4種不同麻醉藥物對(duì)大腦中動(dòng)脈血流速率的影響機(jī)制研究

李 冰,戴體俊

(1.江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院麻醉科 224001;2.徐州醫(yī)學(xué)院江蘇省麻醉學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇徐州 221002)

4種不同麻醉藥物對(duì)大腦中動(dòng)脈血流速率的影響機(jī)制研究

李 冰1,戴體俊2

(1.江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院麻醉科 224001;2.徐州醫(yī)學(xué)院江蘇省麻醉學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇徐州 221002)

目的 比較4種不同麻醉藥物在麻醉誘導(dǎo)期間對(duì)大腦中動(dòng)脈血流速率的影響。方法 80例患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為4組，每組20例，麻醉維持藥物分別為丙泊酚2.00 mg/kg、依托咪酯0.30 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.15 mg/kg和地佐辛0.20 mg/kg，腦電雙頻指數(shù)(BIS) 值降至50以下行氣管插管及機(jī)械通氣。采用經(jīng)顱多普勒腦血流監(jiān)測(cè)儀(TCD)，監(jiān)測(cè)并記錄4組患者入室后誘導(dǎo)前(T0)、插管前 1 min(T1)、插管時(shí)(T2)、插管后1 min(T3)、插管后3 min(T4)、插管后5 min(T5)大腦中動(dòng)脈平均血流速率(Vm-MCA)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。結(jié)果 除咪達(dá)唑侖組外，其他3組T1時(shí)Vm-MCA 均明顯降低于T0(P<0.05)；插管后，咪達(dá)唑侖組和依托咪酯組的Vm-MCA、SBP、DBP與基礎(chǔ)值相比顯著升高，丙泊酚組和地佐辛組則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 咪達(dá)唑侖和依托咪酯在對(duì)氣管插管引起的大腦中動(dòng)脈血流速率波動(dòng)的抑制較丙泊酚和地佐辛弱。

依托咪酯；二異丙酚；咪達(dá)唑侖；地佐辛；腦血流

全身麻醉誘導(dǎo)期間，由于麻醉藥物及氣管插管等的影響，患者腦血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大[1-3]，因此麻醉誘導(dǎo)藥物的選擇和誘導(dǎo)方法顯得十分重要。目前常用的麻醉誘導(dǎo)藥物,如丙泊酚、依托咪酯、地佐辛及咪達(dá)唑侖對(duì)腦血流的影響程度目前尚不十分清楚。本研究擬通過(guò)顱多普勒腦血流監(jiān)測(cè)儀(TCD)對(duì)這4種常用藥在麻醉誘導(dǎo)期間對(duì)大腦中動(dòng)脈腦血流的影響進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2011年12月江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院接受外科擇期手術(shù)治療的患者194例中，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入80例患者為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅳ～Ⅴ級(jí)；(2)心功能異常；(3)長(zhǎng)期使用乙醇、藥物(鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗焦慮藥、精神疾病藥物)；(4)有過(guò)敏性疾病病史；(5)肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p傷者?；颊吣?5例，女35例，年齡23～78歲，平均(58.5±5.2)歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為4組，每組20例。4組患者性別、年齡等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究經(jīng)江蘇鹽城市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。4組患者年齡、體質(zhì)量、身高、性別、誘導(dǎo)前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所選取的患者在全身麻醉誘導(dǎo)中，麻醉誘導(dǎo)藥物包括鎮(zhèn)靜催眠、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛類(lèi)藥及神經(jīng)肌肉阻滯劑。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后靜脈推注芬太尼8 μg/kg，同時(shí)以恒速 2～3 mg·kg-1·h-1微量泵輸注4種鎮(zhèn)靜催眠藥，待BIS 值降至50后行氣管插管，插管后均采用1%七氟醚-66%氧化亞氮吸入維持麻醉?；颊甙凑针S機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為4組，P組(丙泊酚2.00 mg/kg)、E組(依托咪酯0.30 mg/kg)、M組(咪達(dá)唑侖0.15 mg/kg)和D組(地佐辛0.20 mg/kg)。由第3方執(zhí)行，保證雙盲。

1.2.2 觀測(cè)指標(biāo)

1.2.2.1 一般臨床資料比較 采用回顧性分析，比較不同組別患者年齡、體質(zhì)量、身高對(duì)麻醉后大腦中動(dòng)脈血流速率的影響，同時(shí)在患者手術(shù)期間比較BIS值，以及MAP和HR對(duì)動(dòng)脈血流速率的影響。

1.2.2.2 比較不同時(shí)間段血流速率 分別在誘導(dǎo)前(T0)、插管前1 min(T1)、插管時(shí)(T2)、插管后1 min(T3)、插管后3 min(T4)、插管后5 min(T5)使用TCD監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈平均速率(Vm-MCA)、MAP和HR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。

