全結(jié)腸系膜切除在右半結(jié)腸癌的臨床應(yīng)用

龍曉彬 張建軍

[摘要] 目的 探討全結(jié)腸系膜切除用于右半結(jié)腸癌中的臨床療效，旨在為臨床減少復(fù)發(fā)率、延長患者生命提供理論依據(jù)。 方法 選擇2011年1月～2013年1月在我院接受治療的右半結(jié)腸癌患者130例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組兩組，對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)根治術(shù)，研究組患者給予全結(jié)腸癌系膜切除術(shù)，比較兩組患者手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、排氣時(shí)間、總淋巴結(jié)清掃數(shù)量，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥率、術(shù)后吻合口漏率、殘端腫瘤殘余率，并進(jìn)行為期2年的隨訪統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率、死亡率。 結(jié)果 研究組患者手術(shù)出血量為（184.15±12.35）mL，術(shù)后引流量為（65.67±2.51）mL，總淋巴結(jié)清掃數(shù)量為（20.16±2.08）個(gè)，均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者并發(fā)癥率為9.23%、吻合口漏率為7.69%、殘端腫瘤殘余率為3.08%、復(fù)發(fā)率為1.54%、死亡率為0，均顯著少于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 全結(jié)腸系膜切除用于右半結(jié)腸癌可有效清除腫瘤、降低復(fù)發(fā)率，延長患者生命。

[關(guān)鍵詞] 全結(jié)腸系膜切除；右半結(jié)腸癌；腫瘤殘余；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R735.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）33-0042-03

結(jié)腸癌是胃腸道臨床常見的惡性腫瘤，發(fā)病較為隱匿，早期臨床癥狀不明顯[1]，中晚期患者臨床表現(xiàn)為不同程度的腹痛、消化道激惹癥狀、腹部腫塊、腸梗阻等[2]，近年來隨著我國居民飲食結(jié)構(gòu)改變，結(jié)腸癌的發(fā)病率和死亡率均呈現(xiàn)顯著的上升趨勢，同時(shí)發(fā)病率有年輕化趨勢[3]，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量同時(shí)威脅患者生命安全，因此患者盡早接受積極科學(xué)的治療對(duì)于延長生命、提高生活質(zhì)量有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)階段，手術(shù)切除腫瘤組織是治療結(jié)腸癌的首選方式[4]，手術(shù)的方式及效果對(duì)于患者生存質(zhì)量及預(yù)后恢復(fù)有重要意義，傳統(tǒng)的結(jié)腸癌根治術(shù)并發(fā)癥多、效果不穩(wěn)定[5]，隨著科學(xué)技術(shù)和儀器的快速發(fā)展，全結(jié)腸系膜切除術(shù)是從胚胎發(fā)育解剖學(xué)角度臨床指導(dǎo)手術(shù)，達(dá)到有效清除淋巴結(jié)、降低局部復(fù)發(fā)率、改善預(yù)后的目的[6]。本研究通過探討全結(jié)腸系膜切除在右半結(jié)腸癌的臨床療效，旨在為臨床提高治療有效率、減少復(fù)發(fā)率、延長患者生命提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2013年1月在我院接受治療的右半結(jié)腸癌患者130例，隨機(jī)平均分成研究組和對(duì)照組兩組，每組65例，其中研究組男30例，女35例，年齡35～78歲，平均（58.9±1.0）歲，病程2個(gè)月～2年，平均（6.82±1.05）個(gè)月；對(duì)照組男28例，女37例，年齡33～77歲，平均（58.9±1.1）歲，病程1個(gè)月～2年，平均（6.76±1.01）個(gè)月，所有患者經(jīng)病理及影像學(xué)診斷確診為右半結(jié)腸癌。且術(shù)前未接受放療治療，排除腸梗阻、潰瘍性結(jié)腸炎及合并其他腫瘤患者，所有患者均自愿簽署知情同意書。兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者在術(shù)前均進(jìn)行腸鏡檢查，明確腫瘤位置、大小、類型等基本信息，同時(shí)進(jìn)行多腫瘤標(biāo)志物檢查、腹部增強(qiáng)CT等影像學(xué)檢查掌握腫瘤侵犯范圍，與周圍組織關(guān)系以及轉(zhuǎn)移情況，判定手術(shù)必要性及可行性。術(shù)前3 d口服抗生素、10%甘露醇或硫酸鎂，食流質(zhì)軟食，術(shù)前禁食禁水。

