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    連續(xù)性護(hù)理干預(yù)對2型糖尿病患者自我管理行為和血糖控制的影響

    2015-05-05 01:30:42韋海英呂躍沖梁雁芳黃歡
    中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新 2015年25期
    關(guān)鍵詞:血糖糖尿病護(hù)理

    韋海英 呂躍沖 梁雁芳 黃歡

    糖尿病是一種高患病率的慢性終身性疾病。我國成年人糖尿病患病率為9.7%,糖尿病患者將近9240萬人,糖尿病的患病率呈逐年上升趨勢[1]。連續(xù)性護(hù)理定義為設(shè)計一系列的護(hù)理活動,確?;颊咴诓煌】嫡疹檲鏊g轉(zhuǎn)移(如ICU到普通病房)或不同層次健康照顧機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(如醫(yī)院到社區(qū)),所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性,預(yù)防和減少高?;颊呓】禒顩r的惡化[2]。連續(xù)性護(hù)理將以患者為中心的服務(wù)理念延伸到患者的家庭和社區(qū),幫助患者完善自我管理,提高患者疾病防控意識。本研究旨在探討連續(xù)性護(hù)理干預(yù)對2型糖尿病患者自我管理行為和血糖控制的影響,以提高患者的遵醫(yī)行為,改善患者的生活質(zhì)量?,F(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2012年1月-2013年10月在廣西玉林市某三級甲等綜合性醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的114例2型糖尿病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];(2)年齡18周歲以上,病程1年以上;(3)本市居民,可以接受電話隨訪或家庭訪視;(4)患者及家屬知情同意,自愿參加者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心、腦、腎等慢性疾?。唬?)存在精神病、溝通障礙者;(3)惡性腫瘤、妊娠糖尿病或急性并發(fā)癥者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組(57例)和對照組(57例),其中男65例(57.02%),女49例(42.98%);年齡19~75歲,平均(58.74±12.07)歲;病程2~23年,平均(8.50±6.19)年。兩組患者性別、年齡、文化層次、職業(yè)、病程、婚姻、家庭人均月收入等社會人口學(xué)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 干預(yù)方法

    1.2.1 對照組 從患者入院開始由責(zé)任護(hù)士和研究者對其進(jìn)行常規(guī)護(hù)理,收集患者資料和信息,建立患者個人檔案;與患者建立良好的伙伴式的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系,詳細(xì)了解患者的病情、治療、生活方式、飲食習(xí)慣、食量等,認(rèn)真評估患者心理狀態(tài),根據(jù)患者的心理問題、文化層次、理解能力對其進(jìn)行針對性的心理疏導(dǎo);采用口頭講解、發(fā)放宣傳冊等方式對患者和家屬進(jìn)行糖尿病及其治療、護(hù)理方面相關(guān)知識教育,幫助患者和家屬了解糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、護(hù)理及控制目標(biāo),各種急慢性并發(fā)癥預(yù)防和處理措施;告知患者糖尿病飲食控制、運(yùn)動調(diào)節(jié)的意義與重要性及原則與注意事項(xiàng),教會患者食物熱量換算及食物替換方法,引導(dǎo)患者選擇合適的運(yùn)動方式、時間及運(yùn)動量;指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)與掌握胰島素的使用方法及血糖、尿糖、血壓、體重指數(shù)的監(jiān)測方法;患者出院由醫(yī)師給予后續(xù)的治療方案,責(zé)任護(hù)士發(fā)放愛心聯(lián)系卡,建議患者定期自我監(jiān)測與門診隨訪。

    1.2.2 研究組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施連續(xù)性護(hù)理干預(yù)。

    1.2.2.1 連續(xù)護(hù)理小組的成立 由7名經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員組成,包括醫(yī)師、護(hù)士長、??谱o(hù)士、責(zé)任護(hù)士及社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士,其中內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師1名,糖尿病門診醫(yī)師1名;護(hù)士5名,5年以上內(nèi)分泌科工作經(jīng)驗(yàn)或2年以上糖尿病管理與教育經(jīng)驗(yàn),具有良好的護(hù)患溝通能力,熟練掌握糖尿病相關(guān)知識與技能,具體負(fù)責(zé)患者住院期間的評估指導(dǎo)與健康教育及出院后的追蹤隨訪與技能跟進(jìn)。

