腕掌關(guān)節(jié)成形術(shù)治療EatonⅣ型第一腕掌關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

任遠(yuǎn)飛 梁武 張鐵慧 楊文峰 尚耀華 鐘聲

腕掌關(guān)節(jié)成形術(shù)治療EatonⅣ型第一腕掌關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

任遠(yuǎn)飛 梁武 張鐵慧 楊文峰 尚耀華 鐘聲

目的探討腕掌關(guān)節(jié)成形術(shù)治療EatonⅣ型第一腕掌關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床效果。方法 6例開放性EatonⅣ型第一腕掌關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者, 進(jìn)行了關(guān)節(jié)成形術(shù)的治療。結(jié)果 6例患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)康復(fù)治療, 手術(shù)治療, 并跟蹤隨訪12～45個(gè)月, 平均隨訪時(shí)間30個(gè)月。拇指VAS分值術(shù)前6.0分, 術(shù)后1.5分；橈側(cè)外展術(shù)前為10°, 術(shù)后為30°；對(duì)掌術(shù)前為4.2 cm, 術(shù)后為2.0 cm；掌側(cè)外展術(shù)前20°, 術(shù)后35°；握力術(shù)前10 kg, 術(shù)后20 kg；捏力術(shù)前1.6 kg, 術(shù)后3.0 kg；TAM系統(tǒng)評(píng)定法評(píng)定, 結(jié)果是療效優(yōu)良4例, 中1例, 差1例。結(jié)論 腕掌關(guān)節(jié)成形術(shù)是治療EatonⅣ型第一腕掌關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的有效方法。

腕掌關(guān)節(jié)成形術(shù)；開放性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

隨著我國(guó)手工業(yè)勞動(dòng)的發(fā)展, 腕掌關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的發(fā)病率增高, 腕掌關(guān)節(jié)成形術(shù)過(guò)去常常用于治療骨關(guān)節(jié)炎, 2003～2014年本院采用腕掌關(guān)節(jié)成形術(shù)治療第一腕掌關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6例, 現(xiàn)將結(jié)果分析討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年9月～2014年3月, 本科共收治8例開放性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者, 男6例, 女2例。年齡22～40歲, 平均年齡(34.5±3.5)歲。其中電鋸傷4例, 角磨機(jī)傷2例,沖床傷2例。傷及第一腕掌關(guān)節(jié)6例, 傷及1～3腕掌關(guān)節(jié)2例。合并肌腱損傷2～6根。術(shù)后拇指活動(dòng)障礙8例, 術(shù)后出現(xiàn)虎口攣縮4例, 第一骨間肌攣縮1例, 術(shù)后外固定架感染3例,肌腱吻合斷端瘢痕愈合2例。6例第一腕掌關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎均為EatonⅣ型, 關(guān)節(jié)間隙消失。

1.2 治療方法 6例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者給予關(guān)節(jié)成形術(shù)后關(guān)節(jié)功能明顯改善；外固定架釘孔感染, 給予抗炎對(duì)癥, 定期換藥后緩解；手內(nèi)在肌肉攣縮, 導(dǎo)致食指橈偏, 給予手術(shù)切斷纖維條索后緩解；虎口攣縮采用拇收肌切斷結(jié)合臨近皮瓣修復(fù)；肌腱斷端瘢痕愈合行肌腱再次吻合2例, 肌腱粘連松解4例。