對(duì)照組：給予傳統(tǒng)根治術(shù)治療，給予氣管插管行全身麻醉，在右側(cè)腹直肌處作5 cm切口，上端至肋緣下2 cm，下端至髂前上棘平面稍下方，充分探查后自大網(wǎng)膜中左1/3處縱向切開[7]，從胃大彎中部起切開無血管區(qū)的胃結(jié)腸韌帶，對(duì)于大網(wǎng)膜粘連、近肝區(qū)癌患者應(yīng)在胃側(cè)切開大網(wǎng)膜，充分處理胃網(wǎng)膜右血管，清掃血管周圍淋巴脂肪組織[8]，對(duì)于盲腸癌、升結(jié)腸癌無明顯漿膜侵犯患者，在胃網(wǎng)膜血管結(jié)腸側(cè)切開大網(wǎng)膜[9]。切開橫結(jié)腸系膜，游離結(jié)扎結(jié)腸中動(dòng)、靜脈右支，切開升結(jié)腸外側(cè)腹膜，游離升結(jié)腸，充分暴露胰腺鉤突、胰頭及十二指腸，在距離回盲部約12 cm處，切開腸系膜，游離回盲部及回腸末端，離斷并結(jié)扎右結(jié)腸動(dòng)、靜脈，然后沿腸系膜上靜脈右緣向下分離，結(jié)扎切斷回結(jié)腸血管，清掃系膜根部脂肪和淋巴結(jié)組織，切除范圍包括末端回腸10～20 cm、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸右半部和大網(wǎng)膜的右半部。

研究組：給予全結(jié)腸系膜切除治療，采用腹部正中繞臍切口，當(dāng)腫瘤組織較大且有漿膜侵出患者采用中間入路，減少對(duì)腫瘤組織的擠壓和觸碰，其余采用側(cè)入路[10]，保證臟層筋膜完整，切開右結(jié)腸旁溝腹膜，由外向內(nèi)游離臟層筋膜后間隙至下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、胰頭十二指腸第3段前方，并在營養(yǎng)血管根部進(jìn)行結(jié)扎。結(jié)腸系膜打開后游離腹膜后筋膜和臟層筋膜之間的系膜，并用電刀進(jìn)行銳性切開，徹底游離十二指腸、胰頭，將覆蓋胰腺及系膜的臟層筋膜、腹膜后組織的壁層筋膜、十二指腸及胰頭的臟層筋膜、系膜根部臟層筋膜進(jìn)行銳性分離，充分暴露腸系膜上動(dòng)靜脈。然后打開腸系膜上動(dòng)靜脈表面腹膜，內(nèi)側(cè)入路法打開胰腺和管鞘[11]，準(zhǔn)確辨認(rèn)右結(jié)腸靜脈、回結(jié)腸，切斷上靜脈左側(cè)，保留胃結(jié)腸靜脈干和胃網(wǎng)膜右靜脈，然后明確淋巴清掃范圍，確保臟層筋膜完整性，中央血管高位結(jié)扎，可以達(dá)到最大區(qū)域的淋巴結(jié)清掃，胰頭淋巴結(jié)清掃沿胰腺臟層筋膜表面進(jìn)行。兩組患者術(shù)后均給予抗炎、補(bǔ)液、腸外營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療并留置胃管。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、排氣時(shí)間、總淋巴結(jié)清掃數(shù)量，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥率、術(shù)后吻合口漏率、殘端腫瘤殘余率，并進(jìn)行為期2年的隨訪統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率、死亡率，通過門診復(fù)查、電話隨訪等方式，利用腫瘤標(biāo)志物、胸片、上腹部超聲影像學(xué)檢查判定術(shù)后恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

研究組患者手術(shù)出血量為（184.15±12.35）mL，術(shù)后引流量為（65.67±2.51）mL，總淋巴結(jié)清掃數(shù)量為（20.16±2.08）個(gè)，均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間及排氣時(shí)間組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后吻合口漏率、殘端腫瘤殘余率、復(fù)發(fā)率、死亡率比較

