不同聲門下滯留物清理方案對呼吸機相關肺部感染的預防效果比較

馮正航

(廣西壯族自治區(qū)柳州市第四人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 545000)

不同聲門下滯留物清理方案對呼吸機相關肺部感染的預防效果比較

馮正航

(廣西壯族自治區(qū)柳州市第四人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 545000)

目的 探究持續(xù)吸引法、持續(xù)吸引并間斷沖洗法、間斷吸引并間斷沖洗法清理聲門下滯留物對呼吸機相關肺部感染的預防效果。方法 分析2012年1月至2014年1月該院ICU病房收治的機械通氣患者103例，患者按行機械通氣治療的先后順序分為Ⅰ組(n=35)、Ⅱ組(n=34)、Ⅲ組(n=34)，采用不同方案清理聲門下滯留物。統(tǒng)計各組患者滯留物吸引總量、細菌培養(yǎng)陽性率、呼吸機相關性肺炎(VAP)并發(fā)率及嗆咳等并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 Ⅲ組患者的日均滯留物吸引體積大于Ⅱ組患者，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而與Ⅱ、Ⅲ組比較，Ⅰ組患者的日均滯留物吸引體積小(P<0.05)；Ⅰ組患者聲門下滯留物細菌培養(yǎng)陽性率高，為42.86%，而Ⅲ組患者陽性率最低，為20.59%。3組間比較，Ⅰ組患者VAP的并發(fā)率最高，Ⅲ組并發(fā)率最低。與Ⅱ、Ⅲ組比較，Ⅰ組患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸道黏膜損傷及隱血檢驗陽性的概率較大(P<0.05)；與Ⅰ、Ⅱ組比較，Ⅲ組患者出現(xiàn)吸引管阻塞的概率較大(P<0.05)。結(jié)論 間斷吸引并間斷沖洗法清理聲門下滯留物對預防呼吸機相關肺部感染的發(fā)生具有臨床優(yōu)越性。

聲門下滯留物；呼吸機相關性肺炎；清理方案

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是人工氣道輔助治療過程中常見的并發(fā)癥，是指使用呼吸機機械通氣48 h后，無肺部感染患者出現(xiàn)肺部感染或原有肺部感染患者出現(xiàn)了新的肺部感染[1-2]。由于呼吸機是ICU病房高頻率使用的治療儀器，VAP的發(fā)生加重ICU患者的病情，給疾病的治療帶來了難度[3]。對VAP的大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，VAP不但延長了患者在ICU的治療時間，而且增加了患者的死亡風險[4-6]。氣管導管氣囊積液流入呼吸道是并發(fā)VAP的機制之一，因此對聲門下滯留物的及時清理，可以有效減少VAP的發(fā)生[7]。負壓聲門下持續(xù)吸引法、持續(xù)吸引并間斷沖洗法、間斷吸引并間斷沖洗法是臨床上常用的清理聲門下滯留物的方法，本研究旨在探究3種聲門下滯留物清理方法對VAP發(fā)生率的影響，以期獲得減少臨床機械通氣患者VAP發(fā)生率的最佳治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2014年1月本院ICU病房收治的行氣管插管或氣管切開后機械通氣患者103例。入選患者均符合以下要求：患者機械通氣前無呼吸道感染；患者病因為非重癥感染；患者入住ICU病房前未行插管治療；患者機械通氣治療時間大于48 h。排除氣管或食管有損傷患者；排除治療過程中轉(zhuǎn)院、放棄或死亡的患者?；颊甙凑諜C械通氣治療順序隨機分為Ⅰ組(n=35)、Ⅱ組(n=34)和Ⅲ組(n=34)。103例患者中男58例，女45例；年齡27～84歲，平均(53.6±8.7)歲，<50歲患者59例；APACHEⅡ評分平均為(23.6±10.4)分；患者入住ICU病因為惡性腫瘤患者33例，多發(fā)傷患者22例，心腦血管疾病患者35例，其他病因患者13例；平均機械通氣時間為(12.5±5.4)d；3組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分、病因等組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者插管均使用同樣的可沖洗式氣管，機械通氣過程中床頭抬高30°～45°，給予患者每日3次口腔護理和每2小時1次翻身護理，監(jiān)測導管氣囊壓力保持在20～25 cm H2O水平。對所有患者進行密閉式吸痰管吸痰，出現(xiàn)污染、管道阻塞及時更換呼吸回路。沖洗引流管前需略升高氣囊壓力以防止沖洗液流進下呼吸道。

