控制失血性休克

隨著交通、建筑業(yè)及工業(yè)的快速發(fā)展，各種事故頻發(fā)，未控制失血性休克成為臨床危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的常見病，且發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì)。尤其是合并多發(fā)傷，具有受傷程度重、病情進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅人類生命安全[1]。常有患者因快速、大量失血不能及時(shí)補(bǔ)充而出現(xiàn)休克，甚至危及生命，因此，早期、快速的液體復(fù)蘇是目前臨床上搶救該類患者的關(guān)鍵所在，以往的救治強(qiáng)調(diào)大量液體復(fù)蘇，使其血壓控制在正常水平后轉(zhuǎn)運(yùn)至外科進(jìn)行相應(yīng)的止血治療[2]。然而隨著對(duì)該病病理生理認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步加深，有學(xué)者提出了限制性液體復(fù)蘇的理念。限制性液體復(fù)蘇又稱延遲液體復(fù)蘇或低血壓性液體復(fù)蘇，指控制液體的輸入量與輸入速度，使得機(jī)體血壓能維持在一個(gè)既能滿足組織器官對(duì)最低灌注的需求，又不會(huì)對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境與代償機(jī)制造成過多干擾的較低范圍，從而有效降低出血與后期并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究旨在觀察限制性液體復(fù)蘇與常規(guī)液體復(fù)蘇在治療未控制失血性休克患者中的臨床效果，從而為臨床上該類患者的治療提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2010-01至2013-01筆者所在醫(yī)院收治的未控制失血性休克患者120例，其中男74例，女46例，年齡19～70歲，平均(39.6±3.5)歲，從受傷到入院平均(3.4±1.5)h；致傷原因：交通意外傷54例、高處墜落傷32例、銳器傷21例、擠壓傷9例、其他4例；所有患者均為未控制性出血，符合失血性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)異常興奮、反應(yīng)遲鈍或淡漠、昏迷等臨床癥狀且常規(guī)檢查出現(xiàn)脈搏低于50次/min或高于120次/min、脈壓低于30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、尿量低于30 ml/h中任意2項(xiàng)。其中輕度休克35例、中度休克45例、重度休克40例。按照入院順序?qū)⒒颊呔幪?hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法以1∶1的比例將患者分配至對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，每組60例。兩組患者在性別、年齡、致傷原因及休克程度等各方面的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均按國(guó)際創(chuàng)傷急救復(fù)蘇原則進(jìn)行對(duì)癥處理，首先快速進(jìn)行傷情評(píng)估，然后建立靜脈通道，及時(shí)清除患者口腔內(nèi)的異物以保持呼吸道通暢，吸氧，給予心電血壓血氧飽和度監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察患者生命體征，如神志、皮膚色澤、呼吸、脈搏等，行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查；進(jìn)一步評(píng)估患者有無進(jìn)行性出血，同時(shí)加強(qiáng)保暖[3]。

對(duì)照組給予常規(guī)液體復(fù)蘇，及時(shí)、盡早地按照3∶1的比例輸入平衡液與血漿，以維持機(jī)體重要臟器的血供，當(dāng)患者收縮壓達(dá)到90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均動(dòng)脈壓在60～80 mmHg時(shí)適當(dāng)減慢輸液速度；實(shí)驗(yàn)組采用限制性液體復(fù)蘇治療，將7.5%氯化鈉以4 ml/kg靜脈快速輸入，并適量輸入血漿，當(dāng)收縮壓升到70 mmHg，平均動(dòng)脈壓維持在40～60 mmHg后減慢輸液速度。完善對(duì)患者的各項(xiàng)檢查，并依據(jù)其實(shí)際情況選擇必要的手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 分別監(jiān)測(cè)并記錄兩組患者的輸液量，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)HBG、PLT、HCT、PT及治療后患者的病死率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組輸液量與病死率的比較 實(shí)驗(yàn)組輸液量為(846.6±230.4)ml，對(duì)照組輸液量為(2835.1±266.6)ml，兩組比較，實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=43.7130，P<0.0001)；實(shí)驗(yàn)組病死率為11.67%(7/60)，而對(duì)照組病死率為28.33%(17/60)，實(shí)驗(yàn)組患者病死率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.2083，P=0.0225)。

