藥師干預(yù)模式對服用華法林患者的依從性、療效和生活質(zhì)量的影響

伍世全 譚彩虹 董玉華

心房震顫屬于持續(xù)性的心率失常，占心率失?；颊叩?0%，為了避免心房震顫患者出現(xiàn)栓塞，通常采用口服華法林的方式抑制血栓產(chǎn)生[1]。華法林為唯一口服抗凝血藥，是長期抗凝血患者的主要選擇。我國華法林用藥比例較低，住院人數(shù)低于10%，考慮可能和其治療窗窄、藥理作用復(fù)雜、影響因素多等特點有關(guān)，因此，采取正確、有效的藥學(xué)監(jiān)護對患者的治療尤為重要。對此，本文選取2013年6月-2014年6月在本院心血管中心出院帶藥使用華法林患者60例，采取藥師干預(yù)模式，并與無藥師干預(yù)的對比，主要結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究患者均于2013年6月-2014年6月在廣東省高要市人民醫(yī)院接受治療，60例患者均為心血管中心出院帶藥患者，其中男33例，女27例，年齡39~78歲，平均（59.21±8.14）歲，按出院順序?qū)⑸鲜龌颊唠S機分為觀察組與對照組，每組各30例，均符合房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)。以上患者均無心理、精神疾病史，近期未接受精神類藥物，自愿參加本研究。同時年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組：對照組建立患者資料檔案，不采取干預(yù)措施，進行量表測評。觀察組：建立患者檔案，資料內(nèi)容包括基本情況以及聯(lián)系方式，將患者分類管理：（1）干預(yù)小組人員構(gòu)成：由醫(yī)師和藥師為主要的人員結(jié)構(gòu)，具體包括副主任藥師1名、藥師4名、醫(yī)師2名、護師1名。小組成員需全部接受系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容圍繞干預(yù)方式以及量表測算方式，進行演練。（2）制定干預(yù)計劃：結(jié)合患者實際情況制定干預(yù)計劃，包括個性化用藥指導(dǎo)、用藥咨詢、用藥副作用監(jiān)測等。（3）執(zhí)行干預(yù)計劃：干預(yù)可分為院內(nèi)干預(yù)和家庭干預(yù)兩種類型，隨診患者在西藥房取藥時進行干預(yù)，行動不便的患者由藥師小組成員上門做干預(yù)指導(dǎo)。第1次干預(yù)時應(yīng)向患者發(fā)放手冊，后在出院1周、1個月、2個月3個時間段，利用患者返回醫(yī)院門診的機會進行30 min的干預(yù)，一共3次。（4）對患者及其家屬的健康教育：干預(yù)的基礎(chǔ)是良好的醫(yī)患關(guān)系，干預(yù)小組需要向患者講述房顫的相關(guān)知識，并利用電話隨訪的形式掌握患者出院后動態(tài)，讓患者了解華法林的主要作用以及不良反應(yīng)，避免患者對服藥出現(xiàn)恐懼等不良心理狀態(tài)。應(yīng)讓患者及其家屬了解到房顫是引發(fā)栓塞以及血栓的重要因素，對患者預(yù)后有重要影響，而堅持服藥的主要目的就是使血液凝固力下降，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，因此有必要堅持抗凝治療，從而避免血栓形成對患者帶來更大的危害。（5）服藥時間干預(yù)：服藥時間為晚上8點左右比較適宜，其原因在于患者去醫(yī)院檢查INR的時間通常為上午，而當(dāng)檢驗結(jié)果出來后基本到中午，但是如果檢測結(jié)果異常，那么還需要與醫(yī)師進行協(xié)商，最后對劑量調(diào)整達成共識的時候基本接近傍晚，因此如果患者早晨或者中午已經(jīng)服藥，那么再進行調(diào)整需要等到次日，產(chǎn)生不必要的麻煩。當(dāng)患者養(yǎng)成夜晚服藥的習(xí)慣后，漏服的幾率顯著下降，同時夜晚患者體內(nèi)的血液流速緩慢，當(dāng)藥效充分發(fā)揮時也具有較高的安全性。（6）飲食指導(dǎo)：除以上方面外，還應(yīng)對患者飲食做出指導(dǎo)，并矯正不良的生活作息，在服用華法林期間應(yīng)該避免攝入維生素K，避免對華法林的抗凝療效造成影響，例如動物肝臟、菠菜、奶制品等，防止長期單一使用高含維生素K的食物。同時避免過度飲酒使得肝受損，同時飲酒還會導(dǎo)致華法林INR值上升，而吸煙同樣對藥物抗凝效果有一定影響，根據(jù)患者體質(zhì)差異可出現(xiàn)升高或下降。為了避免藥效波動帶來不良影響，因此在服藥期間應(yīng)該禁煙禁酒。（7）定期監(jiān)測INR：出院后的30 d內(nèi)，檢查7 d/次。而當(dāng)指標(biāo)處于合理范圍時，可延長檢查時間為30 d/次。每次完成檢查后，醫(yī)師應(yīng)該對結(jié)果詳細(xì)記錄，對抗凝效果做出客觀真實的評價。另外制作提醒系統(tǒng)表格，主要通過電話以及隨訪兩種形式與患者聯(lián)系。（8）不良反應(yīng)監(jiān)測：應(yīng)注意觀察華法林使用者體征，對出血等常見不良反應(yīng)進行預(yù)防，當(dāng)INR值由2.0~2.9增高至3.0~0.4，出血發(fā)生率則上升1倍，而值上升至4.5~6.9時，出血風(fēng)險上升4倍。7.0以上時，出血概率提高5倍，當(dāng)INR低于3.0時出血常和尿道、胃腸損傷有關(guān)損傷，此時需要加強監(jiān)控以對藥物用量做出準(zhǔn)確判斷。（9）臨床藥師需與患者面對面交流，對藥物相互關(guān)系、病理狀態(tài)等知識進行講解，患者出院后應(yīng)告誡其不可擅自亂用藥或停藥，有出血傾向應(yīng)及時到醫(yī)院就診，1次/月電話隨訪，確?；颊哌_到有效的抗凝強度，降低不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）對比兩組用藥依從性，于患者出院1年后對患者進行回訪調(diào)查，依從性調(diào)查分為完全做到、基本做到、偶爾做到以及完全做不到四個標(biāo)準(zhǔn)。完全做到：指患者1年內(nèi)均按時、按量服用華法林，未做到次數(shù)不超過5次，同時每月進行INR監(jiān)測；基本做到：為不按時、按量服用華法林的次數(shù)為6~15次，INR未按要求測定5~10次；偶爾做到：為不按時、按量服用華法林的次數(shù)為16~30次，INR漏測次數(shù)11~20次；剩下患者為完全做不到。總依從性=完全做到+基本做到。（2）對比兩組患者療效，主要內(nèi)容包括腦血栓、外周動脈血栓、附壁血栓出現(xiàn)率以及出血率。（3）采用自擬生存質(zhì)量評分表，包括精神狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、心理狀況以及勞動能力四個指標(biāo)，每一指標(biāo)對應(yīng)5分，對比兩組患者出院時與1年后的評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對上述各項數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料率采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者用藥依從性比較 本次研究中觀察組的總依從性為86.67%，明顯高于對照組的63.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較 觀察組血栓出現(xiàn)率以及總出血率分別為0、6.67%，明顯低于對照組的13.33%和26.67%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），腦血栓、外周動脈血栓、附壁血栓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表1 兩組患者用藥依從性比較 例（%）

