地佐辛與氟比洛芬酯對乳腺癌圍術期鎮(zhèn)痛效果與免疫抑制的影響

麥偉良

(廣東省云浮巿人民醫(yī)院麻醉科 527300)

地佐辛與氟比洛芬酯對乳腺癌圍術期鎮(zhèn)痛效果與免疫抑制的影響

麥偉良

(廣東省云浮巿人民醫(yī)院麻醉科 527300)

目的 探討地佐辛與氟比洛芬酯對乳腺癌圍術期鎮(zhèn)痛效果與免疫抑制的影響。方法 選取該院外科乳腺癌擇期手術患者76例，在相同麻醉誘導和維持用藥基礎上，采用隨機數字表法將患者分為觀察組(n=40)和對照組(n=36)，觀察組患者麻醉誘導前給予地佐辛，對照組患者麻醉誘導前給予氟比洛芬酯，比較兩組患者圍術期鎮(zhèn)痛效果和免疫抑制的影響。結果 觀察組術后3.0、6.0、12.0 h視覺模擬疼痛評分(VAS)和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。麻醉前，T 淋巴細胞亞群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)和NK細胞(CD16+CD56+)的組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組手術開始1.5 h時，CD16+CD56+明顯高于對照組，手術結束后24.0 h，CD4+、CD4+/CD8+和CD16+CD56+明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，且手術開始1.5 h、手術結束后24.0 h的上述指標均明顯低于麻醉前，不同時段比較差異有統計學意義(P<0.05)，兩組患者術后不良反應發(fā)生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 地佐辛對乳腺癌圍術期鎮(zhèn)痛效果和免疫抑制預防作用明顯優(yōu)于氟比洛芬酯。

乳腺腫瘤；圍術期；鎮(zhèn)痛；地佐辛；氟比洛芬酯

乳腺癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，嚴重影響患者身心健康，但乳腺癌病因尚未明確，其發(fā)生率呈逐年上升趨勢，占女性惡性腫瘤的首位[1]。乳腺改良根治術是治療乳腺癌的主要手術方法，但圍術期疼痛不僅造成患者身心痛苦，且嚴重影響患者的術后恢復[2]。乳腺癌手術由于手術創(chuàng)傷較大，嚴重干擾呼吸和心血管系統，因此，在全身麻醉蘇醒期不僅出現疼痛，且出現不同程度的呼吸抑制、煩躁不安等，容易導致患者出現安全意外和并發(fā)癥的發(fā)生[3]。地佐辛和氟比洛芬酯是鎮(zhèn)痛性藥物，對呼吸抑制影響較小，但關于二者對乳腺癌圍術期鎮(zhèn)痛效果和免疫抑制的影響研究較少，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數字表法選取本院外科乳腺癌擇期手術患者76例，納入標準：全部患者符合美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，首次乳腺癌改良根治術、術后病理組織學檢查證實符合乳腺癌診斷標準[4]的患者納入研究。排除標準：合并心肺功能不全，嚴重高血壓，嚴重肝腎功能不全，凝血功能障礙，血液性疾病，地佐辛、芬太尼與氟比洛芬酯藥物過敏，阿司匹林哮喘史，嚴重胃腸道潰瘍，近期感染病史，術前放射化學輔助治療患者和精神性疾病患者排除在外。在相同麻醉誘導和維持用藥基礎上，采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組。觀察組40例，年齡45～62歲，平均(53.34±6.11)歲；TNM Ⅰ期26例，Ⅱ期14例；體質量45～67 kg，平均(53.37±7.14)kg；身高154～175 cm，平均(164.87±6.37)cm，手術時間(126.34±14.28)min，術中出血量(161.37±18.06)mL。對照組36例，年齡46～63歲，平均(53.61±6.33)歲;TNM Ⅰ期23例，Ⅱ期13例;體質量46～68 kg，平均(54.07±7.01)kg;身高155～177 cm，平均(164.91±6.22)cm;手術時間(126.21±14.09)min，術中出血量(155.14±18.14)mL；兩組患者年齡、TNM分期、體質量、身高、手術時間和術中出血量等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 全部患者入室后建立靜脈通道，連接監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、心電圖和血氧飽和度。對照組患者在麻醉誘導前緩慢靜脈注射氟比洛芬酯 1 mg/kg，觀察組患者在麻醉誘導前給予地佐辛 0.1 mg/kg，全部患者均采用咪達唑侖 0.1 mg/kg+依托咪酯脂肪乳 0.2 mg/kg+舒芬太尼 0.3 μg/kg+順苯磺酸阿曲庫銨 0.15 mg/kg緩慢靜脈注射，氣管插管后連接呼吸機，調節(jié)參數為氧流量 2 L/min，呼吸10～12次/min，PETCO230～40 mm Hg，潮氣量 8～10 mL/kg，麻醉期間采用瑞芬太尼+丙泊酚維持麻醉，并持續(xù)監(jiān)測血壓、心率上下波動低于20%，確保生命體征平穩(wěn)，手術結束時待患者生命體征平穩(wěn)后給予新斯的明0.05 mg/kg聯合阿托品25 μg/kg靜脈注射。全部患者術后采用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛處理48.0 h。

