體位復(fù)位分次灌注骨水泥技術(shù)治療Kümmell′s病

張成亮，劉守正，李業(yè)成

(江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 沭陽 223600)

體位復(fù)位分次灌注骨水泥技術(shù)治療Kümmell′s病

張成亮，劉守正，李業(yè)成

(江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 沭陽 223600)

目的 探討采用體位復(fù)位分次灌注骨水泥技術(shù)治療Kümmell′s病的方法和療效。方法 采用體位復(fù)位、分次灌注骨水泥的椎體成形術(shù)治療Kümmell′s病15 例，均為單椎體骨折，其中男5 例，女10 例；年齡55～88 歲，平均為70.9 歲。對術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時疼痛視覺評分(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行對比；比較術(shù)前、術(shù)后對椎體前緣高度比值；評估該方法的治療效果。結(jié)果 15 例患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～12個月，平均8.3個月。單個椎體骨水泥注射量3.0～9.0 mL，平均為4.5 mL。VAS評分、椎體前緣高度比值術(shù)前與術(shù)后相比均有明顯改善(P<0.05)；術(shù)后3 d及末次隨訪時兩個指標(biāo)相比無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏3 例，無肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 通過體位復(fù)位、分次灌注骨水泥的椎體成形術(shù)可明顯改善疼痛、恢復(fù)椎體前緣高度，有效降低骨水泥滲漏率，是微創(chuàng)治療Kümmell′s病的良好選擇。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折；骨折不愈合

隨著人口老齡化，因骨質(zhì)疏松引發(fā)的胸腰椎椎體骨折越來越多見，其中部分患者因治療不及時或未正規(guī)治療而轉(zhuǎn)歸為Kümmell′s病，導(dǎo)致頑固性腰背部疼痛、后凸畸形。筆者自2010年1月至2013年12月共收治15 例此類患者，采取體位復(fù)位、分次灌注骨水泥的椎體成形術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者自2010年1月至2013年12月共收治臨床資料完整的骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折223 例，其中Kümmell′s病15 例。15 例均為單椎體骨折，其中男5 例，女10 例；年齡55～88 歲，平均為70.9 歲。T111 例，T126 例，L15 例，L23 例。術(shù)前骨密度檢查腰椎存在不同程度的骨質(zhì)疏松，T值平均為-3.3。6 例有輕微外傷史，9 例無明確外傷史；3 例早期要求保守治療，但其未嚴(yán)格臥床，私自下床負(fù)重行走，導(dǎo)致癥狀進(jìn)行性加重。所有患者均表現(xiàn)為腰背痛，疼痛病程1～12個月，平均2.3個月；疼痛多為體位性疼痛，即臥床休息時疼痛消失或明顯緩解，體位改變時疼痛明顯加重。腰背部外觀可見后凸畸形2 例，無脊髓和神經(jīng)根受壓的癥狀和體征。CT二維重建可見真空征，MRI檢查可見椎體裂隙征。

1.2 手術(shù)方法 先行體位復(fù)位，患者俯臥位，胸髖部墊起，腹部懸空，脊柱過伸，透視定位傷椎椎體，術(shù)者用手掌心放于傷椎處適當(dāng)下壓，透視觀察傷椎前緣高度均能很大程度恢復(fù)。消毒鋪巾，局部麻醉，一般從空腔嚴(yán)重側(cè)進(jìn)行穿刺，若空腔位于中間，左側(cè)右側(cè)穿刺都行，單邊穿刺即可。透視引導(dǎo)下穿刺，成功后抽出穿刺針的內(nèi)芯，置入導(dǎo)針。退出穿剌針，沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魍ǖ溃霉撬嗤茥U處理骨通道。再用小號刮匙順通道深入空腔內(nèi)，盡量對空腔四壁進(jìn)行搔刮，小號吸引器順通道插入吸出空腔內(nèi)液體。準(zhǔn)備骨水泥，采用分次分期推入骨水泥。將工作通道置入空腔內(nèi)，于拉絲早期將骨水泥低壓向空腔內(nèi)灌注，液態(tài)骨水泥將會在空腔內(nèi)彌散，并與空腔周圍松質(zhì)骨進(jìn)行鉚合(一般推入1.0～1.5 mL)。將工作通道后退至空腔后緣，再將拉絲晚期骨水泥推入空腔內(nèi)，感覺推注有阻力時或骨水泥有外滲傾向時即停止注射。再次將工作通道后退至椎體后緣，將少量面團(tuán)期骨水泥推入，用來填充工作通道占據(jù)的空間，待骨水泥凝固后拔除工作通道。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床4 h即可佩戴硬質(zhì)腰圍下床活動，3～4 d出院。術(shù)后予正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后3個月、6個月、1年來院復(fù)診及復(fù)查X線片。

