對(duì)脊柱畸形愈合和椎體畸形愈合的認(rèn)識(shí)

文/寧波崇新司法鑒定所 陳朝寶 瞿懷奇

對(duì)脊柱畸形愈合和椎體畸形愈合的認(rèn)識(shí)

文/寧波崇新司法鑒定所 陳朝寶 瞿懷奇

脊柱（包括椎體及其附件）骨折在交通事故傷中較普遍，其中一些符合《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB18667-2002）標(biāo)準(zhǔn)的明確條款的比較容易認(rèn)定，但也存在脊柱骨折后在條款中沒有明確規(guī)定或者界定模糊的情況。例如“頸椎或腰椎畸形愈合,頸部或腰部活動(dòng)度喪失”這一條款對(duì)脊柱或者椎體畸形愈合沒有明確的定論，在法醫(yī)臨床操作實(shí)踐中，難以鑒別和定義，對(duì)司法鑒定人實(shí)際操作存在難度，也增加了理賠索賠難度。本文就脊柱及椎體畸形愈合談一下自己的淺薄見解。

《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB18667-2002）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)脊柱損傷分別規(guī)定了脊柱畸形愈合和椎體畸形愈合兩個(gè)概念，但無論是相關(guān)資料還是各種關(guān)于交通事故傷殘?jiān)u定的資料，均沒有對(duì)何為脊柱畸形、何為椎體畸形作出闡述，因此在司法鑒定工作的實(shí)踐中，導(dǎo)致鑒定人對(duì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)理解不一、鑒定意見不一的混亂狀態(tài)。筆者通過對(duì)有關(guān)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)并結(jié)合案例，對(duì)上述問題談些管見，不足之處望同道指正。

一、案例分析

茅XX，女，1971年8月26日出生，漢族，農(nóng)民。2011年12月7日因交通事故受傷后當(dāng)日到醫(yī)院就診。檢查結(jié)果：腰背部腫脹、壓痛，以腰2為著，雙下肢無麻木，足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)，其他未見異常。經(jīng)拍片檢查后診斷為腰2椎體骨折，予以保守治療。出院后一年多時(shí)間內(nèi)均以腰部活動(dòng)功能障礙、腰疼不斷在門診對(duì)癥治療。2011年12月8日腰椎CT片和MR片示腰2椎體壓縮性骨折，椎體前緣有碎骨片稍分離，椎體內(nèi)水腫，椎體上終板連續(xù)性多處中斷，椎體壓縮約1/4。2012年9月19日寧波市某醫(yī)院腰椎正側(cè)位片示腰2椎體呈楔形改變，椎體矢狀徑較腰1椎體增大，腰1/2椎間隙明顯變窄，腰1椎體與腰2椎體成角15度畸形。2012年10月12日活體檢驗(yàn)見茅XX腰背部仍存在壓痛，腰部活動(dòng)功能部分受限，被動(dòng)活動(dòng)度為：前屈75度，后伸25度，左旋30度，右旋30度，左側(cè)屈10度，右側(cè)屈10度（正常值分別為：90度，30度，30度，30度，20度～30度，20度～30度）。鑒定意見為茅XX在2011年12月7日的交通事故中造成腰2椎體骨折經(jīng)醫(yī)院保守治療后，目前遺留腰2椎體畸形并伴腰部活動(dòng)功能部分喪失，依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB18667-2002）第4.10.3.a款“腰椎畸形愈合，腰部活動(dòng)度喪失10%以上”之規(guī)定，該傷殘等級(jí)評(píng)定為十級(jí)。

劉XX，女，1968年7月25日出生，農(nóng)民。2010年3月5日因交通事故受傷臀部著地，即感腰背部疼痛，活動(dòng)受限。當(dāng)日醫(yī)院拍片報(bào)告胸11椎體壓縮性骨折。即診斷為“T11椎體壓縮性骨折”收住入院。入院查體：神志清，精神稍軟，T11處棘突壓痛，轉(zhuǎn)腰活動(dòng)受限。2010年3月17日在麻醉下行胸11椎體壓縮性骨折椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予以消炎及對(duì)癥治療。2010年6月3日出院。2011年6月4日劉XX再次住院，予內(nèi)固定拆除術(shù)。2011年6月23日出院。2011年7月14日劉XX經(jīng)某司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，鑒定人認(rèn)為劉XX因交通事故致第11胸椎體壓縮骨折醫(yī)療后畸形愈合，輕度影響呼吸功能而評(píng)定為十級(jí)傷殘。本案在法院審理過程中，保險(xiǎn)公司對(duì)司法鑒定意見書有異議，申請(qǐng)重新鑒定。經(jīng)再次司法鑒定，期間對(duì)劉XX進(jìn)行重新拍片，結(jié)果提示胸11椎體陳舊性骨折，椎體未見畸形。故鑒定人認(rèn)為不構(gòu)成傷殘等級(jí)。鑒定意見被法院采納。