1.2.2 觀察指標 比較兩組患者術后3.0、6.0、12.0、24.0 h鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果；麻醉前、手術期間和手術結束后不同時間段的免疫指標的差異。

1.2.3 鎮(zhèn)痛效果 鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬疼痛評分(VAS)[5]方法評估，10分為疼痛劇烈，0分為無疼痛，分值越高，疼痛程度越明顯。

1.2.4 鎮(zhèn)靜效果 鎮(zhèn)靜效果采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分[6]，1分為煩躁不安，2分為安靜合作；3分為嗜睡但能聽從指令，4分為睡眠可喚醒，5分為睡眠呼喚反應較遲鈍，6分為睡眠不可喚醒。

1.2.5 免疫功能 全部患者于麻醉前，手術開始1.5 h和手術結束后24.0 h采集外周血2 mL，抗凝處理后混勻，流式細胞術檢測T 淋巴細胞亞群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)和NK 細胞(CD16+CD56+)。

2 結 果

2.1 兩組患者術后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較 觀察組術后3.0、6.0、12.0 h VAS疼痛評分明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，兩組患者術后24.0 h VAS疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1；觀察組術后3.0、6.0、12.0 h Ramsay 鎮(zhèn)靜評分明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，兩組患者術后24.0 h Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組患者外周血 T 淋巴細胞亞群和NK細胞比較 麻醉前，T 淋巴細胞亞群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)和NK細胞(CD16+CD56+)的組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組手術開始1.5 h時，CD16+CD56+明顯高于對照組，手術結束后24.0 h，CD4+、CD4+/CD8+和CD16+CD56+明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，且手術開始1.5 h、手術結束后24.0 h的上述指標均明顯低于麻醉前，不同時段比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者術后VAS疼痛評分比較(±s，分)

表2 兩組患者術后Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較(±s，分)

表3 兩組患者外周血 T 淋巴細胞亞群和NK細胞的比較(±s)

a:P<0.05,與麻醉前比較;b:P<0.05,與對照組比較。

2.3 兩組患者術后不良反應比較 觀察組患者發(fā)生不良反應5例(12.50%)，其中出現惡心1例，嘔吐2例，頭痛頭暈1例，嗜睡1例；對照組患者發(fā)生不良反應3例(8.33%)，其中出現惡心1例，嘔吐1例，無頭痛頭暈患者，嗜睡1例。觀察組和對照組患者術后不良反應發(fā)生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

乳腺癌是一種常見的女性惡性腫瘤，其發(fā)生率呈逐漸升高趨勢，乳腺癌的發(fā)病機制尚未完全清楚，流行病學研究發(fā)現，乳腺癌的發(fā)病可能與年齡、遺傳、激素水平、不良生活習慣、壓力和生殖功能等原因緊密相關，此外，乳腺癌還與經濟、文化、種族等原因相關[7]。乳腺癌改良根治術是治療乳腺癌的重要方式，其符合美學要求的基礎上保持良好的胸部外形，在功能恢復和整形美學等方面具有顯著優(yōu)勢，但乳腺癌改良根治術難以避免出現手術創(chuàng)傷，手術損傷組織后刺激炎癥因子釋放，炎癥因子通過刺激外周感受器并將其轉換成神經沖動，經背根神經傳至脊髓。脊髓是疼痛初級處理中樞，傷害性神經沖動經調節(jié)系統整合，形成防御性反射，并經上行調節(jié)系統傳至高級疼痛中樞，經大腦皮層和邊緣系統信息整合，痛覺被識別和感知，并對痛覺產生情緒性反應，出現反射運動。因此，疼痛嚴重影響全身系統功能，并發(fā)生病理生理性改變，輕中度疼痛刺激交感神經導致血壓、心率增快，增加心肌耗氧量，嚴重者形成心肌缺血缺氧性疾病。重度疼痛通過刺激副交感神經導致心率血壓減慢，嚴重者導致休克。此外，有相關研究表明，疼痛可降低患者機體免疫功能，嚴重影響術后恢復情況；同時影響血小板功能、纖溶系統，導致患者處于高凝狀態(tài)[8]。因此，乳腺癌患者鎮(zhèn)痛效果對患者術后恢復和疾病轉歸具有重要的意義。地佐辛與氟比洛芬酯是臨床常用乳腺癌手術患者超前鎮(zhèn)痛藥物，在手術創(chuàng)傷前避免中樞神經或外周神經敏感，有效降低術后疼痛程度，因此在乳腺癌患者圍術期鎮(zhèn)痛中意義顯著，但關于其對免疫功能的影響研究較少。