對Ⅰ組患者行持續(xù)聲門下吸引法清除患者聲門下滯留物，恒定中心負壓吸引裝置的負壓為60～80 mm Hg，采用一次性集痰管收集滯留物，每日更換集痰管，收集液體總量即為每日聲門下滯留物總量。對Ⅱ組患者行持續(xù)聲門下吸引并間斷聲門下沖洗法清除患者聲門下滯留物，恒定中心負壓吸引裝置的負壓在60～80 mm Hg，每6 小時進行1次聲門下引流管沖洗，用止血鉗夾斷開引流管與中心負壓吸引裝置的連接，在聲門下引流管中注入5 mL無菌生理鹽水，3～5 min后打開止血鉗，保持呼吸回路通暢，吸引總液體量與沖洗用生理鹽水之差即為每日聲門下滯留物總量。對Ⅲ組患者行間斷聲門下吸引并間斷聲門下沖洗法清除患者聲門下滯留物，每2小時進行1次聲門下吸引和沖洗，先吸引聲門下滯留物，再加入5 mL無菌生理鹽水沖洗引流管，反復幾次直至沖洗液澄清，吸引總液體量與沖洗用生理鹽水之差即為每日聲門下滯留物總量。

以機械通氣為時間原點，對患者進行監(jiān)護直至患者脫離呼吸機；計算患者每日聲門下滯留物總量，觀察患者滯留物的顏色性狀等；取滯留物1 mL平均接種于血平板和巧克力平板上，培養(yǎng)24 h后API微生物鑒定系統(tǒng)對疑似菌落進行鑒定，根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果對患者進行合理抗感染治療；對患者進行白細胞計數(shù)和胸部X線片檢查，依據(jù)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷及治療指南(草案)》中VAP診斷標準判定患者是否并發(fā)VAP，比較3種聲門下滯留物清理方案對VAP并發(fā)率的影響；統(tǒng)計3組患者嗆咳、呼吸道黏膜損傷、吸引管阻塞及聲門下滯留物隱血檢驗陽性的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進行分析，組間計量資料比較采用t檢驗方法，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者聲門下滯留物吸引量與細菌培養(yǎng)陽性率的比較 Ⅲ組患者的日均滯留物吸引體積大于Ⅱ組患者，但是兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而與Ⅱ、Ⅲ組比較，Ⅰ組患者的日均滯留物吸引體積小，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。對所有患者進行聲門下滯留物細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，Ⅰ組患者細菌陽性率最大為42.86%，Ⅱ組患者的細菌陽性率為29.41%，Ⅲ組患者的細菌陽性率最小為20.59%，見圖1。

表1 患者聲門下滯留物吸引量比較

a：P<0.05，與Ⅱ組比較;b：P<0.05，與Ⅰ組比較。

圖1 細菌培養(yǎng)陽性率

2.2 3組患者的機械通氣時間與VAP并發(fā)率的比較 以開始給予患者機械通氣為時間原點，患者脫離呼吸機為記錄時間終點，統(tǒng)計分析患者平均機械通氣時間；參照白細胞計數(shù)與患者胸部X線片檢查等結(jié)果，依據(jù)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷及治療指南(草案)》中VAP診斷標準判定后統(tǒng)計，Ⅰ組患者并發(fā)VAP 13例，Ⅱ組并發(fā)VAP 11例，Ⅲ組并發(fā)VAP 10例，見圖2。

a：與Ⅰ組比較，P<0.05；Ⅱ組與Ⅲ組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

圖2 機械通氣時間與VAP并發(fā)率的比較

2.3 3組患者嗆咳等并發(fā)癥的比較 與Ⅱ、Ⅲ組比較，Ⅰ組患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸道黏膜損傷及隱血檢驗陽性的概率較大(P<0.05)；與Ⅰ、Ⅱ組比較，Ⅲ組患者出現(xiàn)吸引管阻塞的概率較大(P<0.05)，見表2。

表2 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較(%)

