未足月雙胎胎膜早破的40例臨床觀察

楊利 何春梅 古素芬

雙胎妊娠是指在一次妊娠中，孕婦子宮中同時(shí)有兩個(gè)胎兒，為多胎妊娠中的常見的一種。其雖為一種生理現(xiàn)象，但在妊娠期、分娩期和產(chǎn)后極易出現(xiàn)多種產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥，且發(fā)生率顯著高于單胎妊娠患者的，因此，臨床醫(yī)師高度重視雙胎妊娠患者。雙胎妊娠發(fā)生率同種族、民族、遺傳、營養(yǎng)因素、母親年齡、胎次和垂體促性腺激素之間具有一定關(guān)系。目前，隨著促排卵藥物和輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，雙胎妊娠發(fā)生率逐漸上升，但隨之而來的雙胎妊娠發(fā)病率也逐漸上升，其給婦產(chǎn)科醫(yī)生帶來較大的挑戰(zhàn)。臨床上，雙胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)顯著高于單胎妊娠的，且雙胎妊娠患者出現(xiàn)早產(chǎn)和胎膜早破發(fā)生率較高[1]。未足月胎膜早破又被稱之為足月前胎膜早破或早產(chǎn)胎膜早破，是孕婦妊娠沒有達(dá)到37周，胎膜在孕婦臨床前自發(fā)性破裂，其全部妊娠中其發(fā)生率為2.0%~3.5%，占早產(chǎn)的30%~40%。未足月雙胎胎膜早破發(fā)生率為30.77%，其主要因胎兒體重較小，極易出現(xiàn)新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征、敗血癥和死亡等現(xiàn)象[2]。通過臨床研究證明，孕婦越接近足月時(shí)，其胎膜早破發(fā)生率越高，且主要出現(xiàn)在34周后，高達(dá)81%，34周前的發(fā)生率約為19%。為進(jìn)一步了解未足月雙胎胎膜早破的臨床特點(diǎn)和妊娠結(jié)局進(jìn)行研究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院在2011年6月-2013年2月收治的40例未足月雙胎胎膜早破患者設(shè)為治療組和40例未足月單胎胎膜早破患者設(shè)為對照組。其中，治療組患者平均年齡（25.32±3.52）歲，26例為初產(chǎn)，14例為經(jīng)產(chǎn)；對照組患者平均年齡（26.01±3.21）歲，27例為初產(chǎn)，13例為經(jīng)產(chǎn)。對本次研究選取患者的一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學(xué)》（第7版）胎膜早破診斷標(biāo)準(zhǔn)對本次研究選取患者進(jìn)行診斷。胎膜早破孕婦具有下列癥狀，未足月孕婦突感有較多液體從陰道流出，之后少量間斷性排出；孕婦做打噴嚏、負(fù)重和咳嗽等增加腹壓動(dòng)作時(shí)，羊水便從陰道流出，肛診將胎先露部上推流液量增多，可確診。輔助檢查：石蕊試紙pH值≥6.5；窺陰器檢查見羊水從宮頸口流出；吸管吸出宮頸管中液體涂于玻片上，酒精燈加熱10 min后變成白色為羊水；陰道液干燥涂片見羊齒狀結(jié)晶等。

