右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼用于經(jīng)肛雙氣囊小腸鏡檢查臨床觀察*

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科(西安 710004)

田俊斌 薛榮亮▲ 呂建瑞 趙 靜 羅 斌 董志剛

·藥物與臨床·

右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼用于經(jīng)肛雙氣囊小腸鏡檢查臨床觀察*

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科(西安 710004)

田俊斌 薛榮亮▲呂建瑞 趙 靜 羅 斌 董志剛

目的：探討右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼用于經(jīng)肛雙氣囊小腸鏡檢查的有效性和安全性。方法：收集擇期小腸鏡檢查術(shù)患者60例，按隨機數(shù)字表法分成復(fù)合麻醉組和丙泊酚組各30例，復(fù)合麻醉組麻醉維持采用右美托咪定0.4μg/(kg·h)+瑞芬太尼0.05μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵注,丙泊酚組麻醉維持采用丙泊酚3mg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵注。觀察兩組患者入室即刻(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、麻醉誘導(dǎo)后10min(T2)、檢查結(jié)束時(T3)、返回病房時(T4)時患者HR、MAP、Sp02以及檢查過程中腹痛、惡心、躁動及術(shù)中知曉發(fā)生率。結(jié)果：與T0組比較，T1-3時兩組HR、RR、MAP、Sp02明顯降低；與丙泊酚組比較，復(fù)合組T0時RR差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而T1-3時明顯升高。HR、MAP、Sp02雖顯著性變化，但各時間點均在正常范圍。與丙泊酚組比較，復(fù)合組患者檢查過程中呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動及術(shù)中知曉發(fā)生率明顯降低。結(jié)論：右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼用于經(jīng)肛雙氣囊小腸鏡檢查既提高患者對檢查與麻醉的耐受性，又能提高麻醉的安全性，降低麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率。

電子小腸鏡已經(jīng)是消化內(nèi)科常用的無創(chuàng)檢查技術(shù)，其使得許多小腸疾病得到早期診斷和治療，經(jīng)肛雙氣囊小腸鏡檢查已逐步成為診斷小腸疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，但是由于其檢查時間長，尤其是腸管充氣后腹部脹痛、腸痙攣等不適感使患者難以接受全程的檢查，往往需要鎮(zhèn)靜麻醉下才能順利完成。本研究探討右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼用于經(jīng)肛雙氣囊小腸鏡檢查的有效性和安全性。

資料與方法

1 一般資料 本研究已獲本院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。收集擇期經(jīng)肛小腸鏡檢查術(shù)患者60例，性別不限，年齡45～70歲，體重40～80kg，ASA分級I～Ⅱ級，無麻醉及內(nèi)鏡檢查禁忌證。按照隨機數(shù)字表法，將60例分成P組(復(fù)合組)及D組(丙泊酚組)各30例。

2 麻醉方法 術(shù)前所有患者禁食12h，禁飲6h。入室后建立靜脈通路，麻醉機、氣管插管及急救藥品備用，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min， PHILIPS監(jiān)護儀監(jiān)護心率(HR)、血壓(BP)及脈搏氧飽和(SPO2)。兩組均采用芬太尼1μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，待患者睫毛反射消失后，消化內(nèi)科醫(yī)師持小腸鏡插入肛門開始小腸鏡檢查。麻醉維持采用微量泵藥物泵注，P組：右美托咪定0.4μg/(kg·h)+瑞芬太尼0.05μg/(kg·min)靜脈持續(xù)泵注；D組：丙泊酚3mg/(kg·h)。檢查結(jié)束前5min停止藥物泵注，清醒后觀察30min送回病房。

3 監(jiān)測指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者入室時(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、麻醉誘導(dǎo)后10min(T2)、檢查結(jié)束時(T3)及返回病房時(T4)時HR、RR、MAP、SpO2值，并記錄患者檢查過程中呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動及術(shù)中知曉的發(fā)生率。

結(jié) 果

兩組患者性別、年齡、體重和檢查時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。與T0組比較，T1-3時兩組HR、RR、MAP、SpO2明顯降低；與丙泊酚組比較，復(fù)合組T0RR時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而T1-3時明顯下降(P<0.05)。HR、MAP、SPO2顯著性變化，但各時間點均在正常范圍，見表2。與丙泊酚組比較，復(fù)合組患者檢查過程中呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動及術(shù)中知曉發(fā)生率明顯降低(P0.05)，見表3。

表1 兩組患者一般情況各指標(biāo)、 手術(shù)時間比較

表2 兩組患者不同時間點生命體征的比較±s)

注：與P組比較，*P0.05；與T0時比較，#P0.05

表3 兩組患者呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動、 術(shù)中知曉況比較(%)

