王松齡教授治療中風(fēng)病類證、變證學(xué)術(shù)思想拾萃

王彥華

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

·名師高徒·

王松齡教授治療中風(fēng)病類證、變證學(xué)術(shù)思想拾萃

王彥華

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

王松齡教授出身于中醫(yī)世家，從事醫(yī)學(xué)教研40余年，中醫(yī)學(xué)理論基本功扎實(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其是對(duì)治療腦病科疑難雜癥有獨(dú)到之處，在治療中風(fēng)病方面亦有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。王師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)擬命名出“中風(fēng)病類證、中風(fēng)病變證、中風(fēng)病壞病，中風(fēng)病并病”，并采用中西醫(yī)結(jié)合方法，揭示中風(fēng)病相關(guān)病證的病因病機(jī)與發(fā)病機(jī)制，運(yùn)用中西醫(yī)特色療法與先進(jìn)技術(shù)進(jìn)行有效結(jié)合，療效確切。

王松齡中醫(yī)師；中風(fēng)病/中醫(yī)藥療法；類證；變證；名師經(jīng)驗(yàn)

隨著CT 、MRI、PET等先進(jìn)儀器在神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷方面的進(jìn)展，許多疾病的概念、病因、治療發(fā)生了劃時(shí)代的變化。腦血管病中的短暫性腦缺血發(fā)作、超早期腔隙性腦梗死、腦動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血等中風(fēng)病先兆證，各種不典型中風(fēng)、真頭痛均可得到早期診斷與救治。而目前現(xiàn)有中風(fēng)病的病名診斷標(biāo)準(zhǔn)、病類分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、辨證論治內(nèi)容、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等都還不能完全適用于不典型中風(fēng)這一類疾病。王永炎院士率先提出根據(jù)臨床癥狀特征不同，將以傳統(tǒng)中風(fēng)病的5大主癥為主要臨床表現(xiàn)的一類腦卒中歸于中風(fēng)，仍延續(xù)中醫(yī)傳統(tǒng)中風(fēng)病的理論體系，而將以頭痛、眩暈、精神障礙等癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一類腦卒中歸為類中風(fēng)進(jìn)行單獨(dú)研究，這在一定程度上豐富和發(fā)展了中醫(yī)學(xué)中風(fēng)病理論[1]。但近年來，此項(xiàng)研究進(jìn)展緩慢，《中風(fēng)病防治要覽》列出了4種類中風(fēng)[2]，很難涵蓋所有類中風(fēng)，且僅有病名診斷及證類診斷內(nèi)容，無療效判定標(biāo)準(zhǔn)。

王松齡教授出身于中醫(yī)世家，從事醫(yī)學(xué)教研40余年，中醫(yī)學(xué)理論基本功扎實(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其對(duì)治療腦病科疑難雜癥有獨(dú)到之處，在治療中風(fēng)病方面亦有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。王師受王永炎院士研究成果的啟發(fā)，從上世紀(jì)90年代開始對(duì)中風(fēng)病相關(guān)病證展開探索，認(rèn)識(shí)到中風(fēng)病證候復(fù)雜，臨床變化多端，治療效果欠佳，傳統(tǒng)中風(fēng)病定義已不能滿足臨床醫(yī)教與研究需要。為此，王師帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)對(duì)中風(fēng)病進(jìn)行了深入研究，總結(jié)了14種常見中風(fēng)病類證、8個(gè)中風(fēng)病壞病、14個(gè)中風(fēng)并病、14個(gè)中風(fēng)病變證的研究進(jìn)展及經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。筆者跟師學(xué)習(xí)，頗有心得?，F(xiàn)將王師治療中風(fēng)病類證、變證的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 中風(fēng)病類證