1.3 方法 患者入院后均按照胎膜早破常規(guī)護(hù)理措施對其進(jìn)行護(hù)理，指引其絕對臥床休息并將臀部抬高，保持外陰清潔。盡可能避免不必要的肛診和陰道指檢。根據(jù)患者病史和超聲檢查對其孕周胎齡進(jìn)行確定，充分了解胎兒生長狀況、剩余羊水量、胎位和胎兒是否大體異常等，同時(shí)，對患者體溫、心率、陰道流液狀況、子宮是否有壓痛和血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)等進(jìn)行仔細(xì)觀察。對于懷疑有感染患者，應(yīng)對其進(jìn)行超敏C-反應(yīng)蛋白檢查。對于胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3 cm且胎兒沒有出現(xiàn)窘迫的患者，通過期待療法進(jìn)行治療，同時(shí)，肌注塞米松1次/8 h，6 mg/次，共肌注6次，促使胎肺成熟。20周之上的患者用5 g/30 min硫酸鎂抑制宮縮，之后按照1.5~2 g/h的劑量進(jìn)行治療，直至宮縮被抑制，維持12~24 h，同時(shí)口服安寶。通過常規(guī)抗生素對患者進(jìn)行3~7 d的抗感染治療。對于妊娠周期≥35周、宮頸成熟、短時(shí)間內(nèi)能陰道分娩且胎位正常的患者，可實(shí)施引導(dǎo)試產(chǎn)。對于宮頸不成熟、胎位異常、胎肺成熟、胎兒窘迫和合并感染的患者，實(shí)施剖宮產(chǎn)。對于孕周<34周的患者，應(yīng)對患者和胎兒進(jìn)行密切檢查，并給其相應(yīng)的保胎治療，對于不能避免早產(chǎn)的患者，應(yīng)即刻通過肌肉注射的方法給以其10 mg的糖皮質(zhì)激素地塞米松，在一定程度上促使胎兒肺成熟。對于保胎有效的患者，肌內(nèi)注射方法給以其地塞米松每12小時(shí)1次，6 mg/次，共用藥4次。同時(shí)，通過靜脈滴注的方法給以其30~60 mL/d的25%的硫酸鎂或是靜脈滴注50~100 mg/d的利托君，便于有效抑制宮縮。對于破膜12 h之上的患者，應(yīng)通過常規(guī)抗生素對其進(jìn)行治療，有效預(yù)防感染。在對患者進(jìn)行保胎治療過程中，對于出現(xiàn)不可避免的宮內(nèi)感染征象和胎兒窘迫等終止妊娠指征的患者，不管其孕周大小應(yīng)即刻終止妊娠，降低患者死亡率。

1.4 觀察指標(biāo) 對兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、圍生期狀況、處理方法和妊娠結(jié)局進(jìn)行密切觀察。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 治療組患者貧血占25.00%（10/40）、妊娠期高血壓疾病占22.50%（9/40）、胎兒生長受限占20.00%（8/40）、產(chǎn)后出血占17.50%（7/40）、妊娠糖尿病占5.00%（2/40）、羊膜腔感染發(fā)生率為7.50%（3/40）；對照組患者分別為12.50%（5/40）、7.50%（3/40）、5.00%（2/40）、5.00%（2/40）、2.50%（1/40）和 5.00%（2/40）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，治療組患者貧血、妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限、產(chǎn)后出血均顯著高于對照組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者妊娠糖尿病、羊膜腔感染發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者圍生期狀況和處理方法比較 兩組患者圍生期狀況和處理方法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者妊娠結(jié)局比較 對兩組患者妊娠結(jié)局進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組患者圍生期狀況和處理方法的比較

