甲狀腺原發(fā)性平滑肌肉瘤臨床病理觀察

肖 覺(jué)，李 進(jìn)，宋 容

(重慶市腫瘤研究所病理科 400030)

甲狀腺原發(fā)性平滑肌肉瘤臨床病理觀察

肖 覺(jué)，李 進(jìn)，宋 容

(重慶市腫瘤研究所病理科 400030)

目的 探討甲狀腺原發(fā)性平滑肌肉瘤的臨床病理特征、診斷與鑒別診斷。方法 對(duì)1例原發(fā)于甲狀腺的平滑肌肉瘤進(jìn)行病理特征及免疫組織化學(xué)分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 肉眼：腫物5.5 cm×4.0 cm×3.5 cm，切面灰黃色，質(zhì)中，局部質(zhì)硬。鏡檢：腫瘤由梭形細(xì)胞組成，束狀排列，胞質(zhì)嗜伊紅，核卵圓形，異型明顯，核分裂象易見(jiàn)。瘤組織中可見(jiàn)散在大小不一的濾泡并向周?chē)M織侵襲。免疫組織化學(xué)示瘤細(xì)胞Vimentin、SMA、Caldesmon和Actin表達(dá)陽(yáng)性，CK、CK8、EMA、TTF-1、P53和LCA表達(dá)陰性。結(jié)論 甲狀腺原發(fā)性平滑肌肉瘤非常罕見(jiàn)，其診斷需結(jié)合臨床、影像學(xué)資料、組織學(xué)及免疫組織化學(xué)。

甲狀腺；平滑肌肉瘤；免疫組織化學(xué)；病理特征；鑒別診斷

甲狀腺原發(fā)性平滑肌肉瘤是一種罕見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，惡性度極高，占甲狀腺惡性腫瘤的0.5%～1.0%[1-3]，現(xiàn)報(bào)道1例本院確診的甲狀腺原發(fā)性平滑肌肉瘤，分析其臨床病理特征、診斷及鑒別診斷。

1 材料與方法

1.1 一般資料與材料 患者，男性，61歲，因發(fā)現(xiàn)頸前腫物1個(gè)月入院。查體：甲狀腺右葉內(nèi)捫及腫物一枚，約4.0 cm×5.0 cm大小，腫塊實(shí)性，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，隨吞咽上下活動(dòng)。彩超示：右側(cè)甲狀腺及峽部實(shí)性占位伴鈣化，大小約4.0 cm×3.6 cm，性質(zhì)待定。頸部MRI：甲狀腺右側(cè)葉增大，可見(jiàn)軟組織腫塊形成，形態(tài)不規(guī)則，大小約5.5 cm×4.0 cm×3.5 cm，邊界欠清，峽部部分受累(圖1)，并向下至胸廓入口平面，病灶包繞氣管右后方生長(zhǎng)，與食管壁分界欠清。甲狀腺功能檢查正常。術(shù)中冰凍診斷：考慮未分化癌，其他腫瘤待排。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)4%福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm連續(xù)切片，HE染色。免疫組織化學(xué)采用EnVision二步法，所有一抗Vimentin、SMA、Caldesmon、Actin、CK、CK低、CK19、CK8、CK7、TTF-1、EMA、MelanA、MyoD1、Myogenin、Desmin、P53、LCA、ALK、Calcitonin、TG和降鈣素等均購(gòu)自北京中衫金橋生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié) 果

2.1 肉眼觀察 甲狀腺組織6.0 cm×5.0 cm×3.5 cm，切面見(jiàn)一灰黃色腫物，約5.5 cm×4.0 cm×3.5 cm大小，質(zhì)中，局部質(zhì)硬。腫物無(wú)明顯包膜，與甲狀腺組織分界不清。

圖1 MIR結(jié)果

2.2 鏡檢 瘤細(xì)胞呈梭形，胞質(zhì)嗜伊紅，核卵圓形，核仁明顯，細(xì)胞異型顯著，核分裂象易見(jiàn)(圖2A)，伴有病理性核分裂象。瘤細(xì)胞呈束狀排列，穿插在甲狀腺濾泡之間(圖2B)，間質(zhì)中見(jiàn)壞死及鈣化灶，伴少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，局部血管受累(圖2C、圖3A)。