1.1 概 念

“類證”一詞，首見于宋代朱肱的《類證活人書》。“中風(fēng)病類證”仍屬于中風(fēng)病，因?yàn)樗环系湫椭酗L(fēng)病的命名診斷標(biāo)準(zhǔn)(凡具備兩個(gè)主癥，或一個(gè)主癥兼兩個(gè)次癥者，可診斷為典型中風(fēng)病)，僅有不典型癥狀或者體征，臨床上很容易造成誤診或者漏診，必要時(shí)經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查，查到相關(guān)責(zé)任病灶時(shí)才能確診。遵照王永炎院士的研究思路，王師在臨床上把這些不典型中風(fēng)進(jìn)行梳理歸納，歸屬到中風(fēng)病類證范圍之中。

1.2 臨床表現(xiàn)

該病在臨床上表現(xiàn)形式多樣，有的僅發(fā)生5大主癥 (半身不遂，神識(shí)昏蒙，言語蹇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜)之一的癥狀[3]；有的僅出現(xiàn)6種次癥[3](頭痛， 眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào))之一的現(xiàn)象；還有一些患者，既無主癥，也無次癥，而出現(xiàn)其他的特殊表現(xiàn)，如丘腦梗死的嘔吐、內(nèi)耳卒中的耳聾、底節(jié)區(qū)的殼核梗死的偏身舞蹈、額葉出血的煩躁狂亂、顳葉出血的首發(fā)癲癇等，均可歸入中風(fēng)病類證范疇。

1.3 經(jīng)驗(yàn)舉隅

1.3.1 中風(fēng)病真頭痛

“真頭痛”為古病名，《靈樞·厥病》曰: “真頭痛，頭痛甚，腦盡痛，手足寒至節(jié)，死不治?！比珖茖W(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)指出：真頭痛是以突然劇烈頭痛，連及腦戶，手足逆冷至肘膝關(guān)節(jié)，惡心嘔吐為主要表現(xiàn)的疾病[4]。而中風(fēng)病真頭痛是指腦卒中后的頭部劇烈疼痛，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的蛛網(wǎng)膜下腔出血，以風(fēng)火上擾、腦絡(luò)瘀阻、風(fēng)痰瘀阻、風(fēng)痰火亢之證居多。該病多因氣血極虛、風(fēng)寒暑濕之邪入腦，導(dǎo)致陰虧陽亢，真火炎上，熱毒閉塞；或寒邪直中腦髓，元陽衰敗，致神明散亂者，即所謂的“寒厥”。

治療該病，對(duì)于有風(fēng)火之象者，急則治標(biāo)，防止病情加重。王師常應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)方血腫消合劑[5-6]或中風(fēng)防治靈I號(hào)煎劑[7]，口服或灌腸，可促進(jìn)血腫吸收，減輕腦水腫，防治消化道出血、腦血管痙攣、腦梗死等并發(fā)癥。一旦確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，即行急診全腦血管造影，尋找病因，確定是否動(dòng)脈瘤性出血，盡早明確動(dòng)脈瘤部位、形態(tài)，腦動(dòng)脈有無痙攣及循環(huán)代償情況。對(duì)適合經(jīng)血管內(nèi)栓塞的患者，應(yīng)及時(shí)運(yùn)用微螺旋圈填塞瘤腔，以及時(shí)止血并為后期引流蛛網(wǎng)膜下腔的積血?jiǎng)?chuàng)造條件。對(duì)于預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼性交通性腦積水，應(yīng)在急性期內(nèi)進(jìn)行側(cè)腦室沖洗，盡快消除中線腦室積血以及進(jìn)行腦脊液置換，以防止蛛網(wǎng)膜粘連，促進(jìn)腦脊液回流。對(duì)于已經(jīng)形成的交通性腦積水，除了參照中風(fēng)病搶救治療方案外，王師還采用益腎通陽利水通瘀方配合口服通絡(luò)逐水膠囊口服。

益腎通陽利水通瘀方藥物組成：桂枝15 g，附子8 g，遼細(xì)辛3 g，豬苓15 g，赤茯苓15 g，澤瀉12 g，赤芍15 g，益母草15 g，澤蘭20 g，川牛膝15 g。每日1劑，分2次煎服。通絡(luò)逐水膠囊藥物組成：干漆炭60 g，西紅花60 g，血竭30 g，三七30 g，炒蒲黃30 g，葶藶子30 g。以上藥物粉碎，過120目篩，裝0號(hào)膠囊，分為60份，每次1份，于早、午餐時(shí)以面湯送服，連服30～90 d可治愈。

