采用度洛西汀聯(lián)合艾司西酞普蘭治療抑郁癥的安全性及療效觀察

李宇明 梁頌游

抑郁癥在精神類疾病中居于首位，發(fā)病率高，患者存在自殺傾向，因此后果嚴重，為家庭與社會帶來較大負擔(dān)。近年來臨床醫(yī)藥技術(shù)獲得快速發(fā)展，使用藥物治療抑郁癥患者也獲得一定進展，出現(xiàn)較多新型藥物，以度洛西汀與艾司西酞普蘭為主。度洛西汀是雙重抑制劑（SNRI），即選擇性5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑，國內(nèi)外均有學(xué)者研究其治療抑郁癥的安全性與有效性[1]。艾司西酞普蘭是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），二者用于治療抑郁癥效果較好。本文為探討對抑郁癥患者使用度洛西汀聯(lián)合艾司西酞普蘭治療的臨床效果及安全性，現(xiàn)選取患者128例作為研究對象，回顧性分析其臨床資料，將詳細情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院精神科和中山市人民醫(yī)院心理科2013年4月-2014年4月收治的抑郁癥患者128例作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析。納入標準：（1）所有患者均與ICD-10診斷標準中有關(guān)抑郁癥的診斷標準相符；（2）HAMD（漢密爾頓-17抑郁量表）在18分及其以上；（3）年齡18~60歲；（4）無腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病以及藥物濫用史[2]。對照組1男19例，女21例；年齡19~57歲，平均（35.2±4.2）歲；本次抑郁病程為1~8個月，平均（4.6±1.2）個月。對照組2男18例，女22例；年齡18~57歲，平均（34.7±4.5）歲；本次抑郁病程為1~7個月，平均（4.1±1.1）個月。觀察組男22例，女26例；年齡19~58歲，平均（36.3±4.7）歲；本次抑郁病程為2~8個月，平均（4.9±1.3）個月。三組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 一般方法 對照組1使用度洛西?。ㄅ朒20110317，產(chǎn)自Eli Lilly）治療，飯后口服，每天60 mg；對照組2使用艾司西酞普蘭（國藥準字J20100165，產(chǎn)自西安楊森）治療，每天10 mg，口服于飯后。觀察組聯(lián)合使用度洛西汀與艾司西酞普蘭，藥物服用方法同對照組1、2。在整個治療期間不可與其他抗抑郁藥物、抗精神病藥、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥以及抗躁狂藥物，若患者嚴重失眠可服用5~10 mg唑吡坦，于晚間口服。療程均為6周。

1.3 療效判定方法 于治療前和治療后1、2、4、6周末對HAMD-17給予評定，主要依據(jù)其減分率判定療效，標準如下：痊愈為減分率在75%及其以上，顯效為減分率50%~74%，好轉(zhuǎn)為減分率25%~49%，無效為減分率在25%以下。總有效率為痊愈率、顯效率之和。應(yīng)用SERS（抗抑郁藥副反應(yīng)評定量表）對藥物副作用給予評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用軟件SPSS 20.0對上述數(shù)據(jù)進行匯總和統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料用（%）表示，組間比較用 字2檢驗；計量資料用（±s）表示，組間比較用t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為83.3%，高于對照組1的72.5%與對照組2的75.0%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 三組臨床療效比較

2.2 三組治療前后HAMD評分比較 三組治療前HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后觀察組HAMD評分顯著低于對照組1、對照組2，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 三組治療前后HAMD評分比較（x-±s） 分

2.3 三組不良反應(yīng)比較 對照組1共13例出現(xiàn)不良反應(yīng)，2例為失眠，3例為惡心，1例為頭暈頭痛，2例為出汗，1例為口干，2例為食欲減退，2例為便秘，發(fā)生率為32.5%；對照組2共11例出現(xiàn)不良反應(yīng)，2例為失眠，2例為惡心，2例為頭暈頭痛，1例為出汗，2例為口干，1例為食欲減退，1例為便秘，發(fā)生率為27.5%；觀察組共17例出現(xiàn)不良反應(yīng)，3例為失眠，2例為惡心，2例為頭暈頭痛，4例為出汗，2例為口干，2例為食欲減退，2例為便秘，發(fā)生率為35.4%。三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

