動態(tài)動脈硬化指數(shù)與高血壓靶器官損傷的相關性及動態(tài)觀察

高金全，李俊峰，劉 瑤，張亞西，王安偉

(四川省崇州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 611230)

動態(tài)動脈硬化指數(shù)與高血壓靶器官損傷的相關性及動態(tài)觀察

高金全，李俊峰△，劉 瑤，張亞西，王安偉

(四川省崇州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 611230)

目的 通過對高血壓患者降壓治療，觀察動態(tài)動脈硬化指數(shù)(AASI)及靶器官損傷的變化，探討AASI與靶器官損傷的相關性及動態(tài)改變。方法 篩選300例初治高血壓患者，嚴格控制血壓后，隨訪1年完成動態(tài)血壓及靶器官損傷的檢查，觀察AASI及靶器官損傷的動態(tài)變化。結果 經(jīng)過1年降壓治療后，AASI呈逐步下降趨勢，與治療前對比，第6個月出現(xiàn)下降，1年后出現(xiàn)顯著下降；治療前及治療后AASI均與頸動脈內(nèi)膜-中層厚度(IMT)、尿微量清蛋白 (UMA)、腎血管阻力指數(shù)(RRI)、左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)呈獨立正相關，與內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)呈獨立負相關；多元線性回歸分析顯示，IMT、UMA、RRI、Ccr、LVMI與AASI均有顯著相關性。治療1年后，IMT、UMA、RRI、Ccr及LVMI均得到改善(P<0.05)。結論 AASI可以作為評估高血壓動脈硬化和預測高血壓靶器官損傷的指標。

高血壓；動態(tài)動脈硬化指數(shù)；頸動脈內(nèi)-中膜厚度；尿微量清蛋白；腎血管阻力指數(shù)

2007年歐洲高血壓指南將動脈硬化列為高血壓患者靶器官損傷的標志[1]，而早期發(fā)現(xiàn)亞臨床靶器官損傷的高心血管風險患者對高血壓心血管并發(fā)癥的1、2級預防有重要的臨床意義。亞臨床靶器官損傷被認為是高血壓心血管死亡風險的中間階段，而血壓的異常波動與患者靶器官損害關系密切[2]。眾多研究證實在未治療的高血壓患者中動態(tài)動脈硬化指數(shù)(AASI)與頸動脈內(nèi)膜-中層厚度(IMT)、尿微量清蛋白 (UMA)、腎血管阻力指數(shù)(RRI)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)及左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)相關，并且與傳統(tǒng)的動態(tài)血壓參數(shù)相比，具有與部分靶器官功能損害更好的相關性[3]。本研究擬通過對高血壓患者降壓治療后AASI及靶器官損傷的動態(tài)隨訪，探討降壓治療對ASSI的影響，并分析AASI與靶器官損傷間的相關性，評估AASI對高血壓靶器官損害的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)《中國高血壓防治指南》(2010 年修訂版) 標準，對2011年5 月至2013 年3 月首次于本院就診并未治療的高血壓患者，依據(jù)本研究制定的納入及排除標準進行篩選，入選高血壓患者326例，通過隨訪觀察1年，其中有25例因失訪及1例隨訪期間出現(xiàn)腦血管意外未能完成研究，最終完成隨訪300例。研究對象年齡45～75歲，平均(69.72±7.61)歲。其中男138例，女162例；高血壓1級68例，2級133例，3級99例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會同意，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：(1)符合原發(fā)性高血壓的診斷標準，即在未用抗高血壓藥物情況下，收縮壓(SBP)≥140 mm Hg 和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg；(2)初次就診或入院前6個月內(nèi)未規(guī)律服藥治療患者；(3)自愿參加試驗。排除標準：假性高血壓；繼發(fā)性高血壓；合并急性冠狀動脈綜合征、嚴重心力衰竭(NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級)；合并糖尿病、腦梗死、腫瘤、肝腎功能不全、心律不齊、嚴重肺部感染、腦血管意外及風濕免疫疾??；妊娠婦女；正參加其他臨床試驗的患者。

