大劑量甲氨蝶呤子宮動(dòng)脈灌注栓塞化療術(shù)治療胎盤植入產(chǎn)后出血的臨床研究

蔡丹妮

大劑量甲氨蝶呤子宮動(dòng)脈灌注栓塞化療術(shù)治療胎盤植入產(chǎn)后出血的臨床研究

蔡丹妮

目的探究大劑量甲氨蝶呤子宮動(dòng)脈灌注栓塞化療術(shù)治療胎盤植入產(chǎn)后出血的療效。方法 43例接受大劑量子宮動(dòng)脈灌注甲氨蝶呤化療并栓塞術(shù)治療胎盤植入產(chǎn)后出血的患者, 對其手術(shù)指標(biāo)、治療效果、術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行分析。結(jié)果 43例接受治療的患者全部順利完成手術(shù), 成功止血,患者術(shù)后恢復(fù)好, 無嚴(yán)重不良反應(yīng), 遠(yuǎn)期并發(fā)癥少。結(jié)論 大劑量甲氨蝶呤子宮動(dòng)脈灌注栓塞化療術(shù)治療胎盤植入產(chǎn)后出血安全有效, 且能保留患者的生育功能, 有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。

甲氨蝶呤；灌注栓塞化療術(shù)；胎盤植入；產(chǎn)后出血

產(chǎn)后子宮大出血是圍生期的嚴(yán)重并發(fā)癥, 也是全球孕婦死亡的主要原因, 在我國已居產(chǎn)科死亡原因首位, 其發(fā)生率為2%～3%［1］。胎盤植入是指由于蛻膜發(fā)育不良等原因造成胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層, 分娩時(shí), 胎盤的植入部分不能自行剝離, 產(chǎn)后大出血的發(fā)生率高, 因出血的量大且速度快常引起嚴(yán)重的后果, 產(chǎn)科急癥中子宮切除率高［2］。子宮切除雖然可在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到止血的目的, 但使患者喪失了生育功能, 切除后患者的內(nèi)分泌平衡也被破壞, 給患者的心理健康也帶來一定傷害。隨著介入治療技術(shù)在手術(shù)中的應(yīng)用推廣, 胎盤植入后產(chǎn)后出血的處理也逐漸引入這一新方法。本研究回顧2011年5月～2013年12月本院43例合并產(chǎn)后出血的胎盤植入產(chǎn)婦接受子宮動(dòng)脈灌注大劑量的甲氨蝶呤并行栓塞治療的臨床資料, 對其治療效果和安全性進(jìn)行描述性分析, 總結(jié)經(jīng)驗(yàn), 為臨床治療提供參考資料, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例資料來自2011年5月～2013年12月本院43例發(fā)生產(chǎn)后出血的胎盤植入患者, 所有患者均接受經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺, 造影后子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注大劑量甲氨蝶呤,隨后栓塞出血?jiǎng)用}。病例納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：①術(shù)前腹部彩超檢查診斷為胎盤植入, 術(shù)后經(jīng)病理標(biāo)本送檢確認(rèn)；②胎兒娩出后未見完整胎盤娩出, 陰道持續(xù)流血；③介入前行清宮、刮匙搔刮失敗者；④術(shù)中及術(shù)后隨訪資料完整。病例排除標(biāo)準(zhǔn)［3］：①術(shù)后病理組織送檢不符合胎盤植入診斷者；②出血量＜500 ml者或經(jīng)清宮、填塞等措施治療出血得到控制者；③對造影劑或治療藥物過敏者；④患者生命體征不穩(wěn)定, 或合并子宮肌瘤等疾病需切除子宮者；⑤臨床資料不完整者。患者的一般情況如下：年齡22～38歲, 平均年齡(27.5±3.1)歲；孕周35～41周, 平均孕周(36.8±1.5)周；完全性植入胎盤30例, 部分性植入胎盤13例；初產(chǎn)婦16例, 經(jīng)產(chǎn)婦27例；有人工流產(chǎn)吸宮術(shù)史者22例, 刮宮術(shù)史者12例, 剖宮產(chǎn)史者8例；剖宮產(chǎn)術(shù)中32例, 陰道分娩者9例, 中期引產(chǎn)2例；陰道出血量1100～2400 ml, 平均出血量(880±710)ml。