本研究顯示，地佐辛術后疼痛程度和鎮(zhèn)靜效果均明顯改善優(yōu)于氟比洛芬酯，其可能與地佐辛對圍術期應激反應具有更強的抑制作用有關。觀察組手術開始1.5 h時，CD16+CD56+明顯高于對照組，手術結束后24.0 h，CD4+、CD4+/CD8+和CD16+CD56+明顯高于對照組，且手術開始1.5 h、手術結束后24.0 h的免疫功能指標均明顯低于麻醉前。圍術期腫瘤患者免疫功能與腫瘤轉移、擴散和術后感染的發(fā)生具有明顯的相關性，T淋巴細胞與NK細胞在乳腺癌機體抗癌效應中具有重要的價值。CD4+是輔助性T細胞，T淋巴細胞亞群是癌癥細胞免疫功能監(jiān)測的重要評估指標，NK細胞在機體免疫監(jiān)測和防御中具有重要的作用，且NK細胞通過調節(jié)骨髓干細胞、T細胞和B細胞有效防止腫瘤擴散[9]。因此，T淋巴細胞亞群和NK細胞在反映機體免疫功能和癌癥患者治療效果和預后中具有重要的價值。如何選擇鎮(zhèn)痛效果滿意和免疫功能影響較低的超前鎮(zhèn)痛藥物是惡性腫瘤手術治療的重要環(huán)節(jié)，有助于改善圍術期鎮(zhèn)痛效果和降低免疫抑制程度。臨床上通常采用地佐辛和氟比洛芬酯作為超前鎮(zhèn)痛藥物，地佐辛通過激動阿片κ受體，部分激動阿片μ受體，抑制垂體促腎上腺皮質激素釋放激素和糖皮質激素釋放，抑制應激反應，且產生強有效的鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的7倍以上[10]。氟比洛芬酯是臨床常用的非甾體類抗炎藥，具有消炎解熱鎮(zhèn)痛功能，是一種以脂微球型靜脈用藥，通過特異性分布于炎癥部位，提高局部藥效濃度，減輕全身不良反應，其在外周神經和中樞神經中均發(fā)揮重要的鎮(zhèn)痛作用。結合本研究結果，阿片類受體激動-拮抗劑(地佐辛)較非甾體類抗炎藥(氟比洛芬酯)具有更有效的超前鎮(zhèn)痛效果，前者有助于降低術后疼痛程度，達到有效的圍術期鎮(zhèn)痛效果，且免疫抑制程度低。因此，與氟比洛芬酯比較，地佐辛有效預防免疫抑制現象出現，且其鎮(zhèn)痛效果滿意，值得臨床推廣使用。

[1]Cedolini C,Bertozzi S,Londero AP,et al.Type of breast cancer diagnosis,screening,and survival[J].Clin Breast Cancer,2014,14(4):235-240.

[2]移小峰，嵇富海．不同麻醉方式對乳腺癌改良根治術患者的影響[J]．中國老年學雜志，2013，33(11)：2548-2549．

[3]陳莉麗，鄭艷萍，吳勇．乳腺癌根治術患者應激反應的臨床觀察[J]．中國現代醫(yī)學雜志，2012，22(17)：71-74．

[4]Mrózek E,Layman R,Ramaswamy B,et al.Phase II trial of neoadjuvant weekly nanoparticle Albumin-Bound paclitaxel,carboplatin,and biweekly bevacizumab therapy in women with clinical stage Ⅱ or Ⅲ HER2-Negative breast cancer[J].Clin Breast Cancer,2014,14(4):228-234.

[5]楊?；?，黃煥森，李長科．地佐辛術畢前應用對婦科腹腔鏡手術患者復蘇期及術后疼痛的影響[J]．重慶醫(yī)學，2014，43(10)：1203-1205．

[6]騰清蕾，王永玲，高建芝．瑞芬太尼復合異丙酚靜脈麻醉用于肥胖乳腺癌患者的效果觀察[J]．中國婦幼保健，2012，27(12)：1876-1878．

[7]Higuchi T,Gohno T,Nagatomo T,et al.Variation in use of estrogen receptor-alpha gene promoters in breast cancer compared by quantification of Promoter-Specific messenger RNA[J].Clin Breast Cancer,2014,14(4):249-257.

[8]張捍平，孫麗，謝景明，等．氟比洛芬脂防治雷米芬太尼復合麻醉的術后急性疼痛[J]．江蘇醫(yī)藥，2014，40(10)：1199-1200．

[9]易斌，陶國才，阮志華，等．乳腺癌根治術患者術后不同鎮(zhèn)痛方式對T細胞亞群和自然殺傷細胞活性的影響[J]．中華麻醉學雜志，2005，25(3)：213-214．

[10]徐剛，劉曉飛，王建偉．地佐辛、氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對食管癌患者圍術期應激反應影響的比較[J]．南通大學學報:醫(yī)學版，2012，32(6)：476-478．

麥偉良(1972-)，大專，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作。

驗交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.14.037

R614

B

1671-8348(2015)14-1970-03

2014-12-19

2015-02-21)