2.3 免疫組織化學(xué) 腫瘤細(xì)胞表達(dá)Vimentin(圖3B)、SMA(圖3C)、Caldesmon和Actin呈陽(yáng)性。而CK(圖3D)、CK低、CK19、CK8、CK7、TTF-1、EMA、MelanA、MyoD1、Myogenin、Desmin、P53、LCA、ALK、CD3、CD30、CD21、CD23、CD35、CD20、Calcitonin、S-100、TG及降鈣素表達(dá)陰性。腫瘤細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)60%～70%。

2.4 病理診斷 甲狀腺原發(fā)性平滑肌肉瘤。

A：瘤細(xì)胞呈梭形，胞質(zhì)嗜酸，核異型，分裂象易見(jiàn) (HE×20);B:瘤細(xì)胞束狀排列，瘤組織中見(jiàn)散在的甲狀腺濾泡 (HE×10低倍放大);腫瘤組織侵犯血管(HE×10)。

圖2 鏡檢結(jié)果

A：SMA 血管陽(yáng)性(EnVision法×20);B:Vimentin 瘤細(xì)胞陽(yáng)性(EnVision法×20);C:SMA 瘤細(xì)胞陽(yáng)性(EnVision法×40);CK瘤細(xì)胞陰性 (EnVision法×20)。

圖3 免疫組織化學(xué)結(jié)果

3 討 論

甲狀腺惡性腫瘤以上皮來(lái)源最常見(jiàn)，而原發(fā)性甲狀腺的平滑肌肉瘤則非常少見(jiàn)[4]。發(fā)病年齡45～90歲，平均69.9歲，以老年人多見(jiàn)，男女比例為0.71∶1.00。臨床主要表現(xiàn)為快速長(zhǎng)大的頸部腫塊，伴有吞咽困難、聲音嘶啞、體質(zhì)量減輕等癥狀，直徑1.9～12.0 cm，切面多為實(shí)性，灰白或灰黃色，可伴有囊性變或鈣化[5-6]。病理上呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，常侵犯對(duì)側(cè)并以侵犯被膜為特征，多伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床甲狀腺功能檢測(cè)大多正常，核素掃描顯示甲狀腺冷結(jié)節(jié)，MRI提示伴有鈣化和壞死的低密塊影，邊界尚清，部分病例有周?chē)M織受累[1]。

3.1 組織學(xué) 鏡下腫瘤細(xì)胞呈梭形，束狀或編織狀排列，胞質(zhì)豐富呈粉色，部分區(qū)域胞質(zhì)空亮。核呈卵圓形或棒狀，核仁明顯，染色質(zhì)顆粒粗，異型顯著，核分裂象多見(jiàn)，間質(zhì)伴透明或黏液變性，局部可見(jiàn)壞死及鈣化。瘤組織中散在分布有大小不一的甲狀腺濾泡，瘤細(xì)胞向甲狀腺及周邊軟組織侵襲。

3.2 免疫標(biāo)記及超微結(jié)構(gòu) 瘤細(xì)胞表達(dá)Vimentin、SMA、Actin，部分表達(dá)Desmin；而CK、TG、Calcitonin、S-100、CgA、降鈣素、EMA一般均不表達(dá)。本例瘤細(xì)胞表達(dá)Vimentin、SMA、Actin及Caldesmon，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。電鏡觀察胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)平行排列，伴有致密斑的肌動(dòng)蛋白微絲，附著斑及吞飲囊泡，細(xì)胞周?chē)梢?jiàn)完整或不完整的基底膜，而沒(méi)有細(xì)胞橋粒，提示其間葉來(lái)源。平滑肌肉瘤起源于平滑肌細(xì)胞或間葉平滑肌細(xì)胞分化的間葉細(xì)胞，原發(fā)性甲狀腺平滑肌肉瘤的病因尚不明確，目前認(rèn)為其組織發(fā)生源于甲狀腺被膜內(nèi)的平滑肌壁型血管[5,7]。