2 結(jié) 果

2.1 4組患者在麻醉誘導(dǎo)期間大腦Vm-MCA比較 與T0時(shí)點(diǎn)相比，給予誘導(dǎo)藥后T3時(shí)點(diǎn)P組、E組和D組Vm-MCA明顯降低(P<0.05)，而M組對(duì)TCD參數(shù)無(wú)顯著影響(P>0.05)；T3時(shí)，M組和E組Vm-MCA與基礎(chǔ)值相比有顯著升高(P<0.05),P組和D組與T0時(shí)點(diǎn)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 4組患者在麻醉誘導(dǎo)期間大腦Vm-MCA比較(±s,n=20)

a：P<0.05,與同組T0時(shí)點(diǎn)比較。

2.2 4組患者在麻醉誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)的比較 P組和E組給藥后MAP下降明顯 (P<0.05)；T2時(shí)，E組MAP明顯上升(P<0.05)，隨后各組MAP逐漸下降。給藥期間各組患者的 HR與基礎(chǔ)值相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 4組患者在麻醉誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)的比較(±s,n=20)

a:P<0.05,與同組T0比較。

表3 4組患者使用不同麻醉藥誘導(dǎo)麻醉后血流動(dòng)力學(xué)變化(±s)

a:P<0.05,與T0比較。T4、T5數(shù)據(jù)本表未列出。

2.3 在麻醉誘導(dǎo)期間對(duì)大腦中動(dòng)脈血流速率的影響 4組患者在氣管插管前(T0)，SBP、DBP、MAP以及HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在T1，P組、E組以及M組的SBP均有短暫的升高，與T0時(shí)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在T4、T5時(shí)點(diǎn)，P組及E組均緩慢下降達(dá)到平穩(wěn)；但D組在T0時(shí)點(diǎn)是SBP下降，與T1比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但在T4時(shí)點(diǎn)升高隨后下降。P組在插管前和插管后相比，DBP下降并維持平穩(wěn)，與T0相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但在D組和E組，DBP升高后下降，與T0相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

3 討 論

麻醉既要確保麻醉深度適當(dāng)效果可靠，又要盡可能地維持循環(huán)平穩(wěn)，而一般非心臟手術(shù)，全身麻醉手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血較多，不僅不能改善心臟功能，更容易加重心臟負(fù)擔(dān)[4]。麻醉誘導(dǎo)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)較大，易出現(xiàn)并發(fā)癥或意外，如導(dǎo)致心、腦等重要臟器灌注不足，出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，引起心肌缺血梗死等心血管并發(fā)癥和術(shù)后認(rèn)知功能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥;如患者合并不同的基礎(chǔ)疾病，麻醉過(guò)程中難以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，麻醉風(fēng)險(xiǎn)比進(jìn)行心臟手術(shù)還要大。因此，選擇合適的麻醉藥物，確保誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，是手術(shù)安全的重要因素[5]。

麻醉誘導(dǎo)不平穩(wěn)會(huì)帶來(lái)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)在循環(huán)系統(tǒng)[6]。研究證實(shí)，Vm-MCA 與腦血流之間具有良好的相關(guān)性[7]，TCD參數(shù)的Vm [正常值為(65～17 cm/s)]可以間接反映動(dòng)脈系統(tǒng)的壓力和流量。麻醉藥物應(yīng)用之后血流動(dòng)力學(xué)的變化，也可以反映出所用麻醉藥物對(duì)機(jī)體的作用?；颊叩难鲃?dòng)力學(xué)能否保持相對(duì)穩(wěn)定，是評(píng)價(jià)麻醉藥物好壞的一個(gè)間接指標(biāo)[8]。本研究T1時(shí)點(diǎn)的MAP明顯低于其余4個(gè)時(shí)點(diǎn)，說(shuō)明麻醉誘導(dǎo)后麻醉藥物對(duì)心血管系統(tǒng)有抑制作用，T2時(shí)點(diǎn)各組的HR有所加快，是由于氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)。

近年來(lái)，人們對(duì)全身麻醉藥的內(nèi)在作用機(jī)制從通道、受體和分子水平做了大量的探索性研究,并在微觀層面取得了一些重要進(jìn)展。但麻醉藥如何產(chǎn)生及維持麻醉或鎮(zhèn)靜狀態(tài)的機(jī)制仍然不清楚。依托咪酯為咪唑類(lèi)衍生的靜脈麻醉藥，是一種起效迅速、作用時(shí)間較短的非巴比妥類(lèi)鎮(zhèn)靜催眠藥(咪唑類(lèi)衍生物)，其在麻醉初期即可促使大腦皮層睡眠，然后降低皮下抑制，對(duì)心血管系統(tǒng)和交感神經(jīng)活性的抑制作用較輕，僅有少量的組胺釋放，但卻不能抑制對(duì)氣管插管的交感神經(jīng)反應(yīng)，因此氣管插管時(shí)，容易導(dǎo)致血壓和HR的顯著升高，及注射疼痛和肌肉顫動(dòng)等常見(jiàn)不良反應(yīng)[9-11]。地佐辛主要分布于大腦腦干和延髓的K受體，產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛，具有良好的鎮(zhèn)靜作用，起效快，持續(xù)時(shí)間久，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，并且可有效抑制氣管插管造成的應(yīng)激反應(yīng)[10]。丙泊酚(2,6-二異丙基苯酚)是烷基酚衍生物，通過(guò)增強(qiáng)抑制性γ-氨基丁酸突觸的活性而發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用，麻醉誘導(dǎo)起效迅速，被認(rèn)為是最好的麻醉藥物[12]，作用時(shí)間較短，蘇醒恢復(fù)迅速，不良反應(yīng)少，但是靜脈注射誘導(dǎo)劑量的丙泊酚對(duì)心血管系統(tǒng)有明顯的抑制作用[13]，且引起的血壓下降呈劑量相關(guān)性，且快速注射后全身血管阻力和全身動(dòng)脈壓力變化較大從而導(dǎo)致全身重要臟器灌血流量不足[14]。咪達(dá)唑侖是苯二氮卓類(lèi)藥物，通過(guò)與γ-氨基丁酸受體相互作用發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用[15]，但是其作用較丙泊酚而言作用稍弱。