1.2 方法 常規(guī)消毒右側(cè)腹股溝區(qū)域后局部注射2%利多卡因進(jìn)行麻醉, 使用改良Seldinger法行經(jīng)皮右股動(dòng)脈插管,置入血管鞘。將5F Cobra導(dǎo)管插入髂內(nèi)動(dòng)脈, 注入碘伏醇造影劑25 ml, 確認(rèn)子宮動(dòng)脈及分支的走行和出血部位, 觀察病灶血供情況。在出血一側(cè)的子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端插入導(dǎo)管, 向?qū)Ч軆?nèi)緩慢灌注150 mg/m2甲氨蝶呤, 1～2 mm3明膠海綿顆粒栓塞,造影觀察血流停滯或明顯減緩確認(rèn)栓塞術(shù)成功, 緩慢平穩(wěn)退出導(dǎo)管, 穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫止血后加壓包扎。介入后24 h留置導(dǎo)尿管, 患者保持平臥12 h, 右下肢絕對制動(dòng)6 h。術(shù)后36 h內(nèi)復(fù)查彩超, 仍然存在局部血流異常者, 在彩超引導(dǎo)下對胎盤植入?yún)^(qū)域的子宮進(jìn)行多點(diǎn)注射甲氨蝶呤, 若仍存在大范圍的血流異常, 考慮再次行介入治療。嚴(yán)密監(jiān)測患者的各項(xiàng)生命體征, 常規(guī)給予抗生素抗感染, 觀察穿刺部位有無血腫和滲血以及足背動(dòng)脈的波動(dòng)情況和皮溫改變。術(shù)后7 d行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)：記錄患者的止血時(shí)間(栓塞成功后到陰道停止流血的時(shí)間)以及栓塞成功后的出血量,監(jiān)測患者的生命體征, 凝血功能；②短期隨訪指標(biāo)：血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平, 統(tǒng)計(jì)其恢復(fù)時(shí)間, 記錄發(fā)熱、皮疹、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)情況；③長期隨訪指標(biāo)：隨訪6個(gè)月, 觀察患者的子宮復(fù)舊情況, 統(tǒng)計(jì)治療后患者月經(jīng)周期的變化以及術(shù)后疼痛、感染、尿道損傷、下肢麻木等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 43例患者接受子宮動(dòng)脈灌注化療及栓塞術(shù)均順利完成, 數(shù)字減影血管造影(DSA)下顯示增粗的血管縮小、變短, 造影劑外滲消失(見圖1)?；颊哧幍懒餮黠@較少, 血壓、心率、呼吸等生命體征恢復(fù)正常。手術(shù)時(shí)間43～96 min, 平均手術(shù)時(shí)間(60±14)min；栓塞后止血時(shí)間4～12 min, 平均止血時(shí)間(5.1±1.4)min；栓塞后出血15～55 ml, 平均出血(18±7.4)ml。43例患者中, 5例在介入術(shù)后植入的胎盤自行排出, 37例在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)(12例術(shù)后排出部分胎盤組織), 1例患者二次介入后行二次清宮術(shù), 患者術(shù)后復(fù)查彩色超聲宮腔內(nèi)均無異常回聲。所有患者均保留子宮, 無子宮切除及死亡病例。

圖1 數(shù)字減影血管造影圖像

2.2 短期隨訪 對患者的血清HCG水平進(jìn)行監(jiān)測：HCG術(shù)后3 d平均3220 mmol/L, 術(shù)后7 d平均880 mmol/L, 術(shù)后14 d平均90 mmol/L, 術(shù)后1個(gè)月除二次清宮的1例患者外, 其余患者HCG水平均降至正常。43例患者中41例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫波動(dòng)在36～38℃, 28例訴腹部疼痛, 12例出現(xiàn)惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng), 對癥處理后1周內(nèi)消失, 患者均未發(fā)現(xiàn)有肝腎功能損害、骨髓抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.3 長期隨訪 41例患者術(shù)后B超檢查示子宮恢復(fù)良好,形態(tài)、大小正常, 內(nèi)膜界限清晰；2例出現(xiàn)宮腔積血, 血量＜300 ml, 清宮后積血清除。所有患者手術(shù)3個(gè)月后月經(jīng)均恢復(fù)正常, 無異常出血, 3例再次妊娠。隨訪期內(nèi)僅1例患者發(fā)生感染予以抗生素治療后控制, 所有患者均未出現(xiàn)下肢無力、麻木、尿路損傷等并發(fā)癥。