研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為9.23%、吻合口漏率為7.69%、殘端腫瘤殘余率為3.08%、復(fù)發(fā)率為1.54%、死亡率為0%，均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中研究組患者術(shù)后并發(fā)癥共6例，乳糜漏1例、傷口感染4例、肺部感染1例，對(duì)照組患者并發(fā)癥11例，其中乳糜漏4例、傷口感染3例、肺部感染2例、腸梗阻1例、泌尿系統(tǒng)感染1例。見表2。

3 討論

現(xiàn)階段統(tǒng)計(jì)表明隨著生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)腸癌的發(fā)病率顯著增加[12]，在全世界癌癥患者中居第三位，發(fā)病率女性較高，以老年患者為主[13]。結(jié)腸癌臨床通過詢問病史、體格檢查、影像學(xué)檢查及腸鏡、病理活檢等綜合檢查方式診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到99%以上[14]，目前以外科手術(shù)為主結(jié)合放化療的多學(xué)科綜合治療已成為治療結(jié)腸癌的主流模式[15]。傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)精確度低，分離過程中易將癌癥細(xì)胞擠壓擴(kuò)散至周圍組織，術(shù)中出血量較多，術(shù)后感染率及復(fù)發(fā)率較高，再次接受手術(shù)治療給患者造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)患者自身耐受能力下降，效果差。全結(jié)腸系膜切除是指銳性游離結(jié)腸臟層和壁層之間的筋膜間隙，充分保證臟層筋膜完整性，并在系膜根部結(jié)扎相應(yīng)血管，以最大程度清掃區(qū)域淋巴結(jié)，減少腹腔腫瘤播散，從而降低局部復(fù)發(fā)率并提高存活率[16]。手術(shù)包括銳性解剖、分離結(jié)腸系膜平面與壁層平面、保留完整結(jié)腸系膜[17]，清掃區(qū)域與中央淋巴結(jié)強(qiáng)調(diào)在根部結(jié)扎、切斷結(jié)腸所屬的主干血管[18]，全結(jié)腸系膜切除是從胚胎發(fā)育解剖學(xué)無血管層面的銳性手術(shù)操作，科學(xué)性及精確性更高[19]，且符合無瘤操作及整塊切除的手術(shù)原則。同時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是決定局部進(jìn)展期結(jié)腸癌預(yù)后的重要因素，術(shù)中最大程度清除淋巴結(jié)是直接減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，全結(jié)腸系膜切除沿腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)回流途徑全部切除臟層筋膜內(nèi)結(jié)腸系膜，能有效的清掃淋巴結(jié)[20，21]。

本研究通過探討全結(jié)腸系膜切除在右半結(jié)腸癌的臨床應(yīng)用，與傳統(tǒng)根治術(shù)比較，研究組患者手術(shù)出血量、術(shù)后引流量、總淋巴結(jié)清掃數(shù)量均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明全結(jié)腸系膜切除術(shù)能有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)于患者術(shù)后快速恢復(fù)有重要臨床應(yīng)用價(jià)值，且高效清掃淋巴結(jié)，對(duì)于降低臨床復(fù)發(fā)率有積極意義，但是手術(shù)時(shí)間及排氣時(shí)間組間比較差異不顯著，表明手術(shù)有一定的復(fù)雜性，需要醫(yī)護(hù)人員高效配合，以保證手術(shù)質(zhì)量，促進(jìn)患者恢復(fù)健康。同時(shí)研究組患者并發(fā)癥率、術(shù)后吻合口漏率、殘端腫瘤殘余率、復(fù)發(fā)率、死亡率均顯著低于對(duì)照組，且并發(fā)癥以切口感染為主，對(duì)照組患者并發(fā)癥較多，表明全結(jié)腸系膜切除術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，能降低并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。

綜上所述，全結(jié)腸系膜切除用于右半結(jié)腸癌能避免術(shù)中腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散、減少血管損傷、有效清除淋巴結(jié)，且能減少并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率、死亡率，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量、延長生命的目的，因此全結(jié)腸系膜切除用于右半結(jié)腸癌具有高效、安全的特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-09-11）