手術(shù)方法：在第一掌骨基底經(jīng)大魚際橈側(cè)緣向近端縱行至前臂橈側(cè)切口, 約18.0 cm, 逐層切開皮膚、皮下, 深筋膜,在拇長(zhǎng)展肌腱橈側(cè)顯露第一腕掌關(guān)節(jié), 觀察肌腱張力, 第一掌骨和大多角骨關(guān)節(jié)間隙情況, 如果出現(xiàn)骨贅形成、軟骨多發(fā)碎裂游離或者骨性融合, 則C臂機(jī)下透視再次確定大多角骨位置, 骨刀切除大多角骨及第一掌骨基底部部分骨質(zhì), 人為制造出關(guān)節(jié)間隙, 向遠(yuǎn)端牽拉拇指, 拇指因軟組織攣縮移動(dòng)性差；將虎口處瘢痕切開松解, 如皮膚攣縮較輕, 拇收肌攣縮明顯, 切斷拇收肌及周圍攣縮組織, 將拇指置于外展對(duì)掌位置后一枚克氏針經(jīng)皮固定, 取掌長(zhǎng)肌腱約有10.0 cm縫成肌腱球置于掌骨基底與舟骨間隙內(nèi), 并與周圍腱性組織縫合加固, 在第1掌骨基底部鉆孔, 取橈側(cè)屈腕肌腱尺側(cè)半近止點(diǎn)處8.0 cm肌腱束條, 從近端切斷, 遠(yuǎn)端移位穿過(guò)骨隧道重建腕掌關(guān)節(jié)周圍韌帶, 穿出后與拇短伸腱、拇長(zhǎng)展肌肌腱、橈側(cè)屈腕肌腱緊縮縫合, 加固間隙周圍, 拇長(zhǎng)展腱緊縮縫合,外固定支架撐開固定。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①第一腕掌關(guān)節(jié)直觀模擬疼痛標(biāo)尺法(visual analogue scales, VAS)評(píng)估：0表示無(wú)痛, 10表示無(wú)法忍受的劇痛；②手部功能評(píng)價(jià)指標(biāo)包括拇指運(yùn)動(dòng)幅度：拇指橈側(cè)外展、對(duì)掌(測(cè)量第5掌骨頭至拇指指腹尖部, 以cm計(jì)算)和掌側(cè)外展, 握力(grip strength), 捏力(key pinch)；③TAM(關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍)系統(tǒng)評(píng)價(jià)法；④第一腕掌關(guān)節(jié)X線片取雙側(cè)對(duì)比, 按Eaton-littler［1］分期。見表1。

表1 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎分期(Eaton-littler法)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù), 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。采用Spearman等級(jí)相關(guān), Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

6例患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)全程康復(fù)治療, 手術(shù)治療, 并跟蹤隨訪12～45個(gè)月, 平均隨訪時(shí)間30個(gè)月。①拇指VAS分值術(shù)前6.0分, 術(shù)后1.5分。②拇指的運(yùn)動(dòng)幅度：橈側(cè)外展術(shù)前為10°(5～14°), 術(shù)后為30°(25～36°), 較術(shù)前改善22%, 對(duì)掌術(shù)前為4.2 cm(3.8～4.6 cm), 術(shù)后為2.0 cm(1.5～2.4 cm), 掌側(cè)外展術(shù)前為20°(15～25°), 術(shù)后為35°(25～40°), 較術(shù)前改善16%。③拇指的力量：握力術(shù)前為10 kg(2～20 kg), 術(shù)后為20 kg(4～45 kg),捏力術(shù)前為1.6 kg(0.4～2.5 kg), 術(shù)后為3.0 kg (1.4～4.5 kg)。見表2。④TAM系統(tǒng)評(píng)定法評(píng)定結(jié)果:療效優(yōu)良者4例, 中者1例,差者1例。見表3。⑤第一腕掌關(guān)節(jié)X線片檢查：6例均為EatonⅣ型, 關(guān)節(jié)間隙消失, 2例出現(xiàn)骨性融合。

表2 拇指的疼痛、運(yùn)動(dòng)、力量術(shù)前術(shù)后對(duì)比

表3 6例患者TAM系統(tǒng)評(píng)定法(n)

3 討論

Eaton將第一腕掌關(guān)節(jié)炎分為四型, EatonⅣ型指的是關(guān)節(jié)間隙消失, 舟狀骨、大多角骨關(guān)節(jié)炎, 該分型標(biāo)準(zhǔn)常常用在第一腕掌關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者, 作者引用這一病理分型標(biāo)準(zhǔn)在開放性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎上, 同時(shí)引用它的相應(yīng)治療方法。

在歐美國(guó)家, 退行性第一腕掌關(guān)節(jié)炎是手部發(fā)病率第2的骨關(guān)節(jié)疾病, 好發(fā)于老年女性。常用的治療方法包括：保守治療, 大多角骨切除肌腱懸吊成形, 腕掌關(guān)節(jié)截骨融合,自體耳軟骨移植修復(fù)術(shù), 關(guān)節(jié)置換, 關(guān)節(jié)成形術(shù), 關(guān)節(jié)紐扣治療, 關(guān)節(jié)內(nèi)鏡治療等。

國(guó)內(nèi)未開展腕掌關(guān)節(jié)假體的治療, 關(guān)節(jié)內(nèi)鏡治療也大多集中在腕關(guān)節(jié), 故使得操作簡(jiǎn)便易行的關(guān)節(jié)成形術(shù)最為實(shí)用。目前國(guó)外關(guān)節(jié)成形術(shù)主要應(yīng)用在骨關(guān)節(jié)炎, 但是通過(guò)手術(shù)證實(shí), 對(duì)于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎同樣適合, 可以顯著提高拇指的功能和活動(dòng), 患者術(shù)后疼痛、拇指的運(yùn)動(dòng)幅度和力量均明顯改善,恢復(fù)一定的對(duì)掌和外展, 能夠從事較輕的工作。

