兩種微創(chuàng)內(nèi)固定治療胸腰段椎體骨折的療效對比研究

王樹金，吳樹華，孔丹輝，王遙偉，束偉平

(江蘇省丹陽市人民醫(yī)院骨二科，江蘇 丹陽 212300)

兩種微創(chuàng)內(nèi)固定治療胸腰段椎體骨折的療效對比研究

王樹金，吳樹華，孔丹輝，王遙偉，束偉平

(江蘇省丹陽市人民醫(yī)院骨二科，江蘇 丹陽 212300)

目的 比較分析經(jīng)椎旁肌間隙椎弓根固定和經(jīng)皮椎弓根固定治療胸腰段椎體骨折的臨床效果。方法 回顧性分析胸腰段椎體骨折36 例，按治療方法分為經(jīng)椎旁肌間隙椎弓根固定內(nèi)固定(A組)19 例，男12 例，女7 例；年齡31～56 歲，平均(41.7±8.5) 歲。經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定(B組)17 例，其中男性11 例，女性6 例；年齡29～51 歲，平均(40.3±7.3) 歲。對比兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、放射暴露次數(shù)、住院天數(shù)及住院費用，隨訪患者影像學(xué)指標(biāo)及腰背痛改善情況。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時間、放射暴露次數(shù)及住院費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組患者術(shù)后1周VAS評分、椎體前緣高度比、后凸Cobb角較術(shù)前均有明顯的改善(P<0.01)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 經(jīng)椎旁肌間隙椎弓根固定和經(jīng)皮椎弓根固定都可避免對椎旁肌的剝離，減小椎旁軟組織的損傷，降低了腰椎術(shù)后綜合征的發(fā)生。經(jīng)肌間隙椎弓根內(nèi)固定術(shù)在住院費用和放射暴露上有一定優(yōu)勢。

胸腰段骨折；椎弓根內(nèi)固定；椎旁肌間隙入路；經(jīng)皮；微創(chuàng)

胸、腰椎骨折臨床十分常見，占全身骨折6%左右[1]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)雖然臨床效果滿意，但由于需要廣泛剝離椎旁肌，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)時間長，微創(chuàng)技術(shù)越來越受到患者和臨床醫(yī)師的青睞。我院自2012年1月至2013年6月采用經(jīng)多裂肌間隙入路椎弓根螺釘固定和后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，對36 例無神經(jīng)癥狀、無需椎管減壓的胸腰段椎體骨折患者進(jìn)行微創(chuàng)治療，獲得比較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2012年1月至2013年6月在我院行手術(shù)治療的胸腰段椎體壓縮性骨折36 例，按照經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘固定(A組)和經(jīng)皮中空椎弓根螺釘固定(B組)分成兩組。A組為經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘固定19 例，男12 例，女7 例；年齡31～56 歲，平均(41.7±8.5) 歲。根據(jù)Denis分型[2]：壓縮性骨折11 例，爆裂性骨折8 例；損傷部位為T112 例，T127 例，L16 例，L24 例。B組行經(jīng)皮中空椎弓根螺釘固定17 例，其中男11 例，女6 例；年齡29～51 歲，平均(40.3±7.3) 歲。Denis分型：壓縮型骨折13 例，爆裂型骨折4 例；損傷部位為T111 例，T126 例，L17 例，L23 例。兩組患者為無神經(jīng)癥狀的單節(jié)段胸腰椎不穩(wěn)定骨折。術(shù)前檢查：X線片示椎體壓縮大于1/3，后凸Cobb角大于15°；CT顯示椎體后緣骨塊突入椎管小于2/5；MRI顯示后方韌帶無損傷；ASIA分級為E級，不需進(jìn)行椎管減壓術(shù)。兩組患者在性別、年齡、骨折類型、骨折部位等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，故兩組患者具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘固定 全身麻醉下采用俯臥位，胸腹部懸空，以病變椎體為中心作后正中縱形切口，自腰背筋膜表面潛行分離皮下組織至正中旁開約1.5 cm找到多裂肌與最長肌間隙，在病椎相鄰上下椎體平面、關(guān)節(jié)突水平鈍性分離肌間隙2.0 cm，用電凝剝離小關(guān)節(jié)突的外側(cè)部分，采用人字嵴定位法進(jìn)行椎弓根螺釘置入。骨錐鉆入椎弓根，通過探針確定椎弓根釘通道深度及四周為骨組織，攻絲后擰入合適長度的椎弓根釘，同樣方法擰入另一側(cè)和另一椎體兩側(cè)椎弓根釘，病椎可選擇單側(cè)置釘，肌間隙下方插入連接桿，撐開鉗進(jìn)行縱向撐開復(fù)位，擰入頂絲并鎖緊固定。

