自體腘繩肌腱單束重建前交叉韌帶臨床研究

陜西省漢中市勉縣醫(yī)院骨科(勉縣 724200)

周曉波 邱 瑾 張 偉

自體腘繩肌腱單束重建前交叉韌帶臨床研究

陜西省漢中市勉縣醫(yī)院骨科(勉縣 724200)

周曉波 邱 瑾 張 偉

目的：探討關節(jié)鏡下采用自體肌腱，解剖重建修復前交叉韌帶損傷的臨床效果。方法：收集前交叉韌帶(ACL)損傷患者43例，對其進行關節(jié)鏡下保留殘端的自體肌腱單束解剖重建術，術后進行隨訪。對患者的膝關節(jié)功能和穩(wěn)定性進行評估。結果：所有病例均獲得隨訪，隨訪時間6～15月，平均9.7月。膝關節(jié)Lysholm評分，由術前平均(42.45±5.46)分增加至術后1年(88.65±6.82)分；Tegner評分由術前平均3.8分增加至術后平均5.5分，前后比較差異均具有統(tǒng)計學意義。結論：采用膝關節(jié)鏡下腘繩肌腱重建修復前交叉韌帶損傷，膝關節(jié)功能評分術后較術前明顯改善，無特殊并發(fā)癥?？梢婈P節(jié)鏡技術具有很好的臨床效果和安全性。

前交叉韌帶(Anterior cruciate ligamnet，ACL)主要是結締組織成分，并由滑膜包繞，近端附著于股骨外側髁的后內(nèi)側邊緣，向前內(nèi)側方向斜向走行，遠端止于脛骨平臺前髁間窩內(nèi)。ACL的損傷會對膝關節(jié)帶來產(chǎn)生極大的影響，可能會出現(xiàn)膝關節(jié)不穩(wěn)、半月板損傷、關節(jié)軟骨退行性改變、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，最終嚴重影響患者生活[1]。目前，隨著微創(chuàng)關節(jié)鏡技術的不斷發(fā)展，國內(nèi)外學者一致認為，對ACL的損傷采用關節(jié)鏡下修復是治療的首要選擇。我科2011年12月至2013年6月收治的前交叉韌帶損傷患者共43例，均在膝關節(jié)鏡下行聯(lián)合半腱肌與股薄肌肌腱解剖重建術，術后臨床療效好，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組共43例，其中男28例，女15例，年齡14～61歲，平均36歲。致傷原因：交通事故傷或墜落傷17例，運動損傷26例；新鮮損傷36例，陳舊損傷7例。其中7例患者合并內(nèi)側或外側副韌帶損傷，16例患者合并半月板損傷，就診時間為傷后0～7個月。前交叉韌帶斷裂診斷標準：完善的膝關節(jié)MRI提示韌帶損傷可疑，入院時查體前抽屜實驗及軸移試驗陽性，并在術前麻醉下重復上述試驗；患者均在術中被證實有前交叉韌帶損傷。對所有確診的患者均采用膝關節(jié)鏡下腘繩肌腱解剖重建術。

2 手術方法

2.1 關節(jié)鏡檢查方法：麻醉成功后，再次檢查顯示：Lachman試驗(+)，軸移試驗(+)。行大腿根部氣壓止血帶止血(壓力300mmHg)，常規(guī)消毒鋪巾，關節(jié)鏡常規(guī)入路探查關節(jié)，首先探查ACL明確診斷，保留韌帶殘端，處理其他合并損傷。對合并有半月板損傷者行關節(jié)鏡下半月板縫合修復術或部分切除修整術；對合并有內(nèi)側或外側副韌帶損傷者，如分離試驗外翻超過10°，則行內(nèi)側或外側副韌帶修補術。

2.2 獲取移植物：于患肢脛骨結節(jié)下內(nèi)側面觸摸確認肌腱大致位置，并做長3～4cm斜行切口，切開皮膚與淺筋膜，顯露鵝足，明確半腱肌腱和股薄肌腱，將肌腱止點端連同骨膜切下，用肌腱剝離器依次剝?nèi)～@得肌腱。將肌腱置于工作臺上，刮除肌腱表面附著的肌肉，并對肌腱細小部位進行修整。肌腱兩端應用2號Ethibond不吸收縫線編織縫合2cm，肌腱對折，再在縫線牽引下測量四股肌腱直徑并準備相應直徑的鉆頭以備后用。預張，在牽張過程中可用生理鹽水紗布覆蓋，以保持肌腱組織的濕潤。

2.3 骨隧道建立和ACL重建： 將前交叉韌帶脛骨定位器調(diào)至 50°，從患膝前內(nèi)側入路置入，隧道的內(nèi)口應定位于前交叉韌帶解剖止點的中點處，基本上位于外側半月板的前角游離緣的延長線和內(nèi)側脛骨髁間棘外側斜坡底部的交點，距離后交叉韌帶前方7mm 左右處。脛骨隧道外口定位于脛骨結節(jié)內(nèi)側 15mm脛骨平臺下20～30mm處。定位好后用克氏針打入，在其引導下鉆取直徑與肌腱直徑匹配的骨隧道。

然后，用前交叉韌帶股骨定位器從脛骨隧道中插入，置于髁間窩內(nèi)右膝10點或左膝2點方向，卡住股骨外髁的后壁，將克氏針打入[2]。在克氏針的引導下，鉆取30mm與肌腱直徑相匹配的股骨隧道，隨后更換4.5mm 鉆頭將剩下的骨組織打穿。依據(jù)測量隧道的深度，選用合適袢長的Endbutton，與肌腱固定一起。在帶孔導針的引導下將移植物拉入制備好的骨隧道內(nèi)。當移植物拉到股骨隧道的頂端時用力拉緊移植物的股骨端，同時用適當?shù)牧α繝坷浦参锏拿劰嵌?，確認鋼板翻轉股骨端固定可靠，整理脛骨隧道外口肌腱，擰入合適直徑的可吸收擠壓螺釘，固定并去除多余肌腱。固定穩(wěn)定后反復伸屈膝關節(jié)，確定是否存在髁間窩撞擊。