1.2 方法

1.2.1 降壓藥物的選擇 (1)高血壓1級：左旋氨氯地平起始，血壓不達標，依次加用依那普利、美托洛爾。(2)高血壓2級，左旋氨氯地平+依那普利起始，血壓不達標，依次加用美托洛爾、氫氯噻嗪片。(3)高血壓3級：左旋氨氯地平+依那普利+美托洛爾起始，血壓不達標，依次加用氫氯噻嗪片及特拉唑嗪。(4)不能耐受依那普利患者換用纈沙坦；合并高同型半胱氨酸血癥患者加用葉酸片；合并脂代謝紊亂者加用瑞舒伐他汀。

1.2.2 具體方法 所有入選對象均詳細記錄一般資料數(shù)據(jù)，包括：(1)年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙、飲酒史及高血壓家族史等。(2)所有患者在入組后24 h內(nèi)，抽晨起空腹8 h血采用全自動生化儀測量血脂、血糖、肝腎功能全項及Ccr。所有入選對象由專人記錄身高、體質(zhì)量(以穿戴單衣、單褲及脫鞋為標準)及腰圍。均在入院 48 h內(nèi)行動態(tài)血壓、血常規(guī)檢查，以及12導聯(lián)心電圖、心臟彩超、雙側頸動脈超聲檢查，并詳細記錄首次靶器官損傷相關指標的收集，靶器官損傷相關指標：IMT、UMA、RRI、Ccr及LVMI。嚴格控制血壓后，分別于隨訪后1、3、6、12個月完成動態(tài)血壓的檢查，并于隨訪12個月后再次收集靶器官功能損傷的檢查指標。

1.2.3 動態(tài)血壓監(jiān)測及AASI的計算方法 由專人負責，采用 24 h動態(tài)血壓監(jiān)測儀(秦皇島市康泰醫(yī)學系統(tǒng)血壓監(jiān)測儀)，白天每20 分鐘、夜間每30 分鐘測量1次血壓，從而獲得不同時段的SBP與DBP值，經(jīng)分析得到DBP與SBP之間的回歸關系。在該回歸方程中(DBP=a+b×SBP)，DBP是應變量，SBP是自變量。AASI的計算方法為1與回歸斜率b的差值。

1.2.4 超聲檢查 應用PHILIPU-HD Ⅱ 型彩色多普勒超聲顯像儀，由固定專業(yè)人員操作。

1.2.4.1 LVMI檢查方法 通過超聲檢查詳細記錄舒張末期室間隔厚度(VSTd)、舒張末期左室內(nèi)徑(LVDd)、舒張末期左室后壁厚度(LVPWT)。按美國超聲心動圖學會推薦標準計算LVMI值：(1)左室重量 (LVM，g)=0.8×1.04 [(VSTd+LVDd+LVPWT)-(LVDd)]+0.6；(2)體表面積(BSA，m2)=0.006 身高(cm)+ 0.013 體質(zhì)量(kg)-0.015；(3) LVMI (g/m2)=LVM/BSA。

1.2.4.2 IMT檢查方法 使用7.5 MHz頻率的線陣探頭。檢查前受試者休息至少20 min。檢查時取仰臥位，頭頸部盡量仰伸后從頸動脈起始部縱向檢測。檢測內(nèi)容包括雙側頸動脈內(nèi)徑血流速度、內(nèi)膜-中層厚度(IMT)及有無粥樣斑塊形成。檢測部位：雙側頸總動脈及其分叉前、后壁。IMT于舒張末期測定，記錄3個心動周期的平均值。頸動脈超聲陽性定義為：IMT≥1.0 mm 或檢測到粥樣斑塊 (局部內(nèi)膜增厚) ≥1.5 mm。