該手術(shù)的適應(yīng)證:適合于開放性創(chuàng)傷性第一腕掌關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的患者, 拇指腕掌關(guān)節(jié)疼痛、僵硬, 不能完成日常生活中的捏握、持物等動(dòng)作。

第一腕掌關(guān)節(jié)開放性損傷的概念突出了對(duì)于腕掌關(guān)節(jié)的重視, 尤其是拇指, 因?yàn)槟粗讣s占全手功能的40%, 拇指腕掌關(guān)節(jié)的作用大于掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)［2］。開放性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn):①直接破壞了拇指相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu), 肌腱、關(guān)節(jié)囊和骨質(zhì)存在不同程度的損傷, 一期逐個(gè)修復(fù)后術(shù)后出現(xiàn)明顯的運(yùn)動(dòng)障礙和關(guān)節(jié)僵硬；②創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎較之骨性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)的更早且更為嚴(yán)重； ③患者多為青壯年男性, 出于工作需要, 大都要求早期治療。

拇指關(guān)節(jié)功能的重建：第一腕掌關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎EatonⅣ型平片可見腕掌關(guān)節(jié)間隙狹窄, 關(guān)節(jié)面不平整, 掌骨間骨橋形成；加上肌腱的粘連往往導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬, 不能對(duì)掌。恢復(fù)拇指對(duì)掌功能的第一步是保證腕掌關(guān)節(jié)有充分的靈活度。本組患者橈側(cè)外展、掌側(cè)外展較術(shù)前分別改善了22%和16%。目前通過(guò)重建韌帶來(lái)獲得腕掌關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和靈活性的方法很多, 長(zhǎng)期來(lái)說(shuō)效果滿意。如拇長(zhǎng)展肌腱、掌長(zhǎng)肌腱、橈側(cè)屈腕肌腱和橈側(cè)伸腕肌腱的使用, 重建遵循Burton和Pelligrini提出的三原則：①病理性大多角骨的切除；②“鳥嘴狀韌帶”的重建； ③腕掌關(guān)節(jié)植入軟組織來(lái)維持關(guān)節(jié)的位置。大多角骨切除避免了關(guān)節(jié)骨質(zhì)的碰撞并且提供了關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的空間, 肌腱球的植入保留了關(guān)節(jié)的緩沖地帶, 肌腱重建了腕掌關(guān)節(jié)的韌帶從而穩(wěn)定了關(guān)節(jié)。本組Eaton Stage Ⅳ型的患者采用大多角骨切除合并掌長(zhǎng)肌腱肌腱球充填加部分橈側(cè)屈腕肌腱轉(zhuǎn)位關(guān)節(jié)成形, 術(shù)后有效改善了拇指的功能和疼痛。

術(shù)式選擇：①半大多角骨還是全部大多角骨切除：半大多角骨切除常常用于內(nèi)鏡下關(guān)節(jié)清理, 磨除關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨, 并不適合于關(guān)節(jié)韌帶損傷的開放性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本組6例均采用的是全大多角骨切除。② 部分還是全部橈側(cè)屈腕肌腱修復(fù)：Varitimidis 等［3］和Tomaino等［4］報(bào)道在使用韌帶植入的關(guān)節(jié)成形中, 使用全部的橈側(cè)屈腕肌腱取得了良好的結(jié)果, 并且對(duì)于腕關(guān)節(jié)的功能沒(méi)有影響, 但是有研究認(rèn)為該做法導(dǎo)致手腕屈伸變矩系數(shù)降低, 從而引起了腕部抗疲勞強(qiáng)度的下降。③橈側(cè)屈腕肌腱還是橈側(cè)腕長(zhǎng)伸腱：?jiǎn)渭儤飩?cè)屈腕肌腱或者拇長(zhǎng)展肌腱進(jìn)行韌帶修復(fù)需要關(guān)節(jié)周圍鉆孔, 張志新等［5］認(rèn)為橈側(cè)屈腕肌腱和伸腕肌腱聯(lián)合重建具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單, 損傷小的特點(diǎn)。

綜上所述, 腕掌關(guān)節(jié)成形術(shù)治療EatonⅣ型第一腕掌關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎取得了良好的效果, 易于操作, 是目前治療該型疾病的有效方法。

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2015-05-29］

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