1.4 觀察和評價 測量術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時VAS評分、椎體前緣高度比值的變化。椎體前緣高度比值=(傷椎前緣高度值/傷椎相鄰上下椎體前緣高度平均值)×100%。從臨床癥狀緩解及椎體前緣高度恢復(fù)兩方面來評估Kümmell′s病的臨床療效。

2 結(jié) 果

15 例患者均獲6～12個月的隨訪，平均8.3個月。手術(shù)時間30～60 min，平均36.0 min。均單側(cè)穿刺完成手術(shù)。骨水泥注射量3.0～9.0 mL，平均4.5 mL。術(shù)后所有患者疼痛緩解顯著，術(shù)前VAS為(7.3±1.2)分，術(shù)后第3天為(1.8±0.7)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時VAS為(1.5±0.5)分，與術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后病變椎體高度明顯增加，骨折椎體前緣平均高度術(shù)前為(36.2±8.7)%，術(shù)后為(76.7±8.1)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪為(75.3±5.7)%，與術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。發(fā)生骨水泥滲漏3 例，其中椎間盤滲漏1 例，椎體前緣滲漏2 例，但未出現(xiàn)神經(jīng)損傷及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥(典型病例影像學(xué)資料見圖1～5)。

表1 Kümmell′s病患者手術(shù)前后指標(biāo)變化

圖1 術(shù)前X線片示T12Kümmell′s病

圖2 術(shù)前MRI可見椎體內(nèi)裂隙，裂隙內(nèi)為高信號

圖3 手法復(fù)位后即時CT可見椎體前緣高度有所恢復(fù)

圖4 術(shù)后CT顯示椎體內(nèi)空腔已充滿骨水泥

圖5 CT示骨水泥彌漫良好，清晰可見工作通道在椎體內(nèi)遺留的空腔也被骨水泥充滿

3 討 論

Kümmell′s病是德國外科醫(yī)師Kümmell在1895年首次報道。截止到目前該病報道并不多，但隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的進(jìn)步和學(xué)者對這種疾病的深入研究，發(fā)現(xiàn)Kümmell′s病并不少見[1]。目前文獻(xiàn)中對于該病的翻譯缺乏統(tǒng)一，例如椎體內(nèi)裂隙征[2]、陳舊性椎體骨折不愈合、椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷后椎體骨壞死。此類疾病多見于老年骨質(zhì)疏松癥患者，其早期癥狀較少，晚期可出現(xiàn)劇烈腰背痛、進(jìn)行性椎體塌陷、后凸畸形，嚴(yán)重者致殘。