3 討論

子宮內(nèi)膜發(fā)育不良或受到創(chuàng)傷, 胎盤附著部位的異常以及高齡產(chǎn)婦等都是胎盤植入的高危因素, 侵入子宮肌層的絨毛牢固定植, 使胎盤難以剝離, 且可能發(fā)生致命的大出血及子宮穿孔［4］。對于胎盤植入合并的產(chǎn)后大出血, 傳統(tǒng)的處理方式是進(jìn)行子宮切除, 但對患者的生理和心理留下不可治愈的傷害。介入治療較傳統(tǒng)術(shù)式相比具有創(chuàng)傷小、可保留生育能力、恢復(fù)快且并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn), 且治療失敗后還可再次進(jìn)行手術(shù), 隨著其技術(shù)的完善已在臨床上廣泛開展, 國內(nèi)外已有不少利用介入技術(shù)治療胎盤植入的報(bào)道。

目前用于治療胎盤植入的藥物有5-氟尿嘧啶(5-FU)、米非司酮、甲氨蝶呤及天花粉結(jié)晶蛋白等, 甲氨蝶呤作為一種抗代謝藥物, 廣泛應(yīng)用于白血病、淋巴瘤等血液系統(tǒng)及其他系統(tǒng)惡性腫瘤和自身免疫性疾病的治療, 都收獲了較好的治療效果且不良反應(yīng)的發(fā)生率較低［5］。甲氨蝶呤用于胎盤植入的治療是通過阻斷DNA合成使滋養(yǎng)層細(xì)胞凋亡壞死, 協(xié)同分娩后胎盤血供中斷使殘余的胎盤組織細(xì)胞萎縮、變性、壞死。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道用甲氨蝶呤進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞治療時(shí)其劑量多為50～100 mg, 認(rèn)為其療效肯定且安全性高, 但近年來研究報(bào)道提高甲氨蝶呤在植入胎盤部位的濃度可增強(qiáng)其效應(yīng), 加速植入胎盤的變性壞死［6］。

子宮動(dòng)脈栓塞是利用其阻斷胎盤的血流供應(yīng), 使滋養(yǎng)層細(xì)胞發(fā)生缺血壞死, 收縮乏力的子宮創(chuàng)面出血顯著減少。明膠海綿顆粒可閉塞子宮動(dòng)脈的主干及一些主要分支, 但對于細(xì)小的毛細(xì)血管床影響甚小, 因此子宮仍可通過這些細(xì)小的交通支獲得少量血液供應(yīng)維持其基礎(chǔ)的營養(yǎng)需求而不致發(fā)生壞死, 大約2周以后這些明膠海綿顆粒將被吸收, 被阻斷的子宮血供被恢復(fù), 不影響術(shù)后子宮的功能。血管栓塞與灌注化療可起到協(xié)同治療的效果, 栓塞后可提供植入部分胎盤的藥物濃度, 同時(shí)阻斷胎盤血供, 有效控制出血, 從而達(dá)到止血及提高療效的目的［2］。

介入治療后的徹底清宮十分必要, 因?yàn)闅埩舻奶ケP組織其血流供應(yīng)被阻斷, 在宮腔內(nèi)發(fā)生缺血壞死, 極易引發(fā)感染,增加患者切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)［7］。此外明膠顆粒屬于可吸收材料, 栓塞術(shù)后2周阻斷的血管即可恢復(fù)再通, 恢復(fù)血供后若仍殘余胎盤組織會(huì)增大發(fā)生再出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)［8］。