1.3.2 中風(fēng)病言蹇失語證

言蹇失語證為中風(fēng)患者常見癥狀之一，輕則轉(zhuǎn)舌不靈，言語蹇澀；重則舌體強(qiáng)硬，喑啞不語， 中醫(yī)稱其為“舌痿”。王師以“五臟六腑直接或間接通過經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋與舌相聯(lián)系”、“心主神明”“腦為精明之府”“神清則語利”“舌為心竅，音聲之機(jī)也”理論為依據(jù)，融匯發(fā)揮，認(rèn)為：該病多因臟腑虛損，氣血衰少，陰不制陽，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，痰瘀膠結(jié)，隨風(fēng)流竄，升降無常，蒙蔽清竅，阻于腦絡(luò)，腦失所養(yǎng)，導(dǎo)致“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”，引起口舌之竅不利而發(fā)病。故王師在治療中尤重整體觀念，認(rèn)為：治中風(fēng)病言蹇失語證不能離開治中風(fēng)，“治病必求于本”，針對(duì)核心病因病機(jī)，從中醫(yī)整體觀出發(fā)調(diào)整臟腑陰陽的失衡。其次，王師注重精神意識(shí)的調(diào)整，認(rèn)為：語言、記憶等功能歸屬于“精明之府”，意識(shí)的調(diào)整對(duì)失語的康復(fù)有重要影響，且“心主神明”、“心氣通于舌”，只有心主神明功能正常，舌體才能紅活榮潤、柔軟靈活、味覺靈敏、語言流利；反之，若心主神明功能失常，則會(huì)出現(xiàn)語蹇、失語、舌卷、舌強(qiáng)等。因此，可以通過改善心主神明的作用從而調(diào)整舌的功能、改善患者的言語能力。

此外，除中藥外，綜合療法對(duì)于該證療效較好，尤其是針灸治療、康復(fù)治療。在針灸選穴上，王師尤重舌針、體針，以及頸項(xiàng)部、心經(jīng)、腎經(jīng)的穴位間的有機(jī)結(jié)合，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代理論辨病論治。如運(yùn)動(dòng)性失語者，系支配舌肌及發(fā)音器官的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹所致，癥情相對(duì)輕緩，治以近部取穴為主，可選金津、玉液、廉泉、海泉、天突等穴治療，且針之輒效，甚可一刺而愈。命名性失語及感覺性失語者，系大腦高級(jí)語言中樞功能癱瘓所致，癥情相對(duì)重篤，治以近部取穴和對(duì)癥取穴并重，除用上述諸穴外，還可選用四神聰、啞門、人中、神門、通里、內(nèi)關(guān)、大陵、神堂、神道、心俞等穴治療，但療程較長(zhǎng)，療效亦遜于運(yùn)動(dòng)性失語者。另根據(jù)“治痿獨(dú)取陽明”的理論，均可遠(yuǎn)取陽明經(jīng)穴足三里、豐隆、合谷等穴治療， 且太陰與陽明互為表里，故可再選用三陰交、脾俞等穴治之。取穴注重精準(zhǔn)，以期效宏力專。

2 中風(fēng)病變證

2.1 概 念

“中風(fēng)病變證”是指已患有中風(fēng)病(典型的中風(fēng)病和不典型的中風(fēng)病)，在其發(fā)生當(dāng)時(shí)或發(fā)病之后出現(xiàn)的主癥或次癥以外的臨床表現(xiàn)，即在某種特殊條件下，病情不循一般規(guī)律而發(fā)生實(shí)質(zhì)性變化(即中風(fēng)后并發(fā)癥)。其中，輕與中等證候者，仍稱為變證；若失治或者變化后證候危重者，即為壞病。變證中的輕、中證候可進(jìn)行干預(yù)，按中風(fēng)病變證治療多可收效。

2.2 臨床表現(xiàn)