3.1 Kümmell′s病特點(diǎn) Kümmell′s病其腰背痛的特點(diǎn)為體位性疼痛，即臥床休息時疼痛明顯緩解或消失，坐立及行走時疼痛明顯加重。影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)椎體進(jìn)行性塌陷，腰椎動力位X線片可見椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)形成，CT二維重建可見真空征(intravertebral vacuum phenomenon，IVP)，MRI檢查可見椎體裂隙征(intravertebral cleft，IVC)。椎體內(nèi)裂隙在MRI T1加權(quán)像為低信號，在T2加權(quán)像表現(xiàn)為低信號或高信號(取決于裂隙含的是氣體或液體)，信號邊界清楚。椎體裂隙征或真空征被認(rèn)為是Kümmell′s病的特征性影像學(xué)表現(xiàn)，其形成機(jī)制目前尚未完全清楚，可能是骨質(zhì)疏松的椎體內(nèi)骨小梁數(shù)量明顯減少，且修復(fù)能力極差，導(dǎo)致椎體內(nèi)缺血壞死，形成空腔及椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)。由于椎體內(nèi)存在不穩(wěn)定，導(dǎo)致患者出現(xiàn)體位性疼痛；由于椎體內(nèi)存在假關(guān)節(jié)，所以體位復(fù)位成功率高。

3.2 治療方法 Kümmell′s病一般很難自然愈合，臥床休息及支具等保守治療收效甚微。如持續(xù)發(fā)展出現(xiàn)嚴(yán)重后凸畸形或合并神經(jīng)壓迫癥狀，則需開放手術(shù)，減壓復(fù)位同時可矯正后凸畸形。對于無神經(jīng)壓迫癥狀、無嚴(yán)重后凸畸形者也可采用開放手術(shù)，但是對患者的身體狀態(tài)要求較高。對于合并多種基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)的患者顯然并不適宜，故微創(chuàng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療將是不錯的替代選擇。該病的治療目的就是解除患者的疼痛、阻止骨壞死病程的進(jìn)展和重建椎體的穩(wěn)定性。椎體成形術(shù)能明顯緩解骨質(zhì)疏松性椎體骨折的疼痛已得到大家的共識。陳書連等[3]比較了Kümmell′s病的PVP與PKP治療，發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)前后的疼痛VAS評分、后凸畸形矯正率、骨水泥滲漏率的差異比較均無統(tǒng)計學(xué)意義。由于病變椎體內(nèi)有一個封閉的裂隙，注射的骨水泥在低壓狀態(tài)下向椎體裂縫內(nèi)擴(kuò)散，因此無論是PKP或PVP骨水泥的滲漏發(fā)生率均較低。但PVP更為經(jīng)濟(jì)，PKP更為安全。考慮到費(fèi)用等問題，目前仍有較多病例選擇PVP治療[4]；況且單側(cè)穿刺可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，減少穿刺引起的并發(fā)癥，降低術(shù)者和患者的輻射量。