抑郁癥屬于臨床常見慢性精神疾病，具有發(fā)病率高、疾病負擔(dān)重、復(fù)發(fā)率高、自殺率高以及致殘率高的特點。據(jù)世界衛(wèi)生組織最新報告，到2020年致使人類致殘與死亡的三大類疾病分別為心肌梗死、抑郁癥以及癌癥[3-4]。該病屬于臨床常見疾病，類似于胃潰瘍與高血壓等，可對身體某項功能異常給予有效反映，病態(tài)特征較為明顯，容易致使患者死亡。抑郁癥對于人類身體健康與生存狀態(tài)有著嚴重影響，主要表現(xiàn)于對人們生存質(zhì)量與社會心理機能的損害，若未及時給予正確有效治療會導(dǎo)致死亡與致殘現(xiàn)象。抑郁癥獲得人們廣泛關(guān)注的原因主要有兩個方面，其一，隨著人們生活節(jié)奏加快與生活壓力的增加，抑郁癥發(fā)病率在不斷提升，不僅導(dǎo)致家庭與患者自身負擔(dān)沉重，也增加政府與醫(yī)療保險方的壓力，對社會經(jīng)濟發(fā)展產(chǎn)生影響；其二，抑郁癥對于患者生存質(zhì)量有著嚴重影響，對公眾健康存在較大威脅。據(jù)統(tǒng)計，英國2000年抑郁癥產(chǎn)生的疾病經(jīng)濟負擔(dān)高達90億英鎊，其中3.7億英鎊為直接醫(yī)療成本；美國則高達831億美元，其中261億美元為直接醫(yī)療成本[5]。而我國抑郁癥情況也不甚樂觀。當(dāng)前我國抑郁癥發(fā)病率約為4%，3600萬以上人群為抑郁癥患者。在我國疾病經(jīng)濟負擔(dān)排位中抑郁癥位列第二，占6.2%[6]。

抑郁癥主要是由神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)例如大腦去甲腎上腺素與5-HT（5-羥色胺）等出現(xiàn)功能失調(diào)現(xiàn)象，繼而誘發(fā)的心理障礙，臨床主要特征為持續(xù)性疲勞、快感或興趣缺乏、情緒萎靡不振、精力不足等，通常伴隨有早醒、緊張不安以及失眠等癥狀[7]。新型抗抑郁藥物主要為SRIs（5-羥色胺再攝取抑制劑），其中有SNRIs（5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑）與SSRIs（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）這兩種，相較于傳統(tǒng)藥物，其臨床效果更優(yōu)，且更安全可靠，可明顯減少不良反應(yīng)發(fā)生事件。臨床經(jīng)大量研究后證實，SRIs可促使患者依從性與耐受性獲得顯著提升，進而可長期維持用藥[8-9]。

艾司西酞普蘭屬于新型選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，可對5-羥色胺轉(zhuǎn)運體異構(gòu)位點與基本位點同時作用，又被稱為ASRI（5-羥色胺雙作用機制抗抑郁劑）。該藥物作用機理為對中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺能作用予以強化，對5-羥色胺再攝取進行抑制，不僅可有效治療抑郁癥患者，對于焦慮障礙患者例如廣泛性焦慮、社交焦慮障礙、強迫癥以及驚恐障礙等效果也較好。有學(xué)者開展大量臨床隨機雙盲對照試驗后證實艾司西酞普蘭用于臨床療效突出且安全性高[10]。相較于一線抗抑郁藥物，例如帕羅西汀、西酞普蘭以及文拉法辛等藥物艾司西酞普蘭有更快的起效時間，且臨床有效性更優(yōu)，不良反應(yīng)事件更少，患者也更好耐受。且有學(xué)者經(jīng)藥物經(jīng)濟學(xué)總結(jié)后發(fā)現(xiàn)艾司西酞普蘭還可為患者減輕醫(yī)療負擔(dān)，促使患者生活質(zhì)量得以提升[11]。抑郁癥易出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，這樣不僅加大治療難度，還會明顯增加患者醫(yī)療成本，因此抗抑郁藥物的防止復(fù)發(fā)與藥效持續(xù)性方面十分重要。經(jīng)SF-36量表對患者生存質(zhì)量進行測量的多中心研究中證實了艾司西酞普蘭可有效預(yù)防患者抑郁癥復(fù)發(fā)。整個觀察持續(xù)76周，最終結(jié)果發(fā)現(xiàn)給予患者艾司西酞普蘭治療了3個月后期SF-36量表得分就與正常人一致，且復(fù)發(fā)率不高，僅為20%，而使用安慰劑復(fù)發(fā)率卻高達56%。而在另外一個臨床試驗中給予181例患者艾司西酞普蘭，給予93例患者安慰劑治療，結(jié)果前種治療方案患者復(fù)發(fā)的時間比后種方案顯著要短，同時可減少的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險率為44%。這證實艾司西酞普蘭不僅在藥效持續(xù)時間上要比其他抗抑郁藥物效果好，而且還可顯著降低復(fù)發(fā)率，減輕患者痛苦，降低醫(yī)療負擔(dān)，臨床價值較高。