臨床常見的中風(fēng)病變證有中風(fēng)病癇病、中風(fēng)病失眠、中風(fēng)病多寐、中風(fēng)病郁證、中風(fēng)病癡呆、中風(fēng)病呃逆、中風(fēng)病泄瀉、中風(fēng)病大便失禁、中風(fēng)病遺尿失禁、中風(fēng)病淋證、中風(fēng)病發(fā)熱、中風(fēng)病咳嗽、中風(fēng)病褥瘡、中風(fēng)病手脹、中風(fēng)病股腫等。另外，便秘、癃閉、痙證等證候，也可以在中風(fēng)病變證中見到。

2.3 經(jīng)驗(yàn)舉隅

中風(fēng)病癇病是中風(fēng)病最常見變證之一。腦卒中是成人癲癇最常見的病因之一[8-10]， 約有3%～5% 的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，而這些卒中后有過癲癇發(fā)作的患者中約有54%～66%發(fā)展為癲癇[11]。其病機(jī)大體可歸納為虛、實(shí)兩類，氣、血、陰、陽虧虛為本，風(fēng)、火、痰、瘀蒙蔽清竅為標(biāo)；病機(jī)關(guān)鍵為火炎風(fēng)動(dòng)， 痰濁瘀阻，脈絡(luò)不通，氣機(jī)逆亂，臟腑失調(diào)，陰陽失衡，上蒙清竅，神明失守；治宜清熱平肝，豁痰開竅，鎮(zhèn)驚熄風(fēng)，通經(jīng)活絡(luò)，活血化瘀，補(bǔ)脾益腎[12]。

王師認(rèn)為：對(duì)于該類病患要有高度責(zé)任性和同情心，密切觀察病情變化特點(diǎn)，癇病發(fā)作時(shí)，應(yīng)特別注意觀察抽搐的頻率，脈息的快慢和節(jié)律、舌的潤燥、瞳孔的大小、有無發(fā)紺及嘔血、二便是否失禁等；對(duì)于昏仆抽搐的患者，凡有義齒，均應(yīng)取下，并用紗布或者壓舌板放入口中，防止咬傷唇舌，同時(shí)加床欄，以免墜床。

按照中風(fēng)后癲癇發(fā)作的程度和類型，除中醫(yī)辨證治療應(yīng)用中藥湯劑口服外，還可酌情給予抗癲癇西藥。一般療程為1個(gè)月～2 a，一部分患者隨著中風(fēng)病情好轉(zhuǎn)而自愈；少數(shù)患者會(huì)形成繼發(fā)性癲癇，且經(jīng)久不愈。除參考指南不同類型癲癇用藥外，王師在臨床中總結(jié)出治療癲癇、減少復(fù)發(fā)的有效中成藥——平癇丸，堅(jiān)持服用1～2 a，療效確切。

平癇丸藥物組成：天麻30 g，鉤藤20 g，僵蠶30 g，全蝎10 g，膽南星18 g，蟬蛻12 g，磁石20 g，石膏20 g，琥珀12 g，石菖蒲10 g，白豆蔻10 g，沉香3 g，海馬6 g，人參8 g，紫河車12 g，川芎8 g，薄荷梗10 g，蜈蚣2條。其中天麻、全蝎、蜈蚣、膽南星、琥珀、海馬、人參、紫河車粉碎，過120目篩后，將上藥制為濃縮水丸，分為90包，每次1包，每日3次，于各餐后各服1包。方中膽南星、石膏化痰清熱，天麻、鉤藤、僵蠶熄風(fēng)，全蝎、蜈蚣、川芎化瘀通絡(luò)，人參、紫河車補(bǔ)腎健脾，蟬蛻、磁石、琥珀、熄風(fēng)定驚，石菖蒲豁痰開竅，沉香、薄荷梗平順逆亂之氣機(jī)。全方配伍合理，可與西藥配合，收效甚佳。

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(編輯 張大明)

1001-6910(2015)09-0042-03

R255.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.09.21

王彥華(1971-)，女(漢族)，博士，副主任醫(yī)師，全國名老中醫(yī)五批師承人員，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)腦病。

2015-03-05