經(jīng)皮椎弓根穿刺椎體支柱塊植入治療老年胸腰椎壓縮性骨折

宋 成 李 亮 李光淳 張利恒

經(jīng)皮椎弓根穿刺椎體支柱塊植入治療老年胸腰椎壓縮性骨折

宋 成 李 亮 李光淳 張利恒

目的 探討經(jīng)皮椎弓根穿刺椎體支柱塊植入治療老年胸腰椎壓縮性骨折的臨床效果。方法 老年胸腰椎壓縮性骨折患者28例，采用經(jīng)皮椎弓根穿刺椎體支柱塊植入治療，觀察臨床療效。結(jié)果 28個椎體共56枚椎體支柱塊，均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間(60±10)min，平均術(shù)中失血量(46±15)ml，術(shù)后CT檢查13例患者椎弓根皮質(zhì)有破裂，其中外側(cè)皮質(zhì)破裂11例，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)破裂2例,均無明顯神經(jīng)癥狀。術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間12～20個月，平均隨訪(18.2±2.6)個月，術(shù)后各隨訪時間點(diǎn)傷椎節(jié)段后凸Cobb角、傷椎椎間高度、視覺模擬評分(VAS評分)均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后3～4個月椎弓根破裂皮質(zhì)均自行愈合。結(jié)論 在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證前提下，經(jīng)皮椎弓根穿刺椎體支柱塊植入治療老年胸腰椎壓縮性骨折具有手術(shù)時間短、出血少、椎體復(fù)位滿意等優(yōu)點(diǎn)，近期療效滿意。

經(jīng)皮椎弓根穿刺；椎體支柱塊；胸腰椎壓縮性骨折

老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折保守治療需長期臥床,易致嚴(yán)重并發(fā)癥，而經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)及經(jīng)皮后凸成形術(shù)(PKP)在治療該疾病中均需通過經(jīng)皮穿刺的方式，向椎體注入骨水泥，骨水泥滲漏會引起肺栓塞、大血管栓塞、壓迫神經(jīng)或脊髓等的并發(fā)癥。應(yīng)用椎體支柱塊是一種全新的手術(shù)方法，既可防止椎體塌陷，又可起到椎體內(nèi)固定的作用，使不穩(wěn)定的骨折椎體盡可能達(dá)到穩(wěn)定，起到明顯的止痛作用,本科采用經(jīng)皮椎弓根穿刺椎體支柱塊植入治療胸腰椎壓縮性骨折，近期療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月～2013年12月本院采用經(jīng)皮椎弓根穿刺椎體支柱塊植入治療老年胸腰椎壓縮性骨折患者28例，其中男16例，女12例，年齡52～78歲，平均年齡61歲,經(jīng)X線片、CT及MRI檢查均為單椎體壓縮骨折，無椎管占位，T111例，T127例，L112例，L25例，L33例，術(shù)前傷椎節(jié)段后凸Cobb角(23.63±1.83)°、傷椎椎間高度(97.9±18.2)mm，VAS評分(8.5±1.1)分，骨密度檢查提示骨質(zhì)疏松，骨折處有嚴(yán)重局部疼痛，均無神經(jīng)癥狀。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉、俯臥位、腹部懸空，C型臂X線機(jī)透視定位，并用克氏針劃線標(biāo)記，沿標(biāo)記外側(cè)縱行切開1～2 cm，于椎弓根“眼圈”外側(cè)緣穿刺，較常規(guī)穿刺點(diǎn)稍偏外,內(nèi)聚角加大5°，穿刺針穿過椎弓根到達(dá)椎體后緣前方5 mm后拔除穿刺針的針芯，插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針插入椎弓根錐度擴(kuò)張器。將植骨漏斗經(jīng)椎弓根放入椎體內(nèi)，把骨?；蚬欠垩仉p側(cè)通道植入；將合適型號支柱塊沿導(dǎo)針置入傷椎。透視見支柱塊位置滿意后，旋轉(zhuǎn)把手向前推進(jìn)螺栓，撐開兩片金屬體，透視見支柱塊擴(kuò)張，椎體高度恢復(fù)滿意后，沖洗傷口,逐層縫合切口。手術(shù)所用椎體支柱塊由臺灣全合生醫(yī)科技股份有限公司生產(chǎn)，材料符合ASTMF136或IS05832-3規(guī)范醫(yī)療等級的鈦合金(Ti-6AI-4V)。椎體支柱塊為圓形，長度為26 mm，直徑：8、9、10、11 mm，四種規(guī)格，經(jīng)皮椎體支柱塊的微創(chuàng)器械為椎弓根穿刺針2個，椎弓根錐度擴(kuò)張器4個，三件套1個，植骨漏斗1個，椎弓根錐度絲錐1個,導(dǎo)針2個。