3.3 鑒別診斷 診斷原發(fā)性甲狀腺平滑肌肉瘤要慎重，需結(jié)合臨床、影像及病理學(xué)相關(guān)資料，并與甲狀腺的其他腫瘤鑒別。(1)甲狀腺未分化癌(UTC)：約占惡性甲狀腺腫瘤的5%，組織學(xué)上表現(xiàn)由梭形細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞混合組成，當(dāng)梭形細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)或完全由梭形細(xì)胞構(gòu)成時(shí)，呈肉瘤樣形態(tài)，細(xì)胞排列呈束狀，異型明顯，很似平滑肌肉瘤。免疫組織化學(xué)：CK、P53陽(yáng)性，部分表達(dá)EMA；TG、SMA、Desmin、Vimentin陰性，超微結(jié)構(gòu)提示其上皮性分化特征。有學(xué)者提出甲狀腺平滑肌肉瘤可能源于UTC的組織化生[6]；但Conzo等[8]認(rèn)為，從UTC的上皮源特征和電鏡觀察結(jié)果來(lái)看，認(rèn)定平滑肌細(xì)胞完全由UTC化生而來(lái)是不可信的。(2)孤立性纖維性腫瘤(SFT)：好發(fā)于中年人，臨床表現(xiàn)為緩慢長(zhǎng)大的包塊，組織學(xué)形態(tài)多樣，梭形瘤細(xì)胞呈波紋狀、卷云狀排列，部分區(qū)域呈血管外皮瘤結(jié)構(gòu)，細(xì)胞分布不均，瘤細(xì)胞密集區(qū)常伴有核異型。免疫組織化學(xué)：Vimentin、CD34、CD99、Bcl-2陽(yáng)性[9]；CK、TTF1、Desmin、SMA、Actin陰性。(3)惡性神經(jīng)鞘瘤(MPNST)：梭形瘤細(xì)胞呈束狀排列，胞核染色質(zhì)粗，異型顯著，核分裂象易見(jiàn)，類(lèi)似UTC及其他肉瘤，但沒(méi)有上皮樣結(jié)構(gòu)和甲狀腺分化。免疫組織化學(xué)：S-100、Vimentin陽(yáng)性；TG、TTF、CK、SMA、Actin、Desmin陰性。(4)梭形細(xì)胞淋巴瘤：又稱(chēng)肉瘤樣淋巴瘤，瘤細(xì)胞以梭形為主，交錯(cuò)排列呈席紋狀，細(xì)胞核為卵圓形，異型明顯，梭形細(xì)胞間可間雜有大型淋巴樣細(xì)胞，間質(zhì)中常伴有出血、壞死。免疫組織化學(xué)：LCA陽(yáng)性，大多數(shù)B細(xì)胞標(biāo)記CD20、PAX-5、CD79a陽(yáng)性，少數(shù)T細(xì)胞標(biāo)記CD3、CD45RO陽(yáng)性；SMA、Actin、Desmin、CK陰性。此外，診斷甲狀腺原發(fā)性平滑肌肉瘤時(shí)，需結(jié)合臨床，排除遠(yuǎn)處平滑肌肉瘤甲狀腺轉(zhuǎn)移，以及周邊其他軟組織肉瘤累及甲狀腺。

原發(fā)性甲狀腺平滑肌肉瘤惡性度極高，治療以手術(shù)為首選，對(duì)放射治療和化學(xué)治療均不敏感，但仍有約75%的患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，患者多在數(shù)月后死亡，本病例術(shù)后4個(gè)月死亡。

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Clinicopathological observation on primary leiomyosarcoma of thyroid gland

XiaoJue,LiJin,SongRong

(DepartmentofPathology,ChongqingMunicipalTumorInstitute,Chongqing400030,China)

Objective To investigate the clinicopathological features,diagnosis and differential diagnosis of primary leiomyosarcoma of the thyroid gland.Methods The pathological characteristics and immunohistochemical features in a case of primary leiomyosarcoma of the thyroid gland were analyzed and the relevant literatures were reviewed.Results Grossly,the mass measured 5.5 cm×4.0 cm×3.5 cm,gray and yellow in cut surface and partial hard quality.Histologically,the tumor was composed of spindle cells,arranging in bundles with obvious dysplasia,nuclear mitosis was easily found.The tumor infiltrated thyroid follicles and invaded surrounding tissues.The immunohistochemical study showed that Vimentin,SMA,Caldesmon and Actin were positive,and CK,CK8,EMA,TTF-1,P53 and LCA were negative.Conclusion Primary leiomyosarcoma of thyroid gland is extremely rare,its diagnosis should be combined with clinical and imageologic data,histological characteristics and immunohistochemistry.

thyroid gland;leiomyosarcoma;immunohistochemistry;pathological;differential diagnosis

肖覺(jué)(1969-)，學(xué)士，主任醫(yī)師，主要從事病理研究工作。

·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.14.011

R736.1

A

1671-8348(2015)14-1902-02

2014-12-15

2015-01-26)