1.2.2 B組經(jīng)皮中空椎弓根螺釘固定 全身麻醉下采用俯臥位，胸腹部懸空，用C型臂X線機透視，標(biāo)志好病椎相鄰上下椎體椎弓根入口后，用尖刀切開皮膚2.5 cm。按照經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，于椎弓根外側(cè)9點處進(jìn)釘，斜行打入穿刺針，透視確認(rèn)位置無誤，更換導(dǎo)針后沿導(dǎo)針逐級置入擴張管，擰入長度合適的中空椎弓根釘，同樣方法進(jìn)行另一側(cè)和另一椎體兩側(cè)椎弓根釘，皮下插入連接桿，用專用撐開器進(jìn)行復(fù)位后擰入頂絲并鎖緊固定。

1.3 療效觀察 觀察患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)；術(shù)后1周內(nèi)、術(shù)后1個月及術(shù)后6個月拍攝胸腰椎正側(cè)位X線片，觀察傷椎前緣高度比(側(cè)位X線片傷椎前緣高度與上下椎體前緣高度平均值的比值和傷椎矢狀面Cobb角變化，與術(shù)前進(jìn)行比較；并對手術(shù)時間、術(shù)中出血量、放射暴露次數(shù)、住院時間及住院費用進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后隨訪情況 所有患者均獲得12～18個月的隨訪，平均15個月，未發(fā)生椎弓根螺釘誤入椎管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術(shù)后無感染、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。

2.2 疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)比較 A組術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月與術(shù)前VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；B組術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月與術(shù)前VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組間術(shù)前、術(shù)后1個月及術(shù)后6個月VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后1周VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表1)。術(shù)后1周由于切口較大經(jīng)肌間隙入路組腰背痛評分高于經(jīng)皮固定組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 兩組術(shù)后傷椎高度比、后凸Cobb角與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組間術(shù)后傷椎高度比、后凸Cobb角差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表1 治療前后兩組患者VAS評分比較，分)

表2 治療前、后椎體高度比及Cobb角測量值比較±s)

2.4 兩組患者圍手術(shù)期觀察數(shù)據(jù)結(jié)果比較 兩組間手術(shù)時間、放射暴露次數(shù)及總住院費相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組間術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、放射暴露時間、住院時間及住院費用比較±s)

2.5 典型病例 a)52 歲男性患者，T12骨折，作經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘固定，椎體前緣高度比：術(shù)前61.4%，術(shù)后97.8%，去除內(nèi)固定后92.5%；Cobb角：術(shù)前21.4°，術(shù)后9.4°，去除內(nèi)固定后12.2°。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。b)55 歲男性患者，L1骨折，作經(jīng)皮中空椎弓根螺釘固定，椎體前緣高度比術(shù)前為59.7%，術(shù)后為91.4%，去除內(nèi)固定后為90.3%；Cobb角：術(shù)前24.3°，術(shù)后10.2°，去除內(nèi)固定后11.1°。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～6。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示T12骨折

3 討 論

近年來，越來越多的學(xué)者對不穩(wěn)定胸腰段脊柱骨折或伴有神經(jīng)損傷者主張及早予以手術(shù)治療。Grossbach等[3]報告，微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰部椎體骨折能達(dá)到較為滿意的矯形效果。微創(chuàng)手術(shù)仍需要進(jìn)行后路椎弓根釘內(nèi)固定，通過縱向撐開，維持前后縱韌帶的夾板作用，使骨折椎體復(fù)位，從而達(dá)到壓縮椎體的高度和外形的恢復(fù)。后路短節(jié)段固定需要剝離椎旁肌肉，暴露椎弓根后進(jìn)行椎弓根釘內(nèi)固定。微創(chuàng)手術(shù)不需要廣泛剝離肌肉及韌帶，不會損傷椎旁肌肉與關(guān)節(jié)囊周圍的血管網(wǎng)及脊神經(jīng)后支，可避免遠(yuǎn)期肌肉纖維化而出現(xiàn)的腰背肌無力、頑固性腰背痛。

1998年Wiltse等學(xué)者[4]提出了經(jīng)多裂肌和最長肌間隙的微創(chuàng)入路，對后路大的手術(shù)切口進(jìn)行了改進(jìn)，切口后在兩側(cè)作小切口分離肌間隙，確定小關(guān)節(jié)突后進(jìn)行定位，沿“人”字嵴進(jìn)行椎弓根螺釘置釘，插入連桿進(jìn)行固定，并可進(jìn)行病椎固定。1982年，Magerl[5]首先將經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)應(yīng)用于脊柱外傷的治療，2001年Foley等[6]報道了應(yīng)用Sextant系統(tǒng)的經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)。這兩種手術(shù)方法都保留了后路短節(jié)段椎弓根固定，手術(shù)復(fù)位滿意、固定牢固，不需要廣泛剝離和牽拉椎旁肌肉，具有后柱軟組織及骨性結(jié)構(gòu)損傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)時間短的優(yōu)點，可避免腰椎術(shù)后綜合征的發(fā)生。