2.2 兩組復(fù)蘇后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 復(fù)蘇后，實(shí)驗(yàn)組HBG、PLT和HCT均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)PT指標(biāo)的比較，實(shí)驗(yàn)組短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組未控制失血性休克患者經(jīng)液體復(fù)蘇后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比 (n=60；

注：實(shí)驗(yàn)組為限制性液體復(fù)蘇治療組，對(duì)照組為常規(guī)液體復(fù)蘇組

3 討 論

作為創(chuàng)傷后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，未控制失血性休克是導(dǎo)致創(chuàng)傷后患者死亡的重要原因之一，臨床上多表現(xiàn)為皮膚蒼白、冰涼、呼吸急促、心動(dòng)過速、意識(shí)不清、血壓下降、外周靜脈不充盈及尿量減少等[4]。休克由大量失血引發(fā)，失血量占總血量的30%～50%，但其發(fā)生不僅取決于失血的量，同時(shí)還取決于失血的速度，臨床上通常將其定義為快速、大量失血而又得不到及時(shí)補(bǔ)充的情況下引發(fā)的休克，多見于外傷導(dǎo)致的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂及產(chǎn)后出血[5]。機(jī)體在喪失大量血液后，會(huì)出現(xiàn)各臟器供血不足，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，臟器功能受損。因此，失血性休克對(duì)患者的健康造成嚴(yán)重危害，甚至?xí){其生命安全。

對(duì)于失血性休克的傳統(tǒng)治療強(qiáng)調(diào)早期、快速并足量地向患者體內(nèi)輸入液體，如等張晶體液、膠體液等，以爭(zhēng)取在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)其循環(huán)血容量，升高血壓，以維持重要器官的血流灌注，防止休克的進(jìn)一步發(fā)展[6]。然而隨著臨床醫(yī)學(xué)多次重復(fù)實(shí)驗(yàn)及對(duì)休克病理生理學(xué)研究的進(jìn)一步深入，傳統(tǒng)液體復(fù)蘇治療所導(dǎo)致的不良反應(yīng)逐步被重視。Knudson等[7]研究表明，將等張晶體液輸入創(chuàng)傷性失血性休克患者體內(nèi)，約79%分布于血管外組織，進(jìn)入組織間隙，僅有21%留在血液循環(huán)中。證明在大量失血未得到控制前快速大量補(bǔ)液并不能起到顯著的治療效果效果。因此，在有活動(dòng)性出血的情況下，徹底止血前快速輸入大量液體，不僅不能確保重要器官的供血供氧，反而隨著大量液體的輸入導(dǎo)致血流速度加快，血壓上升，影響血管的收縮反應(yīng)，導(dǎo)致失血加速；并且血液的過度稀釋會(huì)影響患者的凝血功能，使已形成的凝血塊脫落或不易形成凝血塊，進(jìn)而加重出血，對(duì)降低患者病死率效果不甚理想；另外，血液的過度稀釋還會(huì)導(dǎo)致血紅蛋白下降，影響組織供氧，進(jìn)而會(huì)加重代謝紊亂與酸中毒[4]。

限制性液體復(fù)蘇的概念最早由Cannon提出，隨后Spinella等[8]研究提出將血壓控制在正常偏低的范圍，不僅能降低因液體復(fù)蘇而出現(xiàn)的二次出血，還能保證組織器官的有效灌注，即限制性液體復(fù)蘇能有效避免傳統(tǒng)液體復(fù)蘇的缺點(diǎn)，為患者的治療尋找一個(gè)平衡點(diǎn)，在徹底止血前限制液體的輸液速度與輸入量，而在徹底止血后再進(jìn)行大量液體復(fù)蘇，旨在確保人體重要器官的基本血液供給，并運(yùn)用限制性補(bǔ)液的理念將患者血壓維持在重要臟器的臨界灌注壓值，但又不會(huì)使患者出現(xiàn)液體輸入過快、過多的不良后果，使得機(jī)體適應(yīng)正常代償機(jī)制，利于維持體內(nèi)環(huán)境的基本穩(wěn)定[9]。臨床醫(yī)學(xué)研究表明，限制性液體復(fù)蘇適用于活動(dòng)性出血的休克患者，尤其適用于胸部和腹部創(chuàng)傷為主的活動(dòng)性出血的休克患者。因此，本研究中對(duì)于病例的篩選均為外傷患者，并以HBG、PLT、HCT及PT等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來評(píng)價(jià)不同液體復(fù)蘇方法對(duì)患者的治療效果。