    1.2.2.2 連續(xù)護(hù)理方案的制訂 本研究分為兩個階段進(jìn)行。第1階段:出院前1周由研究者和責(zé)任護(hù)士收集患者資料,對其進(jìn)行心理社會、生理、健康行為等方面評估,根據(jù)患者文化層次、接受能力及對疾病認(rèn)知程度,對患者進(jìn)行個性化的健康教育與指導(dǎo),出院當(dāng)天制訂患者連續(xù)護(hù)理計劃,提醒患者記錄自我監(jiān)測日記。第2階段:由研究者和社區(qū)護(hù)士為患者提供服務(wù),采用集體與個體、電話與上門干預(yù)方式對患者進(jìn)行為期1年的追蹤隨訪。首先由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成員組織管轄范圍內(nèi)的患者在衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行分批集中培訓(xùn)與指導(dǎo),每周2次,每次40~60 min,待患者掌握后進(jìn)行居家護(hù)理,然后根據(jù)患者具體情況通過電話或家訪實(shí)行個性化的技能指導(dǎo),同時評估干預(yù)效果及收集患者資料,包括糖尿病自我管理行為及各項(xiàng)糖代謝指標(biāo)。

    1.2.2.3 連續(xù)護(hù)理的實(shí)施 (1)電話隨訪(遠(yuǎn)程護(hù)理):患者干預(yù)后1~3個月每周電話隨訪1次,每次10~15 min,了解、指導(dǎo)患者治療、護(hù)理及病情控制情況;干預(yù)4~12個月每月電話隨訪1次,每次15~20 min,強(qiáng)化、調(diào)整后續(xù)護(hù)理方案,同時詳細(xì)記錄干預(yù)效果。通過電話隨訪,對患者病情、心理社會、健康行為等方面進(jìn)行護(hù)理評估與個性化的健康指導(dǎo)。①病情監(jiān)測:評估患者是否出現(xiàn)多飲、多食、多尿、消瘦、皮膚或外陰瘙癢,血糖是否正常,敦促患者按治療處方服用降糖藥或注射胰島素,遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制飲食與進(jìn)行運(yùn)動鍛煉,指導(dǎo)患者進(jìn)行病情監(jiān)測與癥狀識別。對于糖尿病原有癥狀加重,伴食欲下降、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡或尿少、尿閉及尿頻、尿急、尿痛、尿失禁,應(yīng)詢問有無相關(guān)誘發(fā)因素,警惕糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、尿路感染等急性并發(fā)癥的發(fā)生,并及時給予就醫(yī)指引。對于病程長、年齡大患者,注意詢問有無胸悶、心悸、心前區(qū)不適;有無肢端感覺異常、肢體麻木、發(fā)涼、疼痛或視物模糊;足部是否畸形、皮膚干燥、溫度改變、潰瘍、壞疽,以降低糖尿病性冠心病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等慢性并發(fā)癥的風(fēng)險,教會患者預(yù)防方法及處理措施,告知患者及時就醫(yī)或門診隨訪。②心理社會:文獻(xiàn)[3]證明,糖尿病患者容易產(chǎn)生各種心理問題,其抑郁癥的發(fā)病率是正常人的3倍,焦慮的發(fā)生率也大大高于普通人群。因此,隨訪中應(yīng)主動、耐心地與患者交談,全面、詳細(xì)地了解患者的心理狀況,發(fā)現(xiàn)患者情緒異常及時給予心理疏導(dǎo)。采用解釋、安慰、鼓勵、暗示、支持、指導(dǎo)等方式對其進(jìn)行心理調(diào)節(jié)[4];還可以引導(dǎo)患者應(yīng)用音樂療法、漸進(jìn)性肌肉放松、催眠、深呼吸、主動放松和指導(dǎo)性想象等方法以舒緩情緒[5],鼓勵患者主動參與社交活動。③健康行為:評估患者是否遵醫(yī)囑用藥、健康飲食、規(guī)律運(yùn)動、自我監(jiān)測。幫助患者建立良好的生活方式和正確的健康行為,鼓勵患者堅持長期的自我管理,詢問患者自我監(jiān)測情況,并給予個性化的技能指導(dǎo)。個性化護(hù)理干預(yù)有利于充分調(diào)動和發(fā)揮患者的主動性和積極性,有利于激發(fā)患者參與治療護(hù)理,使其逐漸學(xué)會自護(hù)[6]。(2)家庭訪視(上門指導(dǎo)):分別于患者干預(yù)后1、2、6、12個月進(jìn)行家庭訪視;通過入戶訪視,對患者的家庭條件和自我管理技能進(jìn)行評估與指導(dǎo)。①家庭條件,居室采光和通風(fēng)是否良好,設(shè)置或結(jié)構(gòu)是否存在障礙,室溫是否過高或過低,常用物品放置高度是否合適,家中是否購置冰箱存放藥品,家庭成員對本病的認(rèn)知程度和態(tài)度及對患者的關(guān)心和支持狀況等。②現(xiàn)場技能指導(dǎo),了解患者目前治療及病情控制情況,觀察患者能否準(zhǔn)確地使用胰島素和各種降糖藥物并給予正確指導(dǎo);健康飲食是糖尿病控制的基礎(chǔ),評估患者對治療飲食的認(rèn)知程度,引導(dǎo)患者制訂用餐計劃;合理運(yùn)動能改善血糖和血脂水平[7],指導(dǎo)患者制訂具體的運(yùn)動計劃,敦促患者按醫(yī)囑給予的運(yùn)動處方進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動;鼓勵家屬參與患者的督促與管理工作,加強(qiáng)患者對出院護(hù)理處方的依從性,對于依從性好的患者給予肯定與表揚(yáng),而對于依從性差的患者針對原因進(jìn)行教育、指導(dǎo)與技能跟進(jìn)。研究[8]表明,隨訪護(hù)理可強(qiáng)化患者防病治病的意識,促進(jìn)患者建立健康、正確的生活方式,提高患者治療依從性。(3)評估與指導(dǎo):1個月內(nèi)促使患者掌握有效的自我管理技能,1個月后對患者的自我管理技能進(jìn)行進(jìn)一步強(qiáng)化指導(dǎo),使其建立健康有效的自我管理行為。另外,每2個月舉辦糖尿病健康知識講座1次,提高患者對疾病的認(rèn)識水平,促進(jìn)醫(yī)患、患患之間的相互溝通與交流;評估患者自我管理能力及遵醫(yī)行為,根據(jù)測評結(jié)果調(diào)整后續(xù)護(hù)理干預(yù)方案。