錢XX，男，1968年1月1日出生。2012年10月18日因交通事故受傷后即出現(xiàn)雙上肢麻木乏力。當(dāng)日醫(yī)院檢查：雙上肢肌力3級(jí)，握力減退，雙側(cè)前臂有刺痛麻木，雙下肢髕腱反射（++），雙下肢肌力5級(jí)，雙側(cè)巴氏征陰性。頸椎MR平掃（2012年10月18日）顯示：頸椎退行性改變，椎間盤變性，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7突出，椎管、右側(cè)椎間孔局部變窄。入院后予以消腫對(duì)癥治療，排除手術(shù)禁忌癥后，于2012年10月27日行頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（C6/7節(jié)段）+C4/5椎間盤切除減壓人工椎間盤置換術(shù)，術(shù)中見C4/5椎間盤大塊突出壓迫脊髓，術(shù)后予消腫、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。2012年11月6日出院，出院診斷：急性頸髓損傷；頸椎病，頸椎間盤突出癥，椎管狹窄。2013年1月18日法醫(yī)檢查：頸部有兩條狀瘢痕長分別為6.5cm、0.5cm。頸部活動(dòng)功能部分受限，被動(dòng)活動(dòng)度為：前屈25度（正常值45度），后伸25度（正常值45度），左側(cè)屈30度（正常值45度），右側(cè)屈30度（正常值45度），左旋40度（正常值60度），右旋40度（正常值60度）。

鑒定意見：錢XX經(jīng)“頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（C6/7節(jié)段）+C4/5椎間盤切除減壓人工椎間盤置換術(shù)”等治療后，現(xiàn)頸6、7椎體融合，視為頸椎畸形。依照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB18667-2002）第4.9.3.a款“脊柱損傷致頸椎或腰椎畸形愈合，頸部或腰部活動(dòng)度喪失25%以上”之規(guī)定，錢XX的傷殘等級(jí)評(píng)定為九級(jí)。

二、討論

畸形的詞義是指：⒈生物體某部分發(fā)育不正常，如先天性發(fā)育畸形；⒉泛指事物發(fā)展不正常，偏于某一方面。在脊柱外科學(xué)中，脊柱畸形大都是由先天所造成，也有因后天發(fā)生疾病所造成?！兜缆方煌ㄊ鹿适軅藛T傷殘?jiān)u定》（GB18667-2002）標(biāo)準(zhǔn)中的脊柱畸形和椎體畸形顯然不是指先天性畸形或因后天疾病所致的畸形，應(yīng)是指由損傷直接造成或因損傷所繼發(fā)形成的畸形。

由于《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB18667-2002）標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)脊柱畸形和椎體畸形沒有明確的定義和界定，因此造成目前法醫(yī)臨床司法鑒定領(lǐng)域?qū)?biāo)準(zhǔn)條文理解不一的現(xiàn)象。根據(jù)目前的醫(yī)學(xué)理論，脊柱畸形的定義為“脊柱的冠狀位，矢狀位或軸向位偏離正常位置，發(fā)生形態(tài)上異常的表現(xiàn)，稱為脊柱畸形”。脊柱的冠狀位畸形是指多椎體的旋轉(zhuǎn)畸形；脊柱的矢狀位或軸向位畸形是指脊柱側(cè)突畸形、后凸或前凸畸形；根據(jù)畸形發(fā)生的部位，可以分為頸椎，胸椎和腰椎畸形。根據(jù)現(xiàn)代脊柱外科學(xué)，椎體畸形主要有半椎體畸形、椎體融合畸形和椎體附件畸形（包括橫突過長畸形、關(guān)節(jié)突畸形、棘突畸形、椎板畸形等）。在司法鑒定領(lǐng)域最常見的有脊柱側(cè)突（成角）畸形、脊柱短縮畸形（常見于多節(jié)段粉碎壓縮骨折）和椎體融合畸形、椎板畸形。單純椎體壓縮性骨折后呈現(xiàn)的椎體楔形改變而因脊柱沒有發(fā)生冠狀位，矢狀位或軸向位偏離正常位置而不能視為畸形。例如案例二。