a：P<0.05,與Ⅰ組比較；b:P<0.05,與Ⅱ組比較。

3 討 論

人工氣道的建立需要氣管切開或氣管插管，破壞了機體呼吸道及口咽部的自我防御系統(tǒng)，致使口咽部或胃腸道分泌物等經(jīng)聲門流進氣囊上方形成滯留物[8-9]。滯留物含有大量的細菌一般為108～1010CFU/mL，一旦滯留物流入呼吸道，極易引起肺部感染即并發(fā)VAP[10]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，機械通氣后的早發(fā)VAP多是因口咽部滯留物誤吸引起的，而晚發(fā)VAP多是因胃腸道菌群上行至呼吸道而引起的[11-12]。并發(fā)VAP中20%～50%是由于誤吸聲門下滯留物引起的，因此對聲門下滯留物的清理是可操作性強的預防VAP的方法[13]。持續(xù)聲門下吸引，可及時清理氣囊上的滯留物，減少滯留物下行進入呼吸道的可能，避免VAP的發(fā)生。通過對Ⅰ組患者進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)持續(xù)聲門下吸引并發(fā)VAP發(fā)生率為37.14%，遠低于文獻中常規(guī)吸引法73.7%的VAP并發(fā)率[14]，說明持續(xù)聲門下吸引可以有效預防患者并發(fā)VAP。但是持續(xù)負壓吸引可以誘發(fā)患者呼吸道黏膜損傷、嗆咳、呼吸道出血等并發(fā)癥，故而有專家學者提出間斷聲門下吸引方法清除滯留物[15]。通過比較3組患者滯留物吸引量發(fā)現(xiàn)，Ⅰ組患者的日均滯留物吸引體積最小，而Ⅲ組患者的日均滯留物吸引體積最大；通過比較3組患者滯留物細菌培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Ⅰ組患者細菌陽性率最大為42.86%，Ⅱ組患者的細菌陽性率為29.41%，Ⅲ組患者的細菌陽性率最小為20.59%(Ⅲvs.Ⅰ與Ⅱ,P<0.05)；說明間斷吸引并間斷沖洗方案可以較為徹底的清除聲門下滯留物并明顯減少患者滯留物細菌陽性率，一定程度上降低了VAP發(fā)生的概率。另一方面通過比較患者機械通氣時間發(fā)現(xiàn)，Ⅲ組患者平均機械通氣時間最短而Ⅰ組患者平均機械通氣時間最長。間斷吸引并間斷沖洗方案有利于減小ICU機械通氣患者并發(fā)VAP的發(fā)生率，有利于減小患者呼吸機使用時間。通過比較3組患者嗆咳、呼吸道黏膜損傷、呼吸道出血及導管阻塞并發(fā)率發(fā)現(xiàn)，Ⅰ組患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸道黏膜損傷及呼吸道出血的概率較大，Ⅲ組患者出現(xiàn)吸引管阻塞的概率較大。說明間斷吸引并間斷沖洗可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，間斷吸引并間斷沖洗法清理聲門下滯留物可以有效預防呼吸機相關肺部感染的發(fā)生，并且降低嗆咳、呼吸道黏膜損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者康復，減少機械通氣的時間。

[1]Society AT.Infectious diseases society of American.guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388-416.

[2]Lorente L,Lecuona M,Malaga J,et al.Bacterial filters in respiratory circuits:An unnecessary cost[J].Crit Care Med,2003,31(8):2126-2130.

[3]曾定芬，向明芳，劉真君，等．ICU氣管切開術后兩種聲門下滯留物吸引方法的效果比較[J]．中華護理雜志，2012，47(1)：40-42．[4]Augustyn B.Ventilator-associated pneumonia-Risk factors and prevention[J].Crit Care Nurse,2007,27(4):32.

[5]Dodek P,Keenan S,Cook D,et al.Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia[J].Ann Intern Med,2004,141(4):305-313.

[6]Morhead RS,Pinto SJ.Ventilator associated pneumonia[J].Arch Intern Med,2000,160(13):1926-1936.

[7]楊從山，Qiu HB,朱艷萍，等．持續(xù)聲門下吸引預防呼吸機相關性肺炎的前瞻性隨機對照臨床研究[J]．中華內(nèi)科雜志，2008，47(8)：625-629．

[8]Rose L,Redl L.Survey of cuff management practices in intensive care units in Australia and New Zealand[J].Am J Crit Care,2008,17(5):428-435.

[9]Lorente L,Lecuona M,Jimnez A,et al.Influence of an endotracheal tube with polyurethane cuff and subglottic secretion drainage on pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2007,176(11):1079-1083.[10]Van Nieuwenhoven CA,Vandenbroucke-Grauls C,Van Tiel FA,et al.Feasibility and effects of the semirecumbent position to prevent ventilator-associated pneumonia:A randomized study[J].Crit Care Med,2006,34(2):396-402.

[11]張芝穎，王欣然，韓斌如．胃-肺感染途徑致呼吸機相關性肺炎研究進展[J]．中華護理雜志，2005，40(8)：625-628．

[12]鐘耀區(qū)，吳思仿，林傳煥．持續(xù)聲門下吸引對預防呼吸機相關性肺炎的研究[J]．航空航天醫(yī)藥，2010，21(3)：287-288．

[13]肖正倫．危重監(jiān)護醫(yī)學與ICU[M]．廣州：廣東人民出版社，2004：209．

[14]王瑩，馬潔，惠彩紅，等．間斷聲門下灌洗結(jié)合持續(xù)聲門下吸引在經(jīng)口氣管插管患者預防呼吸機相關性肺炎中的作用[J]．中華護理雜志，2013，48(1)：22-24．

[15]Muscedere J,Rewa O,Mckechnie K,et al.Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia:a systematic review and meta-analysis[J].Crit Care Med,2011,39(8):1985-1991.

馮正航(1977-)，本科，主治醫(yī)師，主要從事呼吸內(nèi)科工作。

驗交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.14.033

R473.5

B

1671-8348(2015)14-1962-03

2015-01-18

2015-03-17)