    1.3 評價內(nèi)容

    1.3.1 糖尿病自我管理行為 采用糖尿病自我管理行為量表(Chinese version Scale of the Diabetes Self-care Activities, SDSCA)進(jìn)行測評[9],該量表具有較好的信度和效度[10]。SDSCA由11個條目組成,分別反映普通飲食、特殊飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、藥物等6個方面內(nèi)容,其中10個條目為正向題,1個條目為反向題,每個條目按0~7分8級計分,總分0~77分,得分越高,說明自我管理行為越好。同時本研究采用得分指標(biāo)進(jìn)行分析,得分指標(biāo)=(實(shí)際得分/最高可能得分)×100%,并將得分指標(biāo)≤40%定義為差,40%~80%為中等,≥80%為良好。

    1.3.2 糖代謝指標(biāo) 分別監(jiān)測患者干預(yù)前、干預(yù)6個月和干預(yù)12個月門診隨訪或家庭訪視時的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)的數(shù)值。

    1.4 資料收集與管理 為了確保患者資料的完整性和連續(xù)性,由專人負(fù)責(zé)患者數(shù)據(jù)庫的登記與管理,連續(xù)護(hù)理小組分別于患者出院前1天,干預(yù)6、12個月門診復(fù)查或隨訪時發(fā)放調(diào)查問卷,患者或家屬填寫,填完后及時收回,回收率100%。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析,計量資料以(±s)表示,比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為比較 干預(yù)前,兩組自我管理行為總分與各維度得分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)1年后,研究組除足部護(hù)理項(xiàng)目外,其他項(xiàng)目比較,研究組患者干預(yù)后自我管理行為得分明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。研究組自我管理行為良好33例(57.89%),中等16例(28.08%),差8例(14.04%);對照組良好6例(10.53%),中等34例(59.65%),差17例(29.82%)。