度洛西汀藥物是5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，不僅可對去甲腎上腺素能遞質(zhì)系統(tǒng)予以增強，同時也能強化由5-HT1介導(dǎo)的5-羥色胺能遞質(zhì)系統(tǒng)神經(jīng)傳導(dǎo)雙重作用，將α2受體阻斷，釋放更多去甲腎上腺素，阻斷5-HT2與5-HT3受體，不僅可有效抗抑郁還可抗焦慮。因此使用度洛西汀時即使5-HT水平在突觸間隙上升速度較慢，但是卻有較快的NE上升水平，因此用藥后患者癥狀可顯著緩解。同時，度洛西汀可強效抑制5-HT與NE再攝取，且經(jīng)臨床研究顯示，度洛西汀對患者腦組織血漿中5-HT與NE親和力較好，且其效果相較于典型選擇性5HT再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥以及文拉法辛等而言優(yōu)良性更高，促使腦組織中5-HT水平與NE水平明顯增強，而這兩種神經(jīng)遞質(zhì)可對疼痛敏感程度給予增強，并提升情感調(diào)控能力，進而對人體耐受疼痛能力給予有效改善，可有效改善抑郁癥患者的病情癥狀與疼痛感[12]。在本研究中對照組1使用度洛西汀，對照組2使用艾司西酞普蘭，觀察組聯(lián)合使用度洛西汀與艾司西酞普蘭，結(jié)果觀察組治療總有效率為83.3%，顯著高于對照組1的72.5%與對照組2的75.0%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；三組治療前HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組顯著低于對照組1、2，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與多位學(xué)者研究結(jié)果相近[13-14]。這說明度洛西汀與艾司西酞普蘭聯(lián)合使用起效時間更快，多于1周以內(nèi)，且療效更優(yōu)，對抑郁癥可更快有效改善。

藥物安全性、不良事件發(fā)生率以及患者耐受性在評價藥物療效時都屬于重要參數(shù)，減少不良事件可顯著提升患者治療依從性，確保用藥的持續(xù)性，有效控制疾病，取得優(yōu)良治療效果并減少治療成本。一般而言使用抗抑郁藥多會出現(xiàn)不良事件，例如失眠、便秘、異常興奮、焦慮以及惡心等?；颊叱霈F(xiàn)不良事件后需要尋求幫助，此時需要采取額外的治療措施，有時候出于安全考慮甚至需要終止治療，同時尋求資源使用與治療成本更高的方式，這樣會降低患者依從性，增加醫(yī)療成本。臨床經(jīng)研究后得知，艾司西酞普蘭相較于其他抗抑郁藥物而言其不良事件發(fā)生率更低，且通常持續(xù)時間較短，后果也比較輕微。最常見的不良反應(yīng)為惡心，據(jù)美國和德國在艾司西酞普蘭上市8周調(diào)查后得知其主要不良反應(yīng)發(fā)生率分別如下：惡性為4.6%及其以下，頭痛為3.4%及其以下，睡眠障礙為2.4%及其以下，勃起功能障礙為2.5%及其以下，嗜睡為2.3%及其以下，腹瀉為2.3%及其以下，嚴重不良反應(yīng)事件發(fā)生率較低，僅為0.8%~1.2%。在本研究中，三組患者用藥后均出現(xiàn)不良反應(yīng)現(xiàn)象，對照組1不良反應(yīng)發(fā)生率為32.5%，對照組2為27.5%，觀察組為35.4%，三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為失眠、惡心、頭暈頭痛、出汗、口干、食欲減退以及便秘等，均自行緩解，未采用干預(yù)措施，說明度洛西汀、艾司西酞普蘭以及二者聯(lián)合使用治療抑郁癥安全性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。其中艾司西酞普蘭組稍低于其他兩組，可能關(guān)聯(lián)于其作用機制，即對5-HT轉(zhuǎn)運體有較好的選擇性，對多種受體例如多巴胺D1-5、組胺H1-3、Bz、腎上腺素β受體、α1與α2等受體親和力極低或者沒有，且對于諸多離子通道也無親和力。度洛西汀可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)性功能障礙[15]，在本研究中未出現(xiàn)此現(xiàn)象。

綜上所述，對抑郁癥患者采用度洛西汀與艾司西酞普蘭聯(lián)合治療效果優(yōu)良，可顯著改善患者抑郁癥狀，增強患者耐受性與依從性，同時起效時間較快，一般而言在1周以內(nèi)，不良反應(yīng)輕微且少，均可自行緩解，安全可靠，有臨床推廣價值。

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