兩種手術方法治療SchatzkerⅠ-Ⅲ型脛骨平臺骨折療效比較

楊秋軍，孫國棟，馬文書

(河北邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院骨科，河北 邢臺 054000)

兩種手術方法治療SchatzkerⅠ-Ⅲ型脛骨平臺骨折療效比較

楊秋軍，孫國棟，馬文書

(河北邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院骨科，河北 邢臺 054000)

目的 探討采用微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內固定術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)與傳統(tǒng)切開復位內固定術(open reduction internal fixation，ORIF)治療SchatzkerⅠ-Ⅲ型脛骨平臺骨折的臨床療效。方法 采用MIPPO技術與ORIF技術治療Schatzker Ⅰ-Ⅲ型脛骨平臺骨折患者50 例，其中采用MIPPO技術治療25 例，平均隨訪(14.2±2.6)個月，ORIF技術治療25 例，平均隨訪(13.8±2.9)個月，比較兩種手術方法的手術時間、術中術后出血量、引流管留置時間、骨折愈合時間、術后并發(fā)癥及術后膝關節(jié)功能評分。結果 所有患者得到隨訪，隨訪時間10～17.5個月，平均(14.0±2.8)個月。骨折均獲得愈合。兩組在手術時間、術中術后出血量、引流管留置時間方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在骨折愈合時間方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在術后并發(fā)癥方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；末次隨訪時進行Merchant療效評定評分，兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 MIPPO技術治療Schatzker Ⅰ-Ⅲ型脛骨平臺骨折具有操作簡便，并發(fā)癥相對較少的優(yōu)點，療效確切可靠，值得在臨床上廣泛推廣。

微創(chuàng)經(jīng)皮技術；脛骨平臺骨折；鋼板內固定

Schatzker Ⅰ-Ⅲ型脛骨平臺骨折傳統(tǒng)的切開復位內固定方法手術創(chuàng)傷大，感染等相關并發(fā)癥發(fā)生率高，目前微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內固定方法治療脛骨平臺骨折取得較好效果，患者可以早期功能鍛煉，具有較少的軟組織干擾和骨折部位的血供破壞，提高了骨折愈合率、降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。2009年1月至2013年4月邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院骨科應用上述兩種方法內固定治療脛骨平臺骨折50 例，對兩組進行回顧性分析，比較兩者的療效，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板植入術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)組25 例，男14 例，女11 例；平均年齡(40.5±2.4) 歲；按Schatzker分型[2]，Ⅰ型9 例，Ⅱ型10 例，Ⅲ型6 例；致傷原因：交通傷16 例，高處墜落傷7 例，摔傷2 例。平均隨訪時間(14.2±2.6)個月。

傳統(tǒng)切開復位內固定術(open reduction internal fixation，ORIF)組25 例，男12 例，女13 例，平均年齡(38.8±1.2) 歲；Schatzker分型[2]，Ⅰ型6 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型11 例；致傷原因：交通傷11 例，高處墜落傷8 例，摔傷6 例。平均隨訪時間(13.8±2.9)個月。兩組在性別、年齡、隨訪時間及骨折分型比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 MIPPO組 腰硬聯(lián)合麻醉成功后，患者仰臥位，消毒鋪巾，取脛骨近端前外側弧形小切口，逐層切開，于半月板下方切開關節(jié)囊，向上牽開半月板暴露脛骨平臺，骨膜剝離器于骨膜外鈍性分離，形成軟組織通道，塌陷的平臺給予撬撥復位，有骨質缺損者，取適量自體髂骨填充，確認關節(jié)面平整及下肢力線恢復后選取合適長度鎖定解剖鋼板插入，C型臂透視鋼板的位置滿意后，于接骨板近端擰入普通螺釘使鋼板與骨干貼緊，遠近端行鎖定螺釘固定，骨折兩端保證至少各有3枚螺釘固定。沖洗，放置引流管，閉合切口，皮膚行皮內縫合，無菌敷料包扎。

1.2.2 ORIF組 腰硬聯(lián)合麻醉成功后，患者仰臥位，消毒鋪巾，取脛骨近端前外側切口，依次切開，牽開肌肉組織，暴露骨折斷端，清除骨折斷端的血凝塊和嵌入的軟組織，復位骨折(有骨質缺損者進行植骨)良好后，選取合適普通解剖鋼板置于脛骨近端外側，鋼板遠近端螺釘固定。C型臂透視見骨折復位及內固定位置良好，沖洗后放置引流管，閉合切口，無菌敷料加壓包扎。

1.3 術后處理 術后抬高患肢，術后12 h給予抗凝治療。術后48～72 h內拔引流管，術后6周扶雙拐下地部分負重，術后12周結合X線復查結果逐漸棄拐行走，完全負重行走。

1.4 療效評價標準 a)觀察并記錄手術時間、術中術后出血量、術后總引流量、引流管留置時間，骨折愈合時間及術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。b)根據(jù)Merchant評分標準對術后療效進行評定。

2 結 果

本組患者術后全部獲得隨訪，隨訪時間10～17.5個月，平均(14.0±2.8)個月。X線檢查均獲得骨性愈合。

2.1 術中及術后情況 MIPPO組手術時間(76±6.8) min、術中出血量(110±11) mL、術后出血量(85±5.0) mL、引流留置時間(18±6.0) h；ORIF組手術時間(95±7.6) min、術中出血量(160±14) mL、術后出血量(105±7.0) mL、引流留置時間(28±3.6) h，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；MIPPO技術組骨折愈合時間為(15±5.8)周，ORIF技術組骨折愈合時間為(17±6.0)周，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 術后并發(fā)癥 兩組內固定后，MIPPO組1 例切口感染，1 例創(chuàng)傷性關節(jié)炎；ORIF組3 例切口感染，1 例鋼板外露，1 例創(chuàng)傷性關節(jié)炎，切口感染者，均經(jīng)換藥后愈合，鋼板外露患者行皮瓣覆蓋治療。兩組術后并發(fā)癥比較，MIPPO組明顯優(yōu)于ORIF組(P<0.05)。