圖2 術(shù)后經(jīng)肌間隙單側(cè)病椎固定正側(cè)位X線片

圖3 去除內(nèi)固定后正側(cè)位X線片示 椎體高度和生理曲度恢復(fù)

圖4 術(shù)前骨折正側(cè)位X線片示L1骨折

圖5 術(shù)后經(jīng)肌間隙單側(cè)病椎固定正側(cè)位X線片

通過對經(jīng)肌間隙椎弓根內(nèi)固定和經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定的比較研究發(fā)現(xiàn)，兩種技術(shù)臨床效果均比較滿意。所有患者的術(shù)后傷椎前緣高度比、后凸Cobb角等較術(shù)前均有顯著的恢復(fù)。經(jīng)肌間隙椎弓根內(nèi)固定使用的椎弓根為普通單向?qū)嵭穆葆敚?jīng)皮椎弓根內(nèi)固定使用的椎弓根為長尾、中空、萬向釘，在復(fù)位固定中，釘與連接桿之間有一定彈性，撐開復(fù)位后固定時存在一定的回復(fù)作用，在術(shù)后傷椎前緣高度、后凸Cobb角上較經(jīng)肌間隙椎弓根內(nèi)固定略有下降，但是兩組的畸形矯正能力差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。

微創(chuàng)手術(shù)后疼痛程度明顯較開放手術(shù)要輕，且疼痛改善明顯。通過對兩組患者VAS評分進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周經(jīng)肌間隙入路組由于切口較大，腰背痛評分略高于經(jīng)皮固定組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后1個月及術(shù)后6個月VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種手術(shù)方式遠(yuǎn)期對椎旁肌肉損傷均較輕，與Wimmer等[7]文獻(xiàn)報道一致。

圖6 去除內(nèi)固定后正側(cè)位X線片示 椎體高度和生理曲度恢復(fù)

兩組術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)觀察指標(biāo)以及住院時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)肌間隙椎弓根內(nèi)固定組與經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定組相比，肌間隙椎弓根內(nèi)固定組不需要反復(fù)透視定位，可減少醫(yī)護人員和患者的放射暴露次數(shù)。經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定在安裝連接桿過程中，操作過程繁瑣、復(fù)雜，容易增加連接桿周圍組織損傷，某一步驟不到位則需要重新放置，耗費較多的手術(shù)時間。經(jīng)肌間隙椎弓根內(nèi)固定，可在直視下找到“人”字嵴進(jìn)行椎弓根螺釘置釘，操作十分方便，可避免盲目置釘所帶來的位置偏差和血管、神經(jīng)的損傷。兩組在手術(shù)時間和放射暴露次數(shù)上差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

通過觀察，在手術(shù)時間、術(shù)中放射暴露次數(shù)和住院費用上經(jīng)肌間隙椎弓根內(nèi)固定術(shù)有一定優(yōu)勢，但在術(shù)后傷椎前緣高度、后凸Cobb角等矯正效果上兩組患者基本相同。如需進(jìn)一步驗證兩種手術(shù)方式的臨床效果有無差異，還要進(jìn)行長時間、大樣本的臨床調(diào)查。

[1]徐又佳，鄭祖根，董啟榕，等.不同復(fù)位方式恢復(fù)第一腰椎骨折后椎前高度的實驗研究[J].中華骨科雜志，2000，20(11):672-676.

[2]Denis F.Spinal instability as defined by the three column spine-concept in acute spinal trauma[J].Clin Orthop Relat Res，1984(189)：65-76.

[3]Grossbach AJ，Dahdaleh NS，Abel TJ，etal.Flexion distraction injuries of the thoracolumbar spine：open fusion versus percutaneous pedicle screw fixation[J].Neuro- osurg Focus，2013，35(2)：E2.

[4]Wiltse LL，Spencer CW.New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine[J].Spine，1988，13(6)：696-706.

[5]Magerl F.External skeletal fixation of the lower thoracic and lumbar spine[M]//Uhthoff HK，Stahl E.Current concepts of external fixation of fracture[M].New York：Springer-Verlag，1982：353-366.

[6]Foley KT，Gupta SK.Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine：preliminary clinical results [J].J Neurosurg，2002，97(1 Suppl)：7-12.

[7]Wimmer C.Percutaneous fusion technique on the thoracolumbar spine with the expedium LIS[J].Oper Orthop Traumatol，2008，20(6)：511-524.

1008-5572(2015)09-0848-05

R683.2

B

2015-02-12

王樹金(1963- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省丹陽市人民醫(yī)院骨二科，212300。