表2 兩組患者妊娠結(jié)局比較

3 討論

臨床上，未足月孕婦出現(xiàn)胎膜早破中7.7%~9.7%胎膜早破患者的胎膜破口可以自然愈合。基于羊膜腔處于和外界相通的狀態(tài)，并伴有羊水持續(xù)滲漏現(xiàn)象，極易導(dǎo)致孕婦和胎兒出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，威脅母嬰健康。其中，孕婦面臨的危險(xiǎn)為絨毛膜羊膜炎、臍帶脫垂、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血和胎盤早剝等，胎兒可能出現(xiàn)早產(chǎn)、四肢變形、胎兒窘迫、攣縮、新生兒感染、胎位變化和死亡等現(xiàn)象，給妊娠和分娩帶來不利影響，進(jìn)而在一定程度上提高早產(chǎn)率、宮內(nèi)感染率、圍生兒病死率和產(chǎn)褥病率，為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一。從上世紀(jì)50年代開始，相關(guān)人士對未足月胎膜早破病因和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行研究分析，但到目前依舊沒有明確的、確切的發(fā)病機(jī)制。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其由多種因素造成，缺乏根本性的預(yù)防措施。因此，未足月胎膜早破處理方法為產(chǎn)科中面臨的最具挑戰(zhàn)性問題。胎膜早破發(fā)生時(shí)間越早，其臨床處理就越困難。為減少胎膜早破對孕婦和胎兒帶來的威脅，相關(guān)研究人員表明應(yīng)通過使用宮縮抑制劑在一定程度上延長孕婦孕周，促使胎兒肺成熟，便于獲得可存活的胎兒和提高新生兒生存質(zhì)量。同時(shí)，對孕婦進(jìn)行保胎治療時(shí)，因延長孕婦保胎時(shí)間，羊水持續(xù)外漏，在一定程度上增加感染可能性，并加重感染程度。感染嚴(yán)重的和嚴(yán)重羊水過少的會給胎兒和新生兒的發(fā)育帶來嚴(yán)重影響，病情嚴(yán)重的威脅孕婦和胎兒生命。針對該種現(xiàn)象的出現(xiàn)，是通過期待治療方法對孕婦進(jìn)行治療，還是通過終止妊娠方法對孕婦進(jìn)行治療，應(yīng)從孕婦孕周、有無羊膜腔感染、胎兒成熟度、破膜后引起的母嬰并發(fā)癥、新生兒重癥監(jiān)護(hù)水平和早產(chǎn)兒治療水平等綜合因素進(jìn)行考慮，盡可能降低孕婦、胎兒和新生兒死亡率，改善其預(yù)后。未足月雙胎胎膜早破發(fā)生率在7.11%左右，但未足月單胎胎膜早破發(fā)生率僅為2.00%~3.51%。胎膜早破沒有明確的病因，目前，通過臨床研究證明，單胎妊娠生殖原微生物上行性感染為胎膜早破最常見因素，但國外學(xué)者認(rèn)為感染為妊娠30周后出現(xiàn)雙胎胎膜早破的結(jié)局，并非其原因[3-6]。通過臨床研究證明，多次妊娠、感染等為導(dǎo)致未足月雙胎胎膜早破的相關(guān)因素，其中，多次妊娠占據(jù)重要地位，正常情況下，妊娠中晚期孕婦宮頸內(nèi)口為關(guān)閉狀態(tài)，其對胎膜完整性具有較高的保護(hù)作用。但因?yàn)槎啻稳焉飳?dǎo)致引產(chǎn)患者宮頸損傷，進(jìn)而使得宮頸生理屏障功能遭到破壞，宮頸承受張力的能力下降。伴隨著妊娠的發(fā)展，宮腔壓力增加，胎膜進(jìn)入擴(kuò)張的內(nèi)口中，形成楔形擴(kuò)展外口，導(dǎo)致胎膜暴露在陰道中，進(jìn)而感染陰道炎癥，因此，應(yīng)加強(qiáng)對患者進(jìn)行健康教育，應(yīng)有計(jì)劃準(zhǔn)備妊娠，減少流產(chǎn)次數(shù)，進(jìn)而在一定程度上減輕對宮頸帶來的損傷，最終降低胎膜早破發(fā)生率。感染在出現(xiàn)胎膜早破臨床上具有一定作用，通過流行病學(xué)、臨床、組織學(xué)、分子生物資料和微生物學(xué)提示感染或炎癥在一定程度上增加了胎膜早破發(fā)生。細(xì)菌感染為出現(xiàn)胎膜早破的起始因子，由感染產(chǎn)生的炎癥為真正造成患者出現(xiàn)胎膜早破的原因。胎膜早破發(fā)生孕周越小，其感染監(jiān)測率越高。感染可由細(xì)菌、沙眼衣原體、病毒、生殖支原體和弓形蟲等產(chǎn)生，其通過宮頸口對胎膜產(chǎn)生一定感染，也可能通過血行播散到子宮和胎盤。病原體及其代謝產(chǎn)物刺激局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，釋放蛋白水解酶，導(dǎo)致胎膜組織變脆，極易出現(xiàn)破裂，威脅患者和胎兒健康。此時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)預(yù)防性或是治療性的用抗生素對其進(jìn)行治療，在一定程度上防止下生殖道感染擴(kuò)散，同時(shí)，延長患者妊娠時(shí)間，降低新生兒感染發(fā)生率。除此之外，還有其他因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)胎膜早破，威脅其健康和預(yù)后。如妊娠期高血壓疾病患者全身小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致其肝細(xì)胞相對缺氧和肝功能受損，致使患者胎盤胎膜缺血、缺氧和營養(yǎng)不良，出現(xiàn)胎膜發(fā)育不良。同時(shí)，性交機(jī)械刺激會給胎膜帶來一定損傷，也會增加感染機(jī)會，且精液中的PG也會誘發(fā)子宮收縮產(chǎn)生胎膜早破等，因此應(yīng)給予患者相應(yīng)健康教育，降低患者和胎兒死亡率，改善其預(yù)后。