1.3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)切口長度、手術(shù)時間及術(shù)中失血量等，所有患者術(shù)前及術(shù)后1周均行X線片、CT及MRI檢查，切口術(shù)后10～12 d拆線，均無感染。術(shù)后1周佩帶腰圍下床行功能鍛煉，3個月后可彎腰，6個月后可從事輕體力勞動，術(shù)后1周、3個月及12個月門診隨診,隨診時攝X線正側(cè)位片，評價指標(biāo)包括：傷椎節(jié)段后凸Cobb角：傷椎上位椎體上終板與下位椎體下中板間的夾角；傷椎椎間高度：傷椎上位椎體上終板中點(diǎn)至下位椎體下終板中點(diǎn)之間的距離；同時采用VAS評分(0～10分，0分為完全無疼痛，10分為最疼痛)評價患者腰背部疼痛改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

28個椎體共植入56枚椎體支柱塊，手術(shù)均順利完成,術(shù)后切口無感染，均一期愈合，手術(shù)切口長度2 cm，手術(shù)時間50～100 min，平均手術(shù)時間(60±10)min，術(shù)中失血量30～80 ml,術(shù)中平均失血量(46±15)ml，術(shù)后CT檢查13例患者椎弓根皮質(zhì)有破裂，其中外側(cè)皮質(zhì)破裂11例，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)破裂2例,均無明顯神經(jīng)癥狀。所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間12～20個月，平均隨訪(18.2±2.6)個月，術(shù)后各隨訪時間點(diǎn)傷椎節(jié)段后凸Cobb角、傷椎椎間高度及VAS評分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。隨訪期間未見支柱塊塌陷、移位或突出至椎管內(nèi)等情況，術(shù)后3～4個月椎弓根破裂皮質(zhì)均自行愈合。

表1 28例患者術(shù)前和術(shù)后各時間點(diǎn)的影像學(xué)測量指標(biāo)和VAS評分比較(s)

表1 28例患者術(shù)前和術(shù)后各時間點(diǎn)的影像學(xué)測量指標(biāo)和VAS評分比較(s)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

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3 討論

3.1 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折是老年人常見的骨折，保守治療需要長時間臥床，易致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。近年來，PVP與PKP在治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折中得到了廣泛應(yīng)用，這種術(shù)式治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折不僅能緩解患者的疼痛癥狀，而且能將壓縮的骨折椎體復(fù)位到一定高度，由于PVP恢復(fù)椎體丟失的高度不理想和骨水泥滲漏率較高，正逐漸被PKP所取代，但PKP骨水泥滲漏率仍較高，可達(dá)8%左右，骨水泥如果向椎管內(nèi)滲漏，會造成癱瘓；如果向血管內(nèi)滲漏，會造成肺、腎、腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］，這是困擾該技術(shù)廣泛應(yīng)用的主要原因。

本院采用椎體支柱塊作為治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的椎體內(nèi)置物，為椎體壓縮性骨折提供了一種全新的治療方法，通過微創(chuàng)經(jīng)椎弓根植入支柱塊可使骨折椎體進(jìn)行復(fù)位和椎體內(nèi)固定，從而使不穩(wěn)定的骨折椎體盡可能達(dá)到穩(wěn)定，減少椎體骨膜分布的神經(jīng)末梢刺激，起到明顯的止痛作用，此外，微創(chuàng)置入支柱塊保留了椎體-椎間盤/小關(guān)節(jié)-椎體這樣一個動態(tài)穩(wěn)定單元，從而保持了人體自身的動態(tài)穩(wěn)定［2］，故患者術(shù)后早期即可佩帶腰圍下床活動，進(jìn)行功能鍛煉，減少保守治療時長期臥床產(chǎn)生的并發(fā)癥。

3.2 胸腰椎骨折的治療，常為后路切開椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，可以有效固定傷椎，為骨折愈合創(chuàng)造良好的條件,但手術(shù)創(chuàng)傷大，給患者帶來的痛苦大，不符合現(xiàn)代骨科手術(shù)微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢［3］。并且傳統(tǒng)術(shù)式術(shù)后患者出現(xiàn)腰痛，腰部僵硬及活動受限，這可能與術(shù)中剝離多裂肌止點(diǎn)，造成術(shù)后肌纖維瘢痕化，肌肉功能下降，肌纖維水腫及失神經(jīng)支配有關(guān)［4-6］。本組患者采用小切口微創(chuàng)術(shù)式，與傳統(tǒng)后路切開術(shù)相比，對肌肉損傷小，能有效的維持脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)后能早期進(jìn)行功能鍛煉。

