2013年甘肅省人民醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析

楊永清， 魏蓮花， 鄒鳳梅， 劉 剛， 魏超君， 吳 玲， 李軍春， 魏 勤， 王 欣， 陳玉芊

·論著·

2013年甘肅省人民醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析

楊永清1， 魏蓮花2， 鄒鳳梅2， 劉 剛2， 魏超君2， 吳 玲2， 李軍春2， 魏 勤2， 王 欣2， 陳玉芊2

目的 調(diào)查了解2013年甘肅省人民醫(yī)院臨床分離菌的分布和耐藥特征, 為臨床合理選擇抗菌藥物提供依據(jù)。方法 采用紙片擴(kuò)散法(K-B法)對分離菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)CLSI 2013年標(biāo)準(zhǔn)判定藥敏結(jié)果，用 WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 2013年共分離出細(xì)菌3 160株(非重復(fù)株)，其中革蘭陰性桿菌2 350株，占74.4%；革蘭陽性菌810株，占 25.6%。大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌(金葡菌)分別居革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌的首位。大腸埃希菌、克雷伯菌屬細(xì)菌和奇異變形桿菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)株的檢出率分別為59.9% (521/870)、26.5 %(142/535)和19.0%(11/58)。7.1%鮑曼不動桿菌為泛耐藥株；葡萄球菌屬中耐甲氧西林金葡菌和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率分別是49.7%(165/332)和81.7 %(138/169)；未分離出耐萬古霉素的鏈球菌屬、腸球菌屬和葡萄球菌屬細(xì)菌。萬古霉素、碳青霉烯類藥物仍是對革蘭陽性球菌、腸桿菌科等革蘭陰性桿菌抗菌活性最強(qiáng)的藥物。結(jié)論 住院患者分離的細(xì)菌以大腸埃希菌位居第一，耐藥性以產(chǎn)ESBL大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，耐甲氧西林葡萄球菌及廣泛耐藥的鮑曼不動桿菌比較嚴(yán)重，其他細(xì)菌也分別存在不同程度的耐藥菌株。臨床微生物室應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測調(diào)查，為臨床合理選擇用藥提供參考依據(jù)。

抗菌藥物； 藥敏試驗(yàn)； 細(xì)菌耐藥性

抗菌藥物的廣泛應(yīng)用以及不合理使用，使得細(xì)菌的耐藥性日趨嚴(yán)重，臨床微生物室和臨床各科室面臨著巨大的挑戰(zhàn)。細(xì)菌耐藥性存在地域性差異，不同地區(qū)及不同醫(yī)院分離的細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥性不同；甘肅地區(qū)三甲醫(yī)院臨床醫(yī)師用藥與沿海各地醫(yī)院有所不同。及時了解本地區(qū)細(xì)菌的耐藥性特點(diǎn)，可為當(dāng)?shù)嘏R床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性用藥或合理選擇用藥治療患者提供參考依據(jù)；也可對當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門掌握當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的發(fā)展趨勢，及時制定防治耐藥菌播散策略提供幫助。本文對甘肅省人民醫(yī)院2013年耐藥監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，以了解本地區(qū)細(xì)菌耐藥情況，報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌 我院2013年1—12月送檢的全部臨床標(biāo)本分離得到的細(xì)菌(剔除同一患者相同部位重復(fù)株)，經(jīng)法國生物梅里埃API條結(jié)合傳統(tǒng)手工法鑒定至種。根據(jù)2013年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)選擇臨床常用的抗菌藥物進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)[1]。

1.1.2 抗菌藥物紙片 抗菌藥物紙片均為英國OXOID公司商品。

1.1.3 培養(yǎng)基 分離用哥倫比亞血瓊脂、麥康凱瓊脂、哥倫比亞瓊脂，藥敏試驗(yàn)用MH瓊脂(Mueller-Hinton agar，MH)均為OXOID公司商品。

1.2 藥敏試驗(yàn)

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 采用紙片擴(kuò)散法(Kirby-Bauer法)進(jìn)行，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922；金黃色葡萄球菌(金葡菌)ATCC 25923；銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.2.2 耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)檢測 采用頭孢西丁紙片法檢測MRS[2]。

1.2.3 超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)檢測 采用文獻(xiàn)推薦的協(xié)同法進(jìn)行ESBL篩選[3]。

1.2.4 鮑曼不動桿菌泛耐藥菌株(extensively drug resistant，XDR) XDR為僅對多黏菌素B敏感的菌株[4]。

1.3 結(jié)果判斷和數(shù)據(jù)分析

按照CLSI 2013年版標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏結(jié)果，用WHONET 5.6軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