2.3 Merchant評分比較 末次隨訪時進行Merchant療效評定。MIPPO組優(yōu)21 例，良2 例，可2 例，優(yōu)良率為92.00%；ORIF組優(yōu)15 例，良4 例，可4 例，差2 例，優(yōu)良率為76.00%兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。典型病例手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前X線片示右脛骨外側平臺骨折，關節(jié)面塌陷 圖2 術中右膝外側微創(chuàng)切口手術治療 圖3 術后X線片示關節(jié)面恢復正常高度

3 討 論

脛骨平臺骨折在臨床中比較常見，脛骨平臺主要組成部分為松質骨，周圍僅有的薄層骨皮質，不如股骨內外髁堅硬，故脛骨平臺為膝部骨折好發(fā)部位，SchatzkerⅠ-Ⅲ型脛骨平臺骨折多發(fā)生于外側平臺，主要由外展、內收或垂直壓縮力的低能量損傷造成，骨折類型相對單一，為劈裂和/或塌陷骨折，同時合并半月板、韌帶等軟組織損傷不多見，傷后多無嚴重的局部腫脹，少數(shù)會出現(xiàn)張力性水泡及骨筋膜室綜合征等情況。本研究中所有患者膝關節(jié)輕中度軟組織腫脹，均無其他合并癥等情況。

脛骨平臺骨折為關節(jié)內骨折[3]，關鍵是盡可能的恢復關節(jié)面平整及高度。但是，有時術中見關節(jié)面解剖復位，術后卻發(fā)現(xiàn)復位丟失或不良，臨床上并不少見，筆者認為其原因多為植骨不夠；關節(jié)面塌陷復位不全；術中X線不正確的投照角度，造成良好復位假象；嚴重骨質疏松；過早負重等有關。因此，應當根據(jù)每個患者的具體情況，充分的術前，術中計劃，為每一個患者選擇正確的個體化治療方案，才能減少患者術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。

解剖鋼板的外形與脛骨近端骨骼的形態(tài)相一致，有較好的剛性和柔韌性，可以減少應力遮擋及鋼板疲勞斷裂，減少骨折延遲愈合甚至不愈合的發(fā)生率，然而，解剖鋼板缺點也存在一些缺陷[4-6]，術中需要廣泛剝離周圍軟組織，造成局部血液循環(huán)差，易發(fā)生切口感染或皮膚壞死等，甚至出現(xiàn)骨髓炎，嚴重影響骨折愈合；對于骨質疏松的老年患者，解剖鋼板沒有鎖定機制，極易發(fā)生退釘，甚至斷裂。

Krettek等學者首先提出了經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內固定技術。近些年來，骨折的治療從解剖復位堅強內固定向生物學固定已被廣大臨床醫(yī)生認可[7]，目前使用MIPPO技術治療脛骨平臺骨折在國內已得到廣泛應用，并取得了良好的臨床效果。MIPPO技術可明顯減少骨折部位滋養(yǎng)動脈和骨膜血管的破壞，通過最小的手術干預，減少手術對骨折區(qū)域血運造成的再次損傷，獲得最大限度的內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，最終取得最佳效果。Farouk等[8]尸體解剖觀察發(fā)現(xiàn)，皮下鋼板植入內固定對骨骼的血管無明顯影響，骨膜與骨髓保持了良好的血液流通，而切開鋼板內固定對骨骼穿支動脈干擾達86%，影響骨折愈合。本組病例MIPPO組手術時間縮短、術中及術后出血量明顯減少，優(yōu)于ORIF組。

鎖定加壓鋼板遵循了生物學固定原則，具有成角穩(wěn)定性和軸向穩(wěn)定性的釘板的扣鎖形成內固定支架結構[9]，鎖釘不易拔出，很少發(fā)生內固定失敗，有利于早期功能鍛煉。Sommer等[10]認為，鎖定鋼板固定牢靠，能達到堅強內固定的要求，這樣便于患者術后早期下床活動，有利于膝關節(jié)功能的恢復。本組2 例患者未遵醫(yī)囑術后6周內患肢負重造成復位丟失，關節(jié)對位不良，導致出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。因此無論內固定多么堅強，術后早于6周負重行走，都是不可取的。

SchatzkerⅠ-Ⅲ型脛骨平臺骨折應用MIPPO技術置入內固定，使術后切口并發(fā)癥明顯降低。

Biggi等[11]運用MIPPO技術治療58 例脛骨平臺骨折，術后有4 例感染。本研究中MIPPO組25 例患者僅有1 例出現(xiàn)切口感染，本人認為感染低的原因為：采用微創(chuàng)切口，保持了組織血運；皮下隧道插入鋼板，大大減少深層軟組織的副損傷。

總之，應用MIPPO技術置入解剖鎖定板治療SchatzkerⅠ-Ⅲ型脛骨平臺骨折可避免軟組織的廣泛暴露，固定牢固，對骨折端提供足夠的穩(wěn)定性，術后并發(fā)癥相對較少，符合BO理念，是治療脛骨平臺骨折較理想的方法，值得在臨床上推廣。

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R683.42

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2014-11-20

楊秋軍(1973- )，男，副主任醫(yī)師，河北邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院骨科，054000。