臨床上，相關(guān)學(xué)者認(rèn)為雙胎妊娠的特點(diǎn)（子宮容量過大、過度膨脹和盆腔血管受壓）為導(dǎo)致其出現(xiàn)胎膜早破的主要因素，同時(shí)，雙胎妊娠患者合并胎位異常、胎膜受力不均等為常見因素，雙胎妊娠合并癥較多，出現(xiàn)高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、貧血等疾病發(fā)生率高于單胎患者的，其均會導(dǎo)致患者出現(xiàn)自發(fā)性宮縮，繼而出現(xiàn)胎膜早破[7-10]。針對雙胎胎膜早破的臨床特點(diǎn)和原因，醫(yī)護(hù)人員通過相應(yīng)的處理措施對其進(jìn)行處理，妊娠周期短的新生兒，面臨體重低、呼吸窘迫率高和窒息率高等風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)通過長時(shí)間的期待治療方法進(jìn)行治療，通過地塞米松促使胎肺成熟，預(yù)防感染和抑制宮縮，改善新生兒預(yù)后等。本次研究中，82.50%的雙胎患者破膜后使用宮縮抑制劑，但是單胎患者破膜后僅有35.00%的使用宮縮抑制劑，究其原因，主要因?yàn)殡p胎妊娠患者并發(fā)癥較多，且程度較重。胎膜早破后患者宮腔內(nèi)壓在短時(shí)間內(nèi)降低，極易臨產(chǎn)，縱使使用宮縮抑制劑也不能延長孕周。胎膜早破后預(yù)防性使用抗生素可有效延長妊娠時(shí)間，降低患者和圍生兒感染率，但是保胎時(shí)間過長，極易導(dǎo)致宮腔出現(xiàn)感染，不能繼續(xù)保胎[11-13]。因此，雙胎患者及其家屬多數(shù)選擇剖宮產(chǎn)，本次研究中，雙胎患者破膜后剖宮產(chǎn)率高達(dá)90.00%，但單胎患者破膜后僅有57.50%。

隨著雙胎妊娠數(shù)量增加，其風(fēng)險(xiǎn)逐漸受到關(guān)注。早產(chǎn)為雙胎妊娠常見并發(fā)癥，為新生兒死亡和出現(xiàn)疾病的主要因素。因此，在雙胎妊娠中晚期，應(yīng)加強(qiáng)對其進(jìn)行產(chǎn)前監(jiān)護(hù)和孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，對于高危妊娠患者做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)和早處理，預(yù)防性的使用宮縮抑制劑便于減輕患者宮腔壓力，有效預(yù)防、減少胎膜早破和早產(chǎn)[14-15]。胎膜早破后，對其實(shí)施積極預(yù)防治療感染和促胎肺成熟，在一定程度上加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)狀況檢測、患者感染狀況檢測等，實(shí)施保胎期待治療，并根據(jù)胎兒孕周、成熟度、醫(yī)院搶救水平等，制定相應(yīng)的處理措施，改善患者和新生兒預(yù)后。

[1]黃平，靳卓芳，陳光元.未足月胎膜早破172例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（18）：86-87.

[2]湯則男，張歡，孫國強(qiáng).欣普貝生用于未足月胎膜早破引產(chǎn)臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（2）：659-660.

[3]林鳳瓊.未足月胎膜早破158例臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（11）：112-113.

[4]李文媚.未足月胎膜早破112例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22（1）：63-64.

[5]唐秋英.未足月胎膜早破102例臨床分析[J].中國婦幼保健，2011，26（21）：3354-3355.

[6]辛輝，周杜娟.未足月胎膜早破90例臨床觀察與分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2014，35（9）：1280-1281.

[7]李嘉，蘇利，唐惠容.未足月雙胎胎膜早破46例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（2）：71-73.

[8]陳美霞，方善紅，黃月嬌.胎膜早破96例妊娠結(jié)局臨床分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2011，11（S2）：5083-5085.

[9]宋美蘭，賈艷艷.妊娠晚期未足月胎膜早破208例臨床分析[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，40（4）：486-489.

[10]庫爾班尼沙·阿不力孜.妊娠晚期未足月胎膜早破40例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（25）：129.

[11]張素瓊.273例未足月胎膜早破的臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14（2）：30-32.

[12]趙曉紅，王嶺梅.135例胎膜早破的臨床觀察和護(hù)理[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（19）：2261-2262.

[13]黃雪梅.42例未足月雙胎胎膜早破的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（24）：561-562.

[14]李文媚.未足月胎膜早破112例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22（1）：63-64.

[15]王新春，徐佩風(fēng)，朱麗紅.未足月胎膜早破的臨床分析與處理[J].新疆醫(yī)學(xué)，2014，44（1）：69-71.