關(guān)于限制性液體復(fù)蘇臨界灌注壓的選擇，筆者所在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，不斷分析、總結(jié)，將該類患者救治的臨界灌注壓控制在70 mmHg，取得滿意的治療效果。本研究顯示，限制性液體復(fù)蘇治療組患者的輸液量與病死率均顯著低于常規(guī)液體復(fù)蘇治療組，這與劉同剛[10]、顧松濤等[11]的研究結(jié)果一致。限制性液體復(fù)蘇治療后患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)HBG、PLT、HCT均顯著高于常規(guī)液體復(fù)蘇，而PT則顯著短于常規(guī)液體復(fù)蘇治療，這與嚴(yán)四平等[12]研究報(bào)道一致。本研究提示限制性液體復(fù)蘇能有效提高未控制失血性休克患者的存活率，有效維持機(jī)體臟器組織的血流灌注與供氧，為后期治療創(chuàng)造條件，減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

綜上所述，限制性液體復(fù)蘇治療失血性休克能有效改善并維持重要組織器官的血流灌注，為后續(xù)治療贏得寶貴時(shí)間，能顯著改善預(yù)后并降低病死率。因創(chuàng)傷性休克患者個(gè)體差異較大，受傷部位、出血量、出血速度等各不相同，因此筆者認(rèn)為，臨床在該類患者的急救中，要結(jié)合患者的具體病情及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合分析，同時(shí)做到院前急救、快速轉(zhuǎn)運(yùn)與院內(nèi)搶救的無縫連接，以保證搶救的連續(xù)性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

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(2015-03-04收稿 2015-04-09修回)

(責(zé)任編輯 付 輝)

Clinical observation on limited fluid resuscitation in the treatment of uncontrolled hemorrhagic shock

XUGuoping.

DepartmentofInternalMedicine,HealthUnit,TheFirstTeamofXinjiangProvincialCorpsHospital,ChinesePeople’sArmedPoliceForces,XinjiangUygurAutonomousRegion,Urumchi830000,China

Objective To observe the clinical effect of limited fluid resuscitation in treatment of uncontrolled hemorrhagic shock. Methods 120 cases of patients with uncontrolled hemorrhagic shock which were treated in The First Team of Xinjiang Provincial Corps Hospital were selected, and divided into conventional liquid resuscitation treatment group (control group) and limited fluid resuscitation treatment group (experimental group), 60 cases in each group. Patients’ transfusion volume, mortality rate of the two groups, and their laboratory indexes of hemoglobin (HBG), platelet (PLT), hematocrit (HCT) and prothrombin time (PT) were comparatively analyzed, as thus treatment effect was evaluated. Results Transfusion volume of experimental group and control group were (846.6±230.4) ml and (2835.1±266.6) ml respectively, transfusion volume of experimental group was significantly lower than that of control group, the difference was statistically significant (t=43.7130,P<0.0001); mortality rate of patients in experimental group was 11.67% (7/60), while that in control group was 28.33% (17/60), mortality rate in experimental group was significantly lower than that in control group, the difference was statistically significant (χ2=5.2083,P=0.0225). Concentration of patients’ HBG, PLT, HCT in experimental group were higher than those in control group, and PT in experimental group was shorter than that in control group, the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusions Limited fluid resuscitation in treatment of uncontrolled hemorrhagic shock can effectively improve and maintain the blood perfusion in vital tissues and organs, and win precious time for follow-up treatment, can significantly reduce mortality rate and improve prognosis.

limited fluid resuscitation；uncontrolled hemorrhagic shock

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.05.010

徐國(guó)平，大專學(xué)歷，住院醫(yī)師，E-mail: 584318869@qq.com

830000 烏魯木齊，武警新疆總隊(duì)第一支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)內(nèi)科

R459.7