    2.2 兩組患者干預(yù)前后各項(xiàng)糖代謝指標(biāo)比較 干預(yù)前,兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)值比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)1年后,研究組觀察指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組,比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表1 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為總分與各維度得分比較(x-±s) 分

    表2 兩組患者干預(yù)前后血糖指標(biāo)變化比較(x-±s)

    3 討論

    糖尿病具有病程長,無法根治,需要長期治療和護(hù)理,我國由于人口眾多、制度限制、人均醫(yī)療資源不足,患者無法長期住院,需要社區(qū)和家庭的持續(xù)治療和護(hù)理。因此,如何在患者出院后對其病情、治療及護(hù)理進(jìn)行監(jiān)控與指導(dǎo)是確保患者疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。本研究實(shí)施的連續(xù)護(hù)理方案包括出院前的護(hù)理評估與康復(fù)計劃,出院后的電話隨訪、家庭訪視及社區(qū)門診再培訓(xùn)。通過鼓勵患者及家屬參與護(hù)理計劃的制訂、護(hù)理措施的實(shí)施及護(hù)理效果的評價,充分調(diào)動和發(fā)揮患者的主觀能動性和主動參與的積極性,改變患者對疾病及其治療、護(hù)理的認(rèn)知態(tài)度和認(rèn)知水平,提高患者遵醫(yī)行為和自我管理能力,促進(jìn)患者建立良好的生活習(xí)慣及健康的行為方式;動態(tài)提供治療有效的積極信息,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和決心,保證患者信息、治療、護(hù)理的持續(xù)無間斷;鑒別護(hù)理缺陷,預(yù)防各種急慢性并發(fā)癥,提高患者的康復(fù)效果與生活質(zhì)量。出院電話回訪使護(hù)理教育從醫(yī)院延伸到社會、家庭,不僅提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度,還可隨時發(fā)現(xiàn)患者居家護(hù)理存在的問題,及時給予恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和幫助,促進(jìn)患者疾病全面康復(fù)和其健康行為的有效建立[11]。

    文獻(xiàn)[12-14]表明,連續(xù)性護(hù)理可以改善2型糖尿病患者的功能狀況、生活質(zhì)量、滿意度及遵醫(yī)行為,極大地影響患者的預(yù)后。也有文獻(xiàn)[15]證實(shí),連續(xù)性護(hù)理能降低患者住院率及再次入院的可能性,且與血糖控制有密切關(guān)系。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)前兩組自我管理行為總分與各維度得分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)1年后在自我管理行為總分與各維度方面(除足部護(hù)理外),研究組得分明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);研究組57.89%的患者處于良好自我管理水平,而對照組只有10.53%的患者處于良好自我管理水平,說明干預(yù)后患者自我管理行為有所改變,自我管理能力有所提高。同時本研究發(fā)現(xiàn),不少患者對于血糖監(jiān)測、足部護(hù)理認(rèn)識不足,認(rèn)為每天足部護(hù)理費(fèi)時又費(fèi)力,每次血糖監(jiān)測疼痛又傷財。今后,糖尿病教育者需針對患者薄弱行為,加強(qiáng)個體化管理力度,促進(jìn)患者血糖監(jiān)測行為、足部護(hù)理行為的改變。另外,本研究結(jié)果顯示,干預(yù)前兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)值比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)1年后,研究組觀察指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組,比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明干預(yù)后患者糖代謝指標(biāo)有所降低,糖代謝水平有所改善。

    綜上所述,連續(xù)性護(hù)理干預(yù)不僅有效地提高了2型糖尿病患者的自我管理能力,改善2型糖尿病患者的自我管理行為,而且明顯地改善了2型糖尿病患者的糖代謝水平,還能豐富護(hù)理工作的內(nèi)涵。目前,我國連續(xù)護(hù)理正處于發(fā)展時期,存在許多問題與不足,這不僅需要醫(yī)務(wù)人員不斷地實(shí)踐與研究,而且更需要社會家庭-醫(yī)務(wù)人員-患者的共同參與和長期堅持,為維護(hù)人類健康做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

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