2013年我們從臨床標(biāo)本中共分離出3 160株(非重復(fù)株)細(xì)菌，其中革蘭陰性桿菌2 350株，占74.4%；革蘭陽性菌810株，占25.6%。2 350株革蘭陰性桿菌中腸桿菌科細(xì)菌占75.8%，不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占23.5%，其他革蘭陰性菌0.7%；810株革蘭陽性菌中葡萄球菌屬占61.9%，腸球菌屬占13.2%，肺炎鏈球菌10.4%，β溶血鏈球菌 8.9%，其他革蘭陽性菌5.6%。2013年我院前10位細(xì)菌分別為：大腸埃希菌27.5%、肺炎克雷伯菌 13.9%、金葡菌10.5%、銅綠假單胞菌7.1%、鮑曼不動桿菌7.0%、陰溝腸桿菌6.6%、表皮葡萄球菌 5.1%、產(chǎn)酸克雷伯菌3.1%、肺炎鏈球菌 2.7%、奇異變形桿菌 1.8%。上述臨床分離菌株的主要標(biāo)本分布是：呼吸道標(biāo)本39.0%、尿液10.7%、血液8.6%、傷口分泌物 8.1%、胸腹水6.0%、婦科分泌物4.8%、膽汁1.7%、腦脊液 0.3%。

2.2 細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性

2.2.1 腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌、克雷伯菌和奇異變形桿菌中ESBL的檢出率分別為59.9%、26.5 %和19.0%。常見菌種對頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟存在較高的耐藥性。其中有15株大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物不敏感，對頭孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦等加酶抑制劑耐藥性較低；腸桿菌科細(xì)菌對阿米卡星的耐藥率平均為6.7%，而對環(huán)丙沙星的耐藥率均高于30%，見表1。其他腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率較低(0～12.9%)，對阿米卡星、頭孢吡污、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率較低，見表2。

2.2.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率為50%～80%，其中XDR分離率為56.1%； 2013年未分離出泛耐藥銅綠假單胞菌。嗜麥芽窄食單胞菌對甲氧芐唑-磺胺甲口惡唑和左氧氟沙星的耐藥率為25.9%和11.1%，見表3。

2.2.3 葡萄球菌屬 金葡菌中甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)占 49.7%,凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)為 81.7%，葡萄球菌屬細(xì)菌中未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥的菌株。葡萄球菌屬細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表4。

2.2.4 腸球菌屬 腸球菌屬中未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的腸球菌(VRE)，也未分離出對利奈唑胺、替考拉寧耐藥腸球菌屬菌株，但屎腸球菌對常用抗菌藥物的耐藥率普遍較糞腸球菌高。腸球菌屬部分細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表5。

表1 產(chǎn)與不產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

表2 腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬和摩根菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

表3 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

-: There is no breakpoint for disk diffusion test.

表4 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.2.5 肺炎鏈球菌 肺炎鏈球菌共分離出86株，其中腦脊液2株，均為青霉素敏感肺炎鏈球菌(PSSP)，非腦脊液84株，也未發(fā)現(xiàn)青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)，耐藥率較高的抗菌藥物有紅霉素98.8%、克林霉素98.8%、四環(huán)素88.8%、甲氧芐唑-磺胺甲口惡唑 78.6%。肺炎鏈球菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表6。

2.2.6 β溶血鏈球菌 A、B、C、F、G群β溶血鏈球菌共69株，分別為25、11、3、5和25株。β溶血鏈球菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表7。

表5 腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

表6 84株肺炎鏈球菌(非腦膜炎株)對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

表7 β溶血鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

*The figures are number of strains whenn<10.