1.2.4.3 RRI檢查方法 使用 2～4 MHz的傳感器采用側腰位多普勒超聲檢查法在腎門進行檢測。每側腎臟至少在不同的腎動脈區(qū)段記錄3個測量值。RRI=最大收縮速度(PSV)-最小舒張速度 (MDV)/PSV。

1.2.5 UMA檢查方法 所有患者使用預先加入10 mL甲醛防腐的容器，告知患者留尿當天避免劇烈運動及清淡飲食后留取24 h(晨8:00到次日晨8:00)的尿液，混合均勻后記錄總量，取5 mL標本送檢。UMA的檢測采用免疫比濁法。

2 結 果

2.1 一般資料 臨床病例一般資料詳見表1。

表1 研究病例基本特征分布(±s)

LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；hs-CRP：超敏C反應蛋白。

2.2 治療期間患者AASI動態(tài)改變 結果提示經(jīng)過1年降壓治療ASSI呈逐步下降趨勢，與治療前對比，第6個月出現(xiàn)下降，1年后出現(xiàn)顯著下降(P<0.05)，見表2。

表2 AASI及血壓資料動態(tài)改變(±s)

a：P<0.05,與治療前比較。

2.3 治療前后患者IMT、UMA、RRI、Ccr及LVMI改變 通過規(guī)范降壓治療1年，患者IMT、UMA、RRI、Ccr及LVMI均得到顯著改善(P<0.05)，見表3。

表3 治療前后患者IMT、UMA、RRI、Ccr及LVMI改變(±s)

2.4 AASI與IMT、UMA、RRI、Ccr及LVMI相關性分析 治療前及治療后AASI均與IMT、UMA、RRI及LVMI呈獨立正相關，AASI與Ccr呈獨立負相關，見表4。多元線性回歸分析顯示，IMT、UMA、RRI、Ccr及LVMI與AASI均有顯著相關性。標準化多元線性回歸方程AASI=0.288LVMI+0.174IMT+0.145UMA+0.354RRI-0.121Ccr。

表4 治療前、后AASI分別與IMT、UMA、RRI、Ccr及LVMI的相關性分析(r)a

a:均P<0.05。

3 討 論

研究顯示，在正規(guī)降壓治療達標的高血壓患者中，AASI對心血管疾病發(fā)病率及致死率的預測價值超過傳統(tǒng)的危險因子，并且優(yōu)于24 h平均脈壓(PP)及24 h平均動脈壓(MAP)等傳統(tǒng)的動態(tài)血壓參數(shù)[4]，并且能更好地預測致死性卒中及卒中患者動脈硬化的特點[5]。在日本進行的大規(guī)模前瞻性研究顯示，AASI不僅能顯著預測致死及非致死性卒中，還能提供與PWV不同的心血管預測價值[6]，同時也提示AASI對亞洲人群的心血管死亡及致死性卒中可能具有同樣的預測價值。國內(nèi)研究顯示，在原發(fā)性高血壓患者中 AASI 與IMT、UMA、Ccr及LVMI等亞臨床靶器官損傷相關，且與血壓晝夜變化具有一定相關性，結果提示 AASI和動態(tài)血壓監(jiān)測在心血管風險評估中的有效性[7-8]。Gmez-Marcos等[9]研究發(fā)現(xiàn)554例原發(fā)性高血壓患者中，降壓治療與非降壓治療者其AASI與靶器官損害均具有相關性，其中與GFR、ABI呈負相關，與IMT及LVMI呈正相關，并且AASI越高提示靶器官損害越嚴重。陸曉虹等[10]研究顯示，嗜鉻細胞瘤患者夜間血壓降幅明顯小于原發(fā)性高血壓患者，其AASI顯著高于原發(fā)性高血壓患者，提示AASI與高血壓患者血壓變化水平具有一定相關性。Berni等[11]采用Morisky堅持服藥量表(MMAS)進行分組，對42例長期進行降壓治療的高血壓患者研究顯示，MMAS得分在6～8分的患者，即服藥依從較好的患者其AASI結果較MMAS得分在小于 6分患者低，提示AASI能反應降壓治療過程中血壓的變化,為高血壓患者治療提供一定的評估價值。綜上國內(nèi)外研究提示，ASSI與高血壓的預后具有一定的相關性，但現(xiàn)有研究缺乏對AASI的動態(tài)改變的觀察及其與靶器官損害改變間的相關性探索。