引起脊柱畸形的原因很多，醫(yī)學(xué)臨床上分為特發(fā)性、先天性、神經(jīng)肌肉型、間質(zhì)性、創(chuàng)傷性等。司法鑒定中所涉及的脊柱畸形主要是創(chuàng)傷性的，并以醫(yī)療后的最終損害結(jié)果作為判定依據(jù)。因此，在司法鑒定實(shí)踐中，對(duì)存在脊柱畸形的被鑒定人，要區(qū)分該脊柱畸形是否系原發(fā)性損傷后所遺留，這是司法鑒定人在鑒定過程中所需要解決的首要問題。

在椎體畸形中，有幾種情況是醫(yī)療上所必需，司法鑒定實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)視為畸形：當(dāng)脊髓有損傷表現(xiàn)，臨床采取椎管開放減壓治療的，因椎板被部分切除，可視為椎體畸形；當(dāng)急性椎間盤損傷時(shí)，臨床上采取椎間盤摘除、椎間融合治療的，可視為椎體融合畸形；因脊柱骨折采用多節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)，醫(yī)院明確表示該植入的內(nèi)固定物終身保留的，由于內(nèi)固定物限制了椎間的活動(dòng)度，事實(shí)上起到了類同于椎間融合的效果，故也可視為畸形。

在《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB18667-2002）標(biāo)準(zhǔn)中，涉及脊柱畸形的條文中有兩個(gè)條件，一是畸形，二是功能部分喪失。其含義是該功能部分喪失是因脊柱畸形所產(chǎn)生。由于隨著人的年齡增大，脊柱的各組成部分均會(huì)不同程度產(chǎn)生退行性改變，其功能狀態(tài)隨著退行性改變的嚴(yán)重程度而產(chǎn)生不同程度的部分喪失狀態(tài)；可以引起脊柱功能部分喪失的原因很多，要明確該脊柱功能部分喪失狀態(tài)確系脊柱畸形引起是一難題。所以在司法鑒定實(shí)踐中，重點(diǎn)是掌握損傷后有否遺留脊柱畸形或椎體畸形，符合這一前提情況下，把檢測(cè)得到的脊柱功能部分喪失狀態(tài)視為脊柱（或椎體）畸形所造成。切忌將有椎體形態(tài)改變而影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果沒有脊柱的冠狀位、矢狀位或軸向位偏離正常位置的，脊柱功能有部分喪失的按脊柱畸形進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定。

綜上所述，筆者認(rèn)為，在法醫(yī)臨床司法鑒定領(lǐng)域沒有對(duì)脊柱畸形和椎體畸形作出明確的定義和界定之前，法醫(yī)臨床司法鑒定人對(duì)脊柱畸形和椎體畸形的理解應(yīng)當(dāng)與醫(yī)學(xué)臨床的觀點(diǎn)相符，不可出現(xiàn)法醫(yī)臨床司法鑒定人認(rèn)為是脊柱畸形或椎體畸形而醫(yī)學(xué)臨床上認(rèn)為不屬于脊柱畸形或椎體畸形的情況。

[1] 鄭樹森.2011.外科學(xué)(第二版).北京∶高等教育出版社.

[2] 胡有谷,黨耕町,唐天駟.2000.脊柱外科學(xué).北京∶人民衛(wèi)生出版社.

[3] 賈連順.2007.現(xiàn)代脊柱外科學(xué).北京∶人民軍醫(yī)出版社.

[4] 趙定鱗,侯鐵勝,陳德玉,趙杰,吳德升.2006.現(xiàn)代脊柱外科學(xué).上?！蒙虾Ｊ澜鐖D書出版公司.

[5] 趙定鱗,趙杰,王義生.2007.骨與關(guān)節(jié)損傷.北京∶科學(xué)出版社.

[6] 朱廣友.2008.法醫(yī)臨床司法鑒定實(shí)務(wù).北京∶法律出版社.

陳朝寶（1987-），男，2010年7月畢業(yè)于溫州醫(yī)學(xué)院（即溫州醫(yī)科大學(xué)），本科，寧波崇新司法鑒定所工作，主任助理、司法鑒定人助理總管，主要研究方向?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚髠麣堣b定。

瞿懷奇（1953-），男，中共黨員，畢業(yè)于浙江省醫(yī)科大學(xué)，主檢法醫(yī)師、高級(jí)法官職稱，現(xiàn)任寧波崇新司法鑒定所主任。