本研究結(jié)果表明，誘導(dǎo)劑量的丙泊酚、依托咪酯和地佐辛可使大腦中動(dòng)脈的血流速率明顯減慢，給藥前后丙泊酚使Vm-MCA下降34.3%，依托咪酯下降33.2%，地佐辛下降30.1%，而誘導(dǎo)劑量的咪達(dá)唑侖(0.15 mg/kg) 無(wú)顯著影響，說(shuō)明誘導(dǎo)劑量的丙泊酚、依托咪酯和地佐辛可使其大腦中動(dòng)脈的血流速率明顯下降,而誘導(dǎo)劑量的咪達(dá)唑侖的作用輕微。氣管插管后，咪達(dá)唑侖和依托咪酯的Vm-MCA與基礎(chǔ)值相比有顯著升高，而丙泊酚和地佐辛則變化不大，說(shuō)明咪達(dá)唑和依托咪酯對(duì)氣管插管引起的腦血流速率波動(dòng)方面的抑制作用較弱。研究顯示，4種不同麻醉藥對(duì)于SBP和DBP具有一定的影響，在前3 min DBP和SBP出現(xiàn)明顯的下降，在3～10 min后出現(xiàn)平穩(wěn)，這一結(jié)果說(shuō)明可能麻醉藥對(duì)于大腦中動(dòng)脈血流有一定的影響，作者認(rèn)為可能麻醉藥物有擴(kuò)張動(dòng)脈管，以及減緩血液流速的可能性。這也為臨床合理應(yīng)用麻醉藥提供了一定依據(jù)，也指導(dǎo)醫(yī)學(xué)工作者在手術(shù)之前觀察到患者血壓降低是屬于正常范圍，但是如果持續(xù)下降，必須引起臨床上的注意，及時(shí)解救患者安危。

由于本研究中試驗(yàn)對(duì)象均為中樞神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常疾患的擇期手術(shù)患者,麻醉藥物對(duì)顱內(nèi)病變患者腦血流速率的影響還有待于進(jìn)一步研究，對(duì)于非神經(jīng)外科手術(shù)患者，應(yīng)該針對(duì)患者不同的情況選擇適宜的誘導(dǎo)藥物。

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Study on impact mechanism of four different anesthetics on middle cerebral artery blood flow velocity*

LiBing1,DaiTijun2

(1.DepartmentofAnesthesiology，YanchengMunicipalFirstPeople′sHospital,Yancheng,Jiangsu224001,China; 2.JangsuProvincialKeyLaboratoryofAnesthesiology,XuzhouMedicalUniversity,Xuzhou,Jiangsu221002,China)

Objective To compare the impacts of four different intravenous anesthetic agents on middle cerebral artery blood flow velocity(V-MCA) during the anesthesia induction period.Methods Totally 80 cases were randomly divided into four groups (n=20),maintenance drugs of anesthesia were propofol 2.00 mg/kg,etomidate 0.30 mg/kg,midazolam 0.15 mg/kg and dezocine 0.20 mg/kg respectively,the bispectral index (BIS) value was dropping to below 50,the endotracheal intubation and mechanical ventilation were performed.The transcranial Doppler (TCD) monitoring was adopted to monitor and record middle cerebral artery mean flow velocity (Vm-MCA),mean arterial pressure (MAP),heart rate (HR),systolic blood pressure (SBP),diastolic blood pressure (DBP) in the four groups before induction after entering operation room (T0),at1 min before intubation (T1),immediate intubation (T2),at 1 min after intubation (T3),3 min after intubation (T4),5 min after intubation (T5).Results Except for the midazolam group,Vm-MCA at T1in the other three groups were significantly lower that that in the T0group (P<0.05);Vm-MCA,SBP,DBP after intubation in the midazolam group and the etomidate group were significantly increased compared with the basic values,while the difference between the propofol group and the dezocine group had no statistical significance (P>0.05).Conclusion midazolam and etomidate are weaker than propofol and dezocine in the aspect of inhibiting the middle cerebral arterial blood flow fluctuations caused by intubation.

etomidate;propofol;midazolam;dezocine;cerebral blood flow

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(39970715)。 作者簡(jiǎn)介：李冰(1970-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事麻醉工作。

·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.14.005

R614

A

1671-8348(2015)14-1885-03

2014-12-08

2015-02-28)