注：與P組比較，*P0.05

討 論

雙氣囊小腸鏡的臨床應(yīng)用拓寬了消化內(nèi)鏡的檢查范圍，對懷疑或確診小腸疾病的患者及時進行雙氣囊小腸鏡檢查有助于病因的診斷[2]。隨著舒適化醫(yī)療理念的逐步推進，無痛胃腸鏡檢查對麻醉的要求提高，無痛經(jīng)肛小腸鏡檢查的理想麻醉方案要求既能夠快速蘇醒、恢復(fù)自主能力，又能提供一定的麻醉深度滿足手術(shù)要求，避免不良反應(yīng)，盡量減少對循環(huán)血流動力學(xué)的影響，所以要求選用對循環(huán)呼吸抑制作用小、半衰期短的短效麻醉藥聯(lián)合用藥。

對于消化內(nèi)鏡診療時間長、內(nèi)鏡操作或體位不影響呼吸循環(huán)的患者，右美托咪啶也是一個較好的選擇，可使患者安靜地處于睡眠狀態(tài)，呼之能應(yīng)，循環(huán)穩(wěn)定且無明顯呼吸抑制[3]。國內(nèi)研究表明，靜脈緩慢注射小劑量右美托咪啶[0.4 μg/(kg·h)]可減少丙泊酚用量，避免大劑量丙泊酚對循環(huán)和呼吸的抑制作用，術(shù)中未見嚴(yán)重呼吸抑制，具有良好安全性[4]。研究顯示靜脈輸注右美托咪定0.4 μg/(kg·h)對血流動力學(xué)無明顯影響[5]。故本研究確定右美托咪定的劑量為0.4 μg/(kg·h)。

將其他鎮(zhèn)靜催眠藥和/或麻醉性鎮(zhèn)痛藥換成右美托咪定時，無需給予負荷劑量，只需根據(jù)患者反應(yīng)逐漸增加右美托咪定的輸注劑量[6]。右美托咪定對血流動力學(xué)的影響受給藥劑量和給藥速度的影響，大劑量快速輸注首先作用于分布于血管平滑肌上的外周α2受體興奮，中樞去交感作用很快占優(yōu)勢可引起短暫的血壓升高和心率減慢，隨后因中樞性抗交感作用和增加迷走神經(jīng)活性作用使血壓降低和心率減慢。在本研究中，采用右美托咪定微量持續(xù)泵注，未進行常規(guī)的負荷量輸注，與丙泊酚組比較，復(fù)合組T0時RR時差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而T1-3時明顯下降。HR、MAP、SPO2顯著性變化，但各時間點均在正常范圍，避免了對血流動力學(xué)的影響，在產(chǎn)生可靠的麻醉效應(yīng)的情況下使不插管麻醉的患者更為安全。

瑞芬太尼具有起效迅速，鎮(zhèn)痛作用強，主要經(jīng)血液和組織中的非特異性酯酶水解代謝，作用時間短，消除快，且不依賴于肝、腎功能，是臨床上第一個“超短效”阿片類藥，作用終止與輸注時間和劑量無明顯關(guān)系，術(shù)畢停止輸注10min左右自主呼吸便可恢復(fù)，不影響術(shù)后的蘇醒[7]。本研究在手術(shù)結(jié)束前5min即停止瑞芬太尼的泵注，且未使用拮抗藥物。本研究結(jié)果表明，在兩種麻醉條件下，均可完成小腸鏡檢查，但復(fù)合組患者檢查過程中呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動及術(shù)中知曉等發(fā)生率較丙泊酚組明顯降低，安全性較高。本研究采用的復(fù)合麻醉方法僅適用于特定條件老年患者的小腸鏡檢查，而對于嚴(yán)重胃腸潴留、腸梗阻、重度心肺疾病、肥胖癥的老年患者，以上復(fù)合麻醉方法的麻醉效果及安全性，尚有待進一步探討。

需無痛經(jīng)肛小腸鏡檢查的患者尤其是門診病人，右美托咪定0.4μg/(kg·h)復(fù)合瑞芬太尼0.05μg/(kg·min)用于行不插管全身麻醉既可避免插、拔管的不適感，提高患者檢查與麻醉的舒適感，又能提高麻醉的安全性，降低麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1] John S，Appleyard M．Role of double balloon enteroscopy in obscuregastrointestinal bleeding[J]．J Gastroenterol Hepatol，2008，23：994-996．

[2] 馬志斌，宋 光.雙氣囊小腸鏡在小腸疾病診斷中的應(yīng)用 [J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)報,2013,47(6):544-550.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會. 中國消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識意見[J].中華消化雜志,2014,34(8):505-512.

[4] 陳 燕, 解 珂. 小劑量右美托咪定復(fù)合丙泊酚在無痛小腸鏡診療術(shù)中的應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2011, 27(11):1093-1094.

[5] Takimoto K，Ueda T，Shimamoto F，etal．Sedation with dexmedetomidine hydrochlofide during endoscopic submucosal dissction of gastric cancer[J]．Dig Endosc，2011，23(2)：176-181．

[6] 吳隆延，薛慶生. 右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(2):168.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會.右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見(2013) [J].中華麻醉學(xué)雜志,2013,10(33):1165-1167.

(收稿：2014-12-20)

*國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目資助[衛(wèi)辦醫(yī)政函2011(873號)]

@右美托咪定 @瑞芬太尼 雙氣囊小腸鏡檢查 丙泊酚/治療應(yīng)用

R614

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.043

▲通訊作者