表2 兩組患者用藥療效比較 例（%）

2.3 兩組患者治療后生活質(zhì)量比較 研究顯示兩組出院時各項評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但觀察組出院1年后各項評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者生存治療評分比較（x-±s） 分

3 討論

華法林屬于雙香豆素類藥物，主要用于避免血栓的形成和發(fā)展，利用凝血酶原時間以及國際標(biāo)準(zhǔn)化比率可以對其抗凝能力做出評價[2-3]。肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)可對藥物成分進行代謝，代謝產(chǎn)物無抗凝功能。而受到患者個體差異的影響，華法林的使用劑量也不盡相同，包括聯(lián)合用藥種類、患者年齡等因素都會對藥效產(chǎn)生不同程度的影響[4-5]。臨床在使用華法林時常常與其他藥物聯(lián)合使用，而藥性之間的相互作用比較復(fù)雜，包括藥物本身抗凝作用提高或下降，嚴(yán)重時還可能直接導(dǎo)致大出血，因此臨床藥師的有效干預(yù)是增強患者用藥依從性，提高藥物療效以及生活質(zhì)量的關(guān)鍵[6-8]。

在國外發(fā)達國家當(dāng)中，出院后需繼續(xù)接受華法林治療的患者通過專門的抗凝治療中心就可以完成對INR的監(jiān)測，并可根據(jù)自身變化對劑量進行靈活的調(diào)整，但是我國在這一方面還處于起步階段，并未建立針對出院患者的抗凝指導(dǎo)中心，同時定期隨訪制度不完善[9-11]。大多患者都是返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完成INR監(jiān)測以及劑量調(diào)整，另外本次研究的藥師干預(yù)模式在我市的發(fā)展也尚未完全成熟，尤其是臨床藥師一對一上門為患者服務(wù)更是少之又少，本院的臨床藥師經(jīng)驗豐富，在藥學(xué)服務(wù)過程中嚴(yán)格落實臨床實踐，這一突破填補了本市這一方面的研究空白。

另外華法林的藥理特征包括起效慢，持續(xù)時間長，容易受飲食和其他藥物影響，并需不斷的對INR值進行監(jiān)測[12-13]。以上藥性也決定華法林在使用過程中必須嚴(yán)密監(jiān)控，避免出現(xiàn)用藥風(fēng)險，并將防栓抗凝強度控制在合理范圍內(nèi)，避免出血。本次研究主要強調(diào)臨床藥師在華法林用藥方面的重要性，藥師應(yīng)進行藥學(xué)查房，與護士、醫(yī)師、醫(yī)院管理部門聯(lián)合制定本院抗凝管理的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，在對患者的用藥指導(dǎo)中，采取集中教育和個別教育的方式提高患者依從性，對出院患者進行定期隨訪，并設(shè)立專門的抗凝門診，對患者進行全程的用藥監(jiān)護，提高患者用藥的依從性及規(guī)范性。這對完善患者基礎(chǔ)知識有重要作用，同時明確了藥師的職責(zé)定位，使醫(yī)師與藥師的合作方式不斷成熟。臨床藥師干預(yù)模式能夠直觀的了解患者抗凝用藥的情況，為后一階段的用藥提供可靠依據(jù)，同時降低了患者的治療成本，緩解了患者本身以及其家屬的經(jīng)濟與精神負(fù)擔(dān)[14-15]。醫(yī)師與臨床藥師工作的有機結(jié)合深化了藥師的轉(zhuǎn)型，形成了一個相對完善的抗凝管理系統(tǒng)。從本次研究中可以看出，觀察組的用藥依從性得到了顯著的提高，為成功抗凝奠定了堅實的基礎(chǔ)。最后藥物干預(yù)服務(wù)的成熟可促進定期隨訪制度的不斷完善，提高醫(yī)院的社會影響力，可使醫(yī)院的社會效益最大化。

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