3 討論

2013年我院臨床分離細(xì)菌中革蘭陰性桿菌的檢出率多于革蘭陽性球菌，革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌中位居第一的分別是大腸埃希菌和金葡菌，這與國內(nèi)監(jiān)測網(wǎng)結(jié)果基本一致[5]。革蘭陰性桿菌中腸桿菌科細(xì)菌和不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌的檢出率分別為75.8%和23.5%,后者以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主，且分離到的鮑曼不動桿菌多為泛耐藥菌株，主要分布在醫(yī)院燒傷病房。腸桿菌科細(xì)菌對第三代頭孢菌素耐藥的主要機(jī)制是產(chǎn)ESBL，常見菌種為大腸埃希菌和克雷伯菌屬，本次試驗(yàn)這2種細(xì)菌中ESBL的檢出率分別為59.9%和 26.5%。2013年分離的產(chǎn)ESBL大腸埃希菌株對環(huán)丙沙星的耐藥率高達(dá)78.4%，非產(chǎn)ESBL大腸埃希菌株對環(huán)丙沙星耐藥率也上升至33.1%，可見大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥性日益嚴(yán)重，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測[6]。頭孢菌素類和氟喹諾酮類是治療革蘭陰性桿菌感染的常用藥，而大腸埃希菌對這2種藥物的高度耐藥給臨床治療帶來很大困難， 應(yīng)引起足夠重視。我院以往監(jiān)測資料顯示腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素的敏感率均為100%，但在2013年發(fā)現(xiàn)了15株耐亞胺培南和美羅培南等碳青霉烯類藥物的大腸埃希菌，而且發(fā)現(xiàn)陰溝腸桿菌對厄他培南敏感率降低到9.1%，這是一個非常重要的耐藥性加強(qiáng)的信號，應(yīng)引起高度重視。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌是醫(yī)院感染常見的條件致病菌，這些細(xì)菌廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境，遍及臨床各科，對多種抗菌藥物耐藥性普遍較高，給臨床合理選擇抗菌藥物治療造成困難。從我院燒傷病房分離的鮑曼不動桿菌多為對碳青霉烯類耐藥的菌株，耐藥率高達(dá)67.4%。隨著各種醫(yī)療技術(shù)的開展以及介入治療的推廣，這些廣泛耐藥株很容易通過各種傳播途徑在醫(yī)院各臨床科室廣為播散，已給臨床用藥造成很大的壓力。葡萄球菌屬中最主要的問題是MRSA和MRCNS, 尤其是前者，由于其耐藥性高，致病力強(qiáng)，引起全身感染病死率可高達(dá)50%，已經(jīng)成為一個世界性難題。本次監(jiān)測中我院MRSA和MRCNS的檢出率分別高達(dá)49.7%和81.7%。CLSI指出， MRSA的藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)報告對所有β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，該菌也同時對氨基糖苷類、氟喹諾酮類及大環(huán)內(nèi)酯類等多種抗菌藥物耐藥。糖肽類抗菌藥物(如萬古霉素，去甲萬古霉素)、口惡唑烷酮類藥物等已經(jīng)成為臨床治療MRSA 所致嚴(yán)重感染的優(yōu)先選擇藥物。在大量應(yīng)用萬古霉素的選擇壓力下必將出現(xiàn)對萬古霉素耐藥的金葡菌，雖然目前我國尚未發(fā)現(xiàn)此種菌株，但在其他國家已有多例報道[7]。腸球菌屬細(xì)菌近年來的分離率也在升高，在多地都有分離耐萬古霉素的腸球菌報道，在本年度耐藥監(jiān)測結(jié)果中我院未分離出耐萬古霉素的腸球菌。本次監(jiān)測結(jié)果顯示2013年未分離到青霉素耐藥的肺炎鏈球菌；肺炎鏈球菌除對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類以及磺胺類抗菌藥物有較高的耐藥率外，對其他各類抗菌藥物的耐藥率普遍較低；β溶血鏈球菌對紅霉素、克林霉素的耐藥率較高，未分離出對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的β溶血鏈球菌，而且β溶血鏈球菌對青霉素的敏感率也較高，可作為經(jīng)驗(yàn)用藥的首選藥物使用。

了解當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行及耐藥現(xiàn)狀，各地各級醫(yī)院必須進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥監(jiān)測，加入國內(nèi)或省內(nèi)的耐藥監(jiān)測網(wǎng)是很好的監(jiān)測耐藥菌株的途徑。細(xì)菌耐藥性已是我國醫(yī)務(wù)界目前面臨的嚴(yán)峻問題，如何控制這些細(xì)菌醫(yī)院感染的暴發(fā)流行是我們面臨的重大課題[8]。如何根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)流行，控制耐藥率的不斷上升，需要臨床醫(yī)師和微生物實(shí)驗(yàn)室人員的共同努力。

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Surveillance of antibiotic resistance in bacterial isolates from Gansu Provincial Hospital in 2013

YANG Yongqing, WEI Lianhua, ZOU Fengmei, LIU Gang, WEI Chaojun, WU ling, LI Junchun, WEI Qin, WANG Xin, CHEN Yuqian

. (Department of Inspection, Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China)

Objective To investigate the distribution and antibiotic resistance profile of clinical isolates in People′s Hospital of Gansu Province during 2013. Methods Kirby-Bauer method was used to conduct susceptibility testing. The results were analyzed with WHONET 5.6 software according to the Clinical and Laboratory Standards Institute 2013 breakpoints.Results A total of 3 160 nonduplicate clinical isolates were collected in 2013, of which 74.4% (2 350/3 160) were gram-negative bacilli and 25.6% (810/3 160) were gram-positive cocci.E.coliwas the most frequently isolated gram-negative pathogen.Staphylococcusaureuswas the most common gram-positive pathogen. ESBLs were produced in 59.9% (521/870) ofE.coli, 26.5% (142/535) ofKlebsiellaspp., and 19.0% (11/58) ofP.mirabilisstrains. About 49.7% (165/332) ofS.aureusisolates and 81.7 % (138/169) of extensively drug-coagulase negativeStaphylococcusisolates were resistant to methicillin. About 7.1% ofA.baumanniiisolates were extensively drug- resistant strains (only sensitive to colistin). None ofStreptococcus,EnterococcusorStaphylococcusisolate was found resistant to vancomycin. Vancomycin and carbapenems were still the most active antimicrobial agents for gram positive and gram negative isolates respectively. Conclusions Antimicrobial resistance in clinical isolates is a very serious problem in the hospital. Ongoing surveillance of antibiotic resistance and susceptibility testing are important for rational antimicrobial therapy.

antibiotic resistance surveillance; antimicrobial agent; bacterial resistance

甘肅省科技支撐計劃(0708NKCA096)。

1. 寧夏醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院，銀川 750004; 2. 甘肅省人民醫(yī)院檢驗(yàn)中心微生物室。

楊永清(1989—)，男，技師，碩士研究生，主要從事臨床微生物檢驗(yàn)工作。

魏蓮花，E-mail：weilianhua0199@sina.com。

R378

A

1009-7708(2015)04-0335-06

2014-09-19

2015-01-05