本研究回顧了43例使用子宮動(dòng)脈灌注大劑量甲氨蝶呤合并動(dòng)脈栓塞治療胎盤植入后出血患者的臨床資料, 所有患者出血均立刻得到控制, 僅1例術(shù)后復(fù)查血流仍存在異常,再次行介入術(shù)治療成功。清宮后隨訪HCG均降至正常水平,表明無殘余的胎盤組織。術(shù)后的主要不良反應(yīng)為發(fā)熱和腹痛,發(fā)熱主要為低熱, 腹痛主要集中在下腹部, 予以對癥處理后緩解?；颊呔?個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常月經(jīng), 僅1例患者在隨訪期內(nèi)發(fā)生感染, 予以抗生素治療加強(qiáng)護(hù)理后得到控制, 無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。鄒曉琴等［9］對13例胎盤植入并產(chǎn)后大出血的產(chǎn)婦使用子宮動(dòng)脈灌注甲氨蝶呤+栓塞治療, 12例止血成功并且保留子宮, 治療成功率92.3%, 術(shù)后患者恢復(fù)良好, 不良反應(yīng)輕微, 4例再次足月妊娠并順產(chǎn)。

綜上所述, 大劑量的甲氨蝶呤進(jìn)行子宮動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合動(dòng)脈栓塞治療胎盤植入后的出血手術(shù)時(shí)間短, 能迅速阻斷出血, 操作簡便, 療效確切, 且該手術(shù)方式創(chuàng)傷小, 保留了子宮的功能, 不影響患者術(shù)后的生育功能和內(nèi)分泌功能, 術(shù)后恢復(fù)快, 不良反應(yīng)和并發(fā)癥少, 安全有效, 患者的接受性好,值得臨床推廣。

［1］ 劉玉華.孕產(chǎn)婦產(chǎn)科出血原因分析.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2012, 39(15): 3832-3833.

［2］ 滕紅, 趙張平, 徐興明, 等.子宮動(dòng)脈化療栓塞治療胎盤植入合并產(chǎn)后出血的臨床應(yīng)用.四川醫(yī)學(xué), 2012, 33 (11):2028-2031.

［3］ 陳耀庭, 許林鋒, 孫宏亮, 等.子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療胎盤植入合并產(chǎn)后出血的安全性和臨床療效.中華婦產(chǎn)科雜志, 2011, 45(4):273-279.

［4］ 惠本軍, 張慶橋, 戚亞蘭, 等.子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤灌注和栓塞聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療胎盤植入.介入放射學(xué)雜志, 2013, 22(12):1033-1035.

［5］ 李暉, 郭會(huì)平, 劉新, 等.甲氨蝶呤單次大劑量治療穿透性胎盤植入18例療效觀察.疑難病雜志, 2012, 11(6):471-473.

［6］ 吳衡慧, 張菊新.子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)結(jié)合小劑量 MTX 治療胎盤植入 14 例.醫(yī)藥論壇雜志, 2011, 32(22):20-22.

［7］ 駱綺云, 陳耀庭, 張少璇, 等.子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療胎盤植入合并產(chǎn)后出血的護(hù)理.中外醫(yī)學(xué)研究, 2012, 10(13):75-77.

［8］ 肖玲, 肖英, 王心, 等.動(dòng)脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血24例臨床分析.中國婦幼健康研究, 2013, 24(5):775-778.

［9］ 鄒曉琴, 吳熙中, 張夏蘭, 等.胎盤植入產(chǎn)后大出血介入治療臨床分析.河北醫(yī)學(xué), 2011, 17(3):343-346.

Clinical research of large dose of methotrexate by uterine arterial infusion embolization chemotherapy in the treatment of placenta implantation postpartum hemorrhage

CAI Dan-ni.Dongguan City Houjie Hospital, Dongguan 523960, China

Objective To investigate curative effect of large dose of methotrexate by uterine arterial infusion embolization chemotherapy in the treatment of placenta implantation postpartum hemorrhage.Methods A total of 43 patients with placenta implantation postpartum hemorrhage received large dose of methotrexate by uterine arterial infusion embolization chemotherapy for treatment.Analysis was made on their operation indicators, curative effects, and postoperative complications.Results All the 43 cases received successful operation and hemostasis.They had good postoperative rehabilitation and no severe adverse reactions, with few short-term complications.Conclusion Implement of large dose of methotrexate by uterine arterial infusion embolization chemotherapy in the treatment of placenta implantation postpartum hemorrhage is safe and effective.This method can not only protect fertility function, but also contain highly clinical value for application.

Methotrexate; Infusion embolization chemotherapy; Placenta implantation; Postpartum hemorrhage

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.006

2015-06-03］

523960 東莞市厚街醫(yī)院