2.4 術后康復鍛煉： 術后伸膝位支具固定，關節(jié)冰敷，麻醉效應過后，即要求患者進行股四頭肌等長收縮、踝泵鍛煉以及髕骨推移練習。第2天拔除引流管，術后10d放開支具屈膝角度至30°～45°，肌肉力量練習同時進行。術后12d拆線，繼續(xù)行關節(jié)功能鍛煉。2月屈伸運動基本達到正常后，開始主動屈伸運動及部分負重行走，3月后可棄拐負重行走，4～6月后全面恢復日常生活各項活動，強化肌力及關節(jié)穩(wěn)定。

2.5 隨訪及統(tǒng)計學分析： 術后隨訪43例患者，檢查患者術后活動關節(jié)穩(wěn)定性、前抽屜試驗、Lachhman試驗。臨床療效評價采用Lysholm評分和Tegner評分，術前及術后的關節(jié)功能評分結果進行t檢驗，SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

43例均獲得隨訪，且均未發(fā)現(xiàn)傷口愈合不佳、腓總神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。2例行內(nèi)側副韌帶重建術，16例行半月板修復術。

所有患者膝關節(jié)功能用Lysholm評分評定，術前(42.45±5.46)分，術后14d(74.35±7.25)分，術后1年(88.65±6.82)分； Tegner評分：術前平均3.8分，術后平均5.5分。手術前后功能評分比較存在明顯統(tǒng)計學差異，見附表。

全部患者膝關節(jié)活動范圍超過120°，無伸膝受限。前后抽屜試驗、軸移試驗及Lanchman試驗均陰性。無1例術后并發(fā)癥出現(xiàn)。

附表 ACL損傷患者術前與術后 膝關節(jié)功能比較

注：與本組術前比較，*P<0.05，△P<0.05

討 論

ACL是膝關節(jié)內(nèi)對其穩(wěn)定性起到重要作用的結構，它的損傷是嚴重的膝關節(jié)內(nèi)損傷，損傷部位以韌帶體部為甚，傷后往往會出現(xiàn)疼痛、關節(jié)腫脹出血及功能障礙等早期情況。它的損傷主要會導致膝關節(jié)的不穩(wěn)定，進而可引起關節(jié)內(nèi)半月板及軟骨的繼發(fā)損傷，從而會增加創(chuàng)傷后骨性關節(jié)炎的可能[3]。前交叉韌帶長為31～35mm，其主要血供來自于膝中動脈，其他血供來源于供應髕下脂肪墊的膝下內(nèi)側動脈及膝下外側動脈。前交叉韌帶的骨性附著部位不對其提供血供，因此，前交叉韌帶損傷時，良好的血供對韌帶的修復起著很重要的作用。因此對于ACL的損傷，早期行韌帶重建術，具有重要意義。

相關國內(nèi)外研究證實，采用關節(jié)鏡下行前交叉韌帶重建術有切口小、損傷少、手術并發(fā)癥少及恢復快等優(yōu)點[4～5]。本組病例共43例，以中青年病人為主，全部選擇腘繩肌腱單束重建，術后隨訪時所以患者相關檢查均陰性，表明腘繩肌腱單束重建能有效恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性。本組患者術后膝關節(jié)Lysholm評分由術前(42.45±5.46)分增加至術后1年的(88.65±6.82)分；Tegner評分由術前平均3.8分增加至術后平均5.5分，均提示術后關節(jié)功能較術前明顯提高。

目前對于韌帶重建移植物的選用，仍然存在許多選擇方式。常用的移植物有自體移植物、同種異體移植物和人工合成材料。人工合成材料雖在理論上有許多優(yōu)點，但由于易折斷性導致臨床失敗率高，臨床已很少單獨使用，一般多與自體成分合用，作為增強材料。同種異體移植物由于供體來源少、有排異反應可能及體內(nèi)重塑成熟過程較慢等原因，在臨床應用還有待普及。目前應用最廣泛的仍然是自體移植物，這樣在減少排斥反應的同時避免了疾病的帶入。常用的自體移植物有髕腱、腘繩肌腱(半腱肌和股薄肌腱)和股四頭肌腱[6～9]。在本組試驗中，我們選用了腘繩肌腱行韌帶重建，結果進一步證明腘繩肌腱是韌帶重建中良好的移植物，并且能夠明顯改善膝關節(jié)功能。

研究表明，ACL的殘端以及周圍滑膜組織內(nèi)存在的機械感受器的興奮性與膝關節(jié)的本體感受器有關。而對于保留殘端的ACL重建的研究發(fā)現(xiàn)，韌帶的血管發(fā)生較早。本組研究中，足夠限度的保留了ACL的殘端以及周圍滑膜組織，對其血供和本體感受器以保護[10]。對于其對膝關節(jié)功能恢復是否具有重要意義，需要在以后的研究中驗證。

ACL重建的作用是恢復膝關節(jié)結構及其功能。本組試驗中共行韌帶重建43例，全部采用自體腘繩肌腱解剖重建，隨訪1年，患者膝關節(jié)功能較術前顯著提高，生活質(zhì)量明顯改善。我們認為，膝關節(jié)鏡行自體腘繩肌腱的ACL重建的近期療效可靠，但長期效果有待進一步隨訪。

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(收稿：2014-05-12)

@腘繩肌腱 移植，自體 關節(jié)鏡檢查 前交叉韌帶重建術/方法

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.033