激光聯(lián)合玻璃體腔注射小劑量曲安奈德治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫21例

延安大學(xué)附屬醫(yī)院眼科(延安716000)

宗巧梅

激光聯(lián)合玻璃體腔注射小劑量曲安奈德治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫21例

延安大學(xué)附屬醫(yī)院眼科(延安716000)

宗巧梅

目的:觀察激光聯(lián)合玻璃體腔注射小劑量曲安奈德(TA )治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)合并黃斑水腫(ME)的療效和安全性。方法:據(jù)熒光素眼底血管造影(FFA)對BRVO合并ME患者38例38眼隨機(jī)分為兩組:對照組(17眼)單純行黃斑區(qū)格柵樣光凝，治療組(21眼)玻璃體腔注射1次TA0.05 ml(2 mg),1～2周后行黃斑區(qū)格柵樣光凝;隨訪3個(gè)月,觀察最佳矯正視力及光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查黃斑中央厚度。結(jié)果:治療組臨床療效總有效率 95.2%，對照組總有效率64.7%,治療組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。觀察期間未發(fā)生眼壓升高、并發(fā)性白內(nèi)障、玻璃體出血、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。結(jié)論:激光聯(lián)合玻璃體腔注射小劑量曲安奈德治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫，是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方法。

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(Branch retinal vein occlusion,BRVO)是繼糖尿病視網(wǎng)膜病變后的第二大眼底血管疾病,BRVO合并有黃斑水腫(ME)是視力下降最主要的原因，也是最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 目前對BRVO黃斑水腫的治療臨床大多采用黃斑區(qū)格柵樣光凝、藥物、手術(shù)等方法治療，可仍有部分患者視力得不到有效改善。為了探求一種治療BRVO合并黃斑水腫更為有效的方法，本文主要探討激光聯(lián)合玻璃體腔注射小劑量曲安奈德(TA )治療BRVO繼發(fā)ME的有效性和安全性，現(xiàn)將報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集我院眼科2012年2月至2014年6月收治的確診為BRVO合并ME患者38例(38眼)，其中男20例20眼，女18例18眼，年齡36 ～79歲，平均年齡58．4歲。所有患者均訴有視力下降，視物變形和視物有遮擋感；均經(jīng)過裸眼視力及矯正視力檢查、非接觸眼壓、間接眼底鏡、眼底血管熒光造影(FFA )及OCT等確診BRVO合并ME，病程 5d 至6個(gè)月 ( 平均3.5月) ,OCT提示彌漫性ME,黃斑中心視網(wǎng)膜厚度(CMT)大于300μm以上。納入標(biāo)準(zhǔn)：所選患者均無可引起ME及影響視力的其他眼部疾患， 既往無眼底激光光凝或球內(nèi)注射藥物等侵入性治療或眼部手術(shù)史，無嚴(yán)重高血壓、糖尿病、心、肺、腎功能不全者，血壓、心電圖無明顯異常，所有患者被告知所接受治療方案并簽署知情同意書。

2 方 法

2.1 病例隨機(jī)分為兩組：對照組(17眼)單純行577 nm激光黃斑區(qū)格柵樣光凝，治療組(21眼)玻璃體腔注射TA0.05 ml(2 mg)，1～2周后行黃斑區(qū)格柵樣光凝;兩組病例除以上治療，均輔予邁之靈、甲鈷胺等藥物治療。

2.2 TA玻璃體腔注藥術(shù)：術(shù)前3d對所有患者實(shí)施0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d。手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)格按照無菌操作進(jìn)行，倍諾喜表面麻醉，聚維酮碘清洗結(jié)膜囊，妥布鹽水沖洗，在鼻下方角膜緣后3.5mm用帶25G針頭的注射器向玻璃體內(nèi)注射緩慢推注 TA 0. 05 ml(2 mg) ，拔針后用棉棒輕壓穿刺孔防止玻璃體及藥液外溢, 檢查患者視力手動存在，涂抗生素眼膏包扎術(shù)眼；選擇下方注射的原因是藥物呈結(jié)晶狀混懸顆粒，注射后即懸浮在下方玻璃體內(nèi)，不至于影響視軸區(qū)的可視度、眼底觀察和患者視力。囑患者保持頭高位2h。

2.3 激光方法：TA玻璃體腔注射1～2周后行激光治療，取得患者知情同意后，由同一操作者對所有納入患者進(jìn)行激光光凝治療;治療前充分散大瞳孔，行表面麻醉，所用激光機(jī)為Supra 577．Y，波長577 nm 黃激光光凝治療；通過全視網(wǎng)膜鏡，在黃斑中心500μm以外做環(huán)形三排格柵樣光凝。光斑100～150/μm，曝光時(shí)間0．05 s，能量100～200 mW，I～Ⅱ級光斑，光斑間距1．0～1．5個(gè)光斑直徑，血管弓外伴有明顯象限性無灌注區(qū)者或FFA血管滲漏明顯者，行該象限播散性激光光凝，光斑200～500μm，曝光時(shí)間0．1～0．2s，能量200～400 mW，Ⅱ-III級光斑，光斑間距1個(gè)光斑直徑。各組根據(jù)復(fù)診情況決定是否重復(fù)治療。

2.4 術(shù)后隨訪: 術(shù)后第1日起廣譜抗生素滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，4次/d，連續(xù)使用1周,術(shù)后第1d、2d、3 d和第1周、4周、12周復(fù)查。每次復(fù)查進(jìn)行最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈及間接檢眼鏡檢查。第1周、4周、12周行OCT、4周、12周行FFA檢查。