3.3 椎體支柱塊用于胸腰椎壓縮性骨折時，要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證［7］：①外傷或暴力導(dǎo)致胸腰椎壓縮性骨折；②經(jīng)X線、CT及MRI檢查均為單椎體壓縮性骨折，影像學(xué)示椎管占位＜50%；③骨折處均有嚴(yán)重局部疼痛，VAS評分7～10分，均無神經(jīng)損傷癥狀；④骨密度檢查提示骨質(zhì)疏松改變；⑤手術(shù)時間在2周之內(nèi)。

3.4 本組28例患者在術(shù)后及隨訪期間，無一例發(fā)生椎體支柱塊移位至椎管或塌陷使傷椎前緣高度再丟失，本手術(shù)與傳統(tǒng)后路切口術(shù)式相比，對肌肉的損傷小，能有效保護(hù)多裂肌、椎旁肌及軟組織，維持脊柱穩(wěn)定性，同時避免了因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致椎弓根釘松動、固定不牢情況，椎體支柱塊作為椎體內(nèi)固定物，其組織相容性好，具有彈性支撐作用，不加速臨近節(jié)段的退變，椎體復(fù)位滿意。術(shù)后患者早期即可佩戴腰圍下床活動，進(jìn)行功能鍛煉，減少保守治療時臥床并發(fā)癥。

［1］ Hulme PA，Krebs J，F(xiàn)erguson SJ，et al.Vertebroplasty and Kyphoplasty: a systematic review of 69 clinical studies.Spine (Phila Pa 1976)，2006，31(17):1983-2001.

［2］ 方曉輝，丁亮華，樊友亮，等.微創(chuàng)經(jīng)椎弓根前柱植骨支柱塊植入治療胸腰椎壓縮骨折.中國脊柱脊髓雜志，2011，21(11):890-894.

［3］ Ringel F，Stoffel M，Stüer C，et al.Minimally invasive transmuscular pedicle screw fixation of the thoracic and lumbar spine.Neurosurgery ，2006，59(4 Suppl 2):361-366.

［4］ Weber BR，Grob D，Dvorak J，et al.Posterior surgical approach to the lumbar spine and its effect on the multifidus muscle.Spine，1997，22(15):1765-1772.

［5］ Kim DY，Lee SH，Chung SK，et al.Comparison of multifidus muscle atrophy and trunk extension muscle strength: percutaneous versus open pedicle screw fixation.Spine，2005，30(1):123-129.

［6］ Kim KT，Lee SH，Suk KS，et al.The quantitative analysis of tissue injury markers after mini-open lumber fusion.Spine，2006，31(6): 712-716.

［7］ 包欣南，吳采榮.經(jīng)椎弓根椎體支柱塊植入治療胸腰椎骨折的短期療效分析.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(9):822-825.

Percutaneous pedicle puncture and vertebral body pillar block implant in the treatment of senile thoracolumbar vertebral compression fractures

SONG Cheng，LI Liang，LI Guang-chun，et al.Jilin Provincial People’s Hospital，Changchun 130021，China

Objective To investigate clinical effect by percutaneous pedicle puncture and vertebral body pillar block implant in the treatment of senile thoracolumbar vertebral compression fractures.Methods There were 28 senile thoracolumbar vertebral compression fractures patients receiving percutaneous pedicle puncture and vertebral body pillar block implant for treatment.Their clinical effects were observed.Results A total of 28 vertebral bodies，as 56 vertebral body pillar blocks，received successful surgery.Their average operation time was (60±10) min，and average intraoperative bleeding volume was (46±15)ml.Postoperative CT examination showed 13 cases with broken pedicle cortex，as 11 broken lateral cortex cases and 2 broken interior cortex cases,without any obvious neurological sign.All cases received postoperative follow-up for 12～20 months，with the average time as (18.2±2.6) months.After operation，injured vertebral segment kyphotic Cobb angle，injured intervertebral height，and visual analogue scale (VAS) score at every time points were all remarkably improved.Their difference had statistical significance (P＜0.05).In 3～4 months after operation，all broken pedicle cortex healed.Conclusion Implement of percutaneous pedicle puncture and vertebral body pillar block implant in the treatment of senile thoracolumbar vertebral compression fractures under strict control of operative indication contains advantages of short operation time，few hemorrhage，and satisfactory vertebrae reduction.This method provides satisfactory short-term curative effect.

Percutaneous pedicle puncture; Vertebral body pillar block; Thoracolumbar vertebral compression fractures

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.003

2015-04-01］

130021 吉林省人民醫(yī)院