3.3 手術(shù)操作要點(diǎn) a)體位復(fù)位很重要：體位復(fù)位時，可先給患者適當(dāng)鎮(zhèn)痛藥物以減輕疼痛，俯臥過伸位時在傷椎處施以向下的壓力，可以使椎體前柱張開，這樣就可以恢復(fù)椎體高度和矯正后凸畸形[5]。體位復(fù)位是恢復(fù)椎體高度和糾正后凸畸形的主要手段，而PKP的球囊撐開作用遠(yuǎn)不及體位復(fù)位。b)透視要求椎體終板成像為一線影，同時兩側(cè)椎弓根的形狀對稱并與棘突的間距對等，對于存在椎體旋轉(zhuǎn)時尤為重要，術(shù)前必須明確透視機(jī)需要旋轉(zhuǎn)的角度。標(biāo)準(zhǔn)的透視可以避免穿刺針偏內(nèi)而進(jìn)入椎管損傷脊髓。c)錘擊進(jìn)入：穿刺針及工作通道置入時最好應(yīng)用骨錘輕輕敲入，防止手法置入過程中的晃動引起工作通道周圍松動，推注骨水泥時容易引起通道周圍的滲漏。d)向空腔內(nèi)穿刺：如果空腔靠近上終板，則穿刺通道應(yīng)靠上；如靠近下終板，則穿刺通道靠下；如椎體內(nèi)空腔位于椎體的一側(cè)，則由空腔嚴(yán)重側(cè)進(jìn)行穿刺，若空腔位于中間，左側(cè)右側(cè)穿刺都行，單邊穿刺即可。因此，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)查看影像學(xué)表現(xiàn)，確定空腔位置，在透視引導(dǎo)下精確穿刺。行單側(cè)穿刺可有效降低因穿刺引起的風(fēng)險，同時因?yàn)榱严兜拇嬖冢嘧⒐撬鄷r骨水泥可沿裂隙走行向兩側(cè)彌散，能夠在椎體內(nèi)形成良好的充填效果[6]。e)搔刮空腔四壁：用小號刮匙順通道插入空腔內(nèi)，對空腔四壁進(jìn)行搔刮，小號吸引器順通道插入吸出空腔內(nèi)液體。搔刮的目的是將空腔四壁的纖維組織或骨質(zhì)硬化帶去除，使骨水泥直接與松質(zhì)骨接觸，而達(dá)到牢靠鉚合。若不進(jìn)行搔刮空腔四壁，當(dāng)骨水泥注入后只在空腔內(nèi)團(tuán)塊狀分布，并沒有透過邊緣的骨質(zhì)硬化帶或纖維組織向松質(zhì)骨彌散，在長期應(yīng)力作用下周圍骨質(zhì)疏松區(qū)域很容易出現(xiàn)再骨折[7]或發(fā)生骨水泥移位[8]。Lin等[9]對PVP術(shù)后患者行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)部分患者T2加權(quán)像骨水泥和骨松質(zhì)連接處存在液體信號影，認(rèn)為此為骨水泥松動的表現(xiàn)，所以搔刮空腔四壁至關(guān)重要。

3.4 骨水泥分期分次灌注 骨水泥滲漏是椎體成形術(shù)的常見并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道骨水泥滲漏率可高達(dá)55%～79%[10]。在灌注骨水泥時，筆者采用分期分次灌注用來降低滲漏率。第一步將工作通道置入空腔內(nèi)于拉絲早期將骨水泥低壓向空腔內(nèi)灌注，液態(tài)骨水泥將會在空腔內(nèi)彌散，并與空腔周圍松質(zhì)骨進(jìn)行鉚合(一般推入1.0～1.5 mL)。注射壓力低于血管靜脈壓，則骨水泥很少會進(jìn)入血管而引起滲漏。第二步等待2～3 min后將工作通道后退至空腔后緣，再將拉絲晚期骨水泥推入空腔內(nèi)，感覺推注有阻力時或骨水泥有外滲傾向時即停止注射。此時體內(nèi)第一步推入的骨水泥因體溫較周圍環(huán)境溫度高而已提前凝固，起到一道屏障作用，因此注射拉絲晚期骨水泥相對安全，可注射足量骨水泥。第三步再次將工作通道后退至椎體后緣，將少量面團(tuán)期骨水泥推入，用來填充工作通道遺留的空腔內(nèi)(一般推入0.5～1.0 mL)。通過上述改進(jìn)，既增加了骨水泥注射量并且與周圍骨質(zhì)牢靠鉚合，而且減少了滲漏率。本組采用這些骨水泥灌注技術(shù)后，并未使用球囊，骨水泥滲漏率僅20%，而且無椎管內(nèi)滲漏等嚴(yán)重情況發(fā)生。

總之，通過體位復(fù)位、經(jīng)皮穿刺分次灌注骨水泥的椎體成形術(shù)可明顯改善疼痛、恢復(fù)椎體前緣高度，并可降低骨水泥滲漏率，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、療效好、安全可靠，不失為微創(chuàng)治療Kümmell′s病的良好選擇。

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作者簡介：張成亮(1977- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院骨科，223600。

顧昊(1974- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省太倉市中醫(yī)醫(yī)院骨科，215400。

1008-5572(2015)09-0825-04

R683.2

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2015-03-05