2.5 顯效：視力增進(jìn) 3 行以上，ME消失或減輕；有效：視力增進(jìn) 1 ～ 2 行，ME減輕；無效：視力無變化，ME未改變。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者的臨床療效比較,見附表。

附表 治療組與對照組療效比較

聯(lián)合治療組臨床療效總有效率 95.2%，單純治療組的總有效率64.7%，治療組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。 所有患者隨訪期間均未發(fā)生眼壓升高、并發(fā)性白內(nèi)障、玻璃體出血、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。

討 論

BRVO是臨床上常見的眼底疾病之一，其病因復(fù)雜,已被證明與高血壓、動脈硬化、全血黏度增高、及糖尿病等眾多因素有關(guān)，隨年齡的增加發(fā)病率增高，50歲以上老年人發(fā)病率明顯增加。 ME主要原因是由于黃斑區(qū)局部毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障或(和)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞屏障功能損害，致液體滲漏造成的一種細(xì)胞外水腫[1]。近年研究表明，視網(wǎng)膜屏障功能的破壞與缺血狀態(tài)下一些內(nèi)源性細(xì)胞因子如前列腺素、血管內(nèi)皮生長因子[2]等釋放有關(guān)。目前國際上對于BRVO導(dǎo)致的ME還沒有統(tǒng)一的治療方案。一些較為常用的治療手段包括藥物治療、激光光凝治療及手術(shù)治療等，單一療法難以達(dá)到理想效果。黃斑區(qū)格柵樣光凝已被臨床證實(shí)是治療ME切實(shí)有效的方法，其治療的原理是用低能量的激光封閉擴(kuò)張滲漏的毛細(xì)血管，阻止或減少滲出；但為了減少對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的損害激光治療只能用低能量，對于ME較重的病例(厚度﹥500μm)不能形成有效光斑，治療效果不理想，長時(shí)間的視網(wǎng)膜水腫導(dǎo)致視力恢復(fù)較差。視網(wǎng)膜動靜脈交叉鞘膜切開、玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝離等手術(shù)可改善BRVO繼發(fā)的ME，但術(shù)后視力提高不明顯，且手術(shù)并發(fā)癥的存在使手術(shù)方法不易被患者接受。臨床上采用玻璃體腔注射TA能迅速改善ME，已被廣泛認(rèn)可，但作用不持久，隨著藥效的減退水腫再次復(fù)發(fā)，需重復(fù)注射。并且玻璃體腔注射常規(guī)劑量(4mg)TA會出現(xiàn)眼壓升高、白內(nèi)障、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。近年來，有越來越多的報(bào)道，應(yīng)用玻璃體腔注射TA聯(lián)合激光光凝治療BRVO黃斑水腫，并取得良好的效果[3]。

本組病例在玻璃體腔注射2mg TA,1～2周后，待黃斑及周圍網(wǎng)膜水腫消退后進(jìn)行激光光凝治療，通過3個(gè)月的隨訪觀察，這種聯(lián)合治療組臨床療效總有效率 95.2%，單純光凝治療組的總有效率 64.7%，聯(lián)合治療組總有效率顯著高于單純光凝治療組。隨訪期間無眼壓升高、白內(nèi)障，感染性眼內(nèi)炎及其他并發(fā)癥發(fā)生。因此分析眼壓升高和并發(fā)性白內(nèi)障可能和注射TA的劑量較大，藥物作用時(shí)間過長有關(guān)[4]。減少劑量可以明顯降低眼壓升高、并發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生。由于TA注射入玻璃體持續(xù)在局部發(fā)揮作用，結(jié)合激光光凝治療改善了視網(wǎng)膜無灌注區(qū)和缺血狀態(tài)，使多數(shù)ME可得到明顯吸收，減少了黃斑水腫復(fù)發(fā)、重復(fù)治療的次數(shù)及并發(fā)癥的發(fā)生。

2010年美國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)Lucentis用于治療RVO引起的黃斑水腫以來，不少報(bào)道玻璃體腔注射VEGF抑制劑Lucentis治療RVO繼發(fā)ME有效性和較高的安全性，但同時(shí)在給藥劑量、重復(fù)給藥次數(shù)、適應(yīng)證、遠(yuǎn)期效果等方面尚存在一些爭議[5]。BRVO多為老年人，從理論上講玻璃體腔注射Lucentis有可能通過玻璃體腔進(jìn)入全身血液系統(tǒng)而引起心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)，而且Lucentis價(jià)格昂貴，一定程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，激光聯(lián)合玻璃體腔注射小劑量曲安奈德治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫，既達(dá)到了較好的臨床治療效果又避免了多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方法，值得推廣。

[1] 關(guān)曉慧，王 峰.曲安奈德玻璃體腔注射聯(lián)合格柵樣光凝治療糖尿病黃斑水腫療效分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志 ，2014，43(7)：907-908.

[2] 劉 瑄,李 昆. 玻璃體腔注射曲安丙龍治療黃斑水腫[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011，20(3) :306 -308.

[3] 孫 莉，楊 蕾，孫建玲．玻璃體腔注射曲安奈德與激光光凝治療黃斑水腫的不同療效分析[J].臨床眼科雜志， 2008，16(4)：327-328.

[4] 王向華 ,李秋明.小劑量曲安奈德玻璃體腔注射治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫的臨床觀察[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2013，5：341-344.

[5] Shahsuvaryan ML．Therapeutic potential of intravitreal pharmacotherapy in retinal vein occlusion[J]．Int J Ophthalmol，2012，5(6)：759-770．

(收稿：2014-09-26)

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞 黃斑水腫/治療 曲安奈德/治療應(yīng)用 玻璃體腔注射 視網(wǎng)膜光凝

R774.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.028