本研究結果顯示，通過規(guī)范降壓治療，ASSI呈逐步下降趨勢，與治療前相比ASSI值在治療第6個月出現(xiàn)下降，1年后顯著下降，提示高血壓患者可能需要較長時間規(guī)范、平穩(wěn)的降壓治療才能改善血管硬化，降低心血管意外風險。本研究觀察結果顯示，通過規(guī)范降壓治療1年后，患者IMT、UMA、RRI及LVMI下降，Ccr得到顯著改善(P<0.05)，提示通過嚴格長期降壓治療可以顯著改善靶器官損傷的主要成分。通過相關性分析顯示，治療前、后AASI均與IMT、UMA、RRI、Ccr及LVMI呈獨立相關性，而采用多元回歸分析顯示，AASI與IMT、UMA、RRI、Ccr及LVMI均具有相關性(P<0.05)，提示通過規(guī)范嚴格的降壓治療后，AASI的動態(tài)改變與靶器官損害的改善具有一定的相關性。通過本研究，提示AASI是一個較好的評價高血壓動脈硬化和反應血壓變化及靶器官損傷的指標，并且提示AASI和動態(tài)血壓監(jiān)測在高血壓心血管風險評估中的有效性,結果與相關研究一致[12]。綜上所述，作者推論通過無創(chuàng)24 h動態(tài)血壓計算出的 AASI，可以作為預測高血壓靶器官損傷的可靠指標，反應降壓治療對血管功能的影響，提供較好的心血管預測價值，尤其適合于基層大規(guī)模臨床或人群研究中的血管功能評估。

本研究也存在一定的局限性，觀察樣本偏少，缺乏對終點事件的觀察，結果可能有一定偏差，且AASI還受到性別、年齡等的影響，因此關于降壓治療對AASI的影響，以及與靶器官損傷的關系還需進一步的多中心、大規(guī)模的臨床驗證。

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Correlation and dynamic observation of ambulatory arterial stiffness index and target organ damage of hypertension*

GaoJinquan,LiJunfeng△,LiuYao,ZhangYaxi,WangAnwei

(DepartmentofCardiology,ChongzhouMunicipalPeople′sHospital,Chongzhou,Sichuan611230,China)

Objective To observe the changes of ambulatory arterial stiffness index (AASI) and target organ damage(TODs) after antihypertensive treatment in hypertensive patients.Methods A total of 300 cases of newly diagnosed hypertension were screened out and after strictly controlling blood pressure,completed the ambulatory blood pressure and target organ damage inspection by 1-year follow-up.The dynamic changes of AASI and target organ damage were observed.Results After 1-year antihypertensive therapy,AASI showed the gradually descending trend,compared with before treatment,began to decline at 6 months,decreased significantly after 1 year;AASI showed the independent positive correlation with the intima-media thickness(IMT) of carotid artery,urine microalbumin(UMA),renal vascular resistance index(RRI) and left ventricular mass index(LVMI),and independent negative correlation with endogenous creatinine clearance rate(Ccr) before and after treatment;the multiple linear regression analysis showed that IMT,UMA,RRI,Ccr and LVMI had significant correlation with AASI.After 1 year of therapy,IMT,UMA,RRI,Ccr,LVMI had shown some improvement(P<0.05).Conclusion AASI can be used as an indicator for evaluating arteriosclerosis and predicting the target organ damage in hypertension.

hypertension；ambulatory arterial stiffness index；carotid intima-media thickness；urinary microalbumin；renal vascular resistant indices

四川省衛(wèi)生廳科研計劃項目(120459)。 作者簡介：高金全 (1984-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事高血壓動脈硬化研究?！?/p>

，E-mail：457090877@qq.com。

·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.14.009

R544.1

A

1671-8348(2015)14-1897-03

2014-12-15

2015-02-18)