2013年上海市精神衛(wèi)生中心老年住院患者用藥分析

李方捷，馬 燕，毛葉萌

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心藥劑科，上海 200030）

Li Fangjie,Ma Yan,Mao Yemeng（Affiliated Mental Health Center,Shanghai Jiaotong University,Shanghai,China 200030）

截至2012年，我國老年人口數(shù)量達(dá)到1.94億，占總?cè)丝诘?4.3%，我國正步入老齡化階段。老年人生理儲(chǔ)備能力減弱，臟器功能和組織結(jié)構(gòu)已經(jīng)出現(xiàn)不同程度的衰退和紊亂，同時(shí)患多種慢性疾病，影響藥品選用、劑量大小和用藥頻率，給老年病治療帶來諸多困難。老年人精神障礙的時(shí)點(diǎn)患病率為47.62‰（一般人口為 29.91‰）［1］，老年癡呆患病率為 5.72%［2］，均高于一般年齡。老年精神疾病患者大多合并其他軀體疾病且用藥和青壯年時(shí)期有所不同，所以藥物治療方案比較復(fù)雜。目前，我院治療老年精神疾病以及癡呆以藥物治療為主，為了解老年患者的用藥現(xiàn)狀及需求，現(xiàn)對(duì)醫(yī)院2013年老年住院患者住院用藥進(jìn)行調(diào)查與分析，以便更好地開展藥學(xué)服務(wù)。

1 資料與方法

資料來源于我院2013年住院、年齡不低于65歲的老年患者，采用分層隨機(jī)抽樣法抽取每季度中10 d的醫(yī)囑單，共646例，醫(yī)囑66 259條。調(diào)查內(nèi)容包括患者的一般情況（住院號(hào)、年齡、性別和診斷）、用藥情況（藥品名稱、劑量、用法和給藥途徑），并將所得的資料利用Excel2003軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

646例老年患者中，男 216例，占33.44%；女430例，占66.56%見表1。

表1 醫(yī)院老年住院患者年齡及性別分布（n＝646）

2.2 診斷情況

646例老年患者中，均為精神疾病科單一診斷，具體見表2。

2.3 總體用藥情況

本次抽查共66 259條醫(yī)囑，包括208種藥物。給藥方式前3位為口服給藥 61 047例（90.13%），靜脈滴注 2 598例（3.92%），皮下注射739例（1.12%）。646例老年患者中，除抗精神病藥物外，使用較多的還有心血管用藥、抗菌藥物、消化系統(tǒng)用藥等，見表3。

2.4 精神科疾病藥物使用情況

646例患者中，有638例（98.76%）使用精神科藥物，未使用精神科藥物8例（1.24%）；單一使用精神科藥物61例（9.44%），聯(lián)合使用多種精神科藥物585例（90.56%）；各類精神科藥物使用最多的為治療阿爾采末氏病性癡呆用藥（美金剛片）240例，抗精神病藥物（喹硫平片）158例，鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮藥物（佐匹克?。?29例，抗癲癇藥物（丙戊酸鈉緩釋片）84例。見表4。

表3 醫(yī)院老年住院患者用藥類別及用藥品種統(tǒng)計(jì)（n＝208）

表4 醫(yī)院老年住院患者藥物使用情況（n＝646）

3 討論

本次調(diào)查中，老年患者年齡集中在65～84歲，患有單一精神科疾病的老年患者比例較少，大部分老年患者患有精神科疾病伴有軀體疾??；用藥種類不止單一的抗精神病藥物，同時(shí)合并其他種類藥物。

由表3得知，老年患者除抗精神病藥物外，使用較多的還有治療心血管類疾病的藥物、抗菌藥物和消化系統(tǒng)藥物等，這與老年患者的疾病特點(diǎn)有關(guān)。老年及伴有心血管疾病的精神病患者是猝死的高危人群，并認(rèn)為猝死可能與精神疾病消耗增加、心臟負(fù)荷增加、進(jìn)食差、長期服用抗精神病藥物導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂有關(guān)［3］。因此，在藥物聯(lián)合使用方面盡量避免使用或少用心血管不良反應(yīng)（降壓、鎮(zhèn)靜及心電圖改變）較大的藥物，如氯氮平、氯丙嗪［4］；宜使用非典型抗精神病藥，但是帕利哌酮緩釋片不宜選用，因其會(huì)增高癡呆相關(guān)性精神病老年患者的死亡率。本次調(diào)查中，有8例未使用精神科疾病藥物，說明在患者精神疾病穩(wěn)定的情況下可停用抗精神病藥物，以免產(chǎn)生藥品不良反應(yīng)；有9.44%使用單一抗精神病藥物。對(duì)于老年患者，屬于特殊用藥人群，應(yīng)當(dāng)單一用藥，以低劑量為宜。由于老年人大多肝腎代謝功能減退，且用藥療程較長，還需定期監(jiān)測肝腎功能。

由表2可知，癡呆患者約占一半。阿爾采末氏病是一種漸行性癡呆，主要影響65歲及以上的老年患者［5］。老年期癡呆患者的精神和行為癥狀的發(fā)生率在90%以上，是造成癡呆患者住院、生活質(zhì)量下降、照料者痛苦的主要原因［6］，因此老年患者的癡呆治療是家屬、患者以及全社會(huì)所關(guān)注的。由表2和表4可知，診斷為血管性癡呆的患者最多，治療藥物以鹽酸美金剛片、喹硫平片（25 mg）、茴拉西坦膠囊為主；其次為阿爾采末氏病性癡呆，治療藥物以鹽酸美金剛片、喹硫平片（200mg）為主。美金剛對(duì)于老年癡呆患者的認(rèn)知以及行為改變均有明顯改善作用，且安全性好［7］，安全且耐受好的藥物，適合老年患者長期治療。

在抗精神分裂癥藥物選擇中，喹硫平使用最多，其主要通過阻斷中樞多巴胺受體（D2）和5-羥色胺受體起作用，能有效改善精神分裂癥患者的陽性和陰性癥狀，安全性高，幾乎無錐體外系反應(yīng)和致催乳素升高，因此較適合治療老年精神分裂癥［8］。本次調(diào)查中，該藥推薦的日劑量為 20～800 mg/d。小劑量喹硫平（25～400mg）能起到鎮(zhèn)靜催眠的作用，且成癮性不強(qiáng)；對(duì)治療部分催眠藥治療效果欠佳的失眠癥患者，取得較好療效（有效率81.3%），不增加不良反應(yīng)［9］。使用常規(guī)劑量的喹硫平時(shí)能明顯改善精神分裂癥患者的陽性癥狀、陰性癥狀，不良反應(yīng)相對(duì)較少，可以較好控制患者的精神癥狀［10］。在較大劑量時(shí)，喹硫平合用氯氮平易導(dǎo)致精神分裂癥患者出現(xiàn)心律失常，且發(fā)生率不低于60%，在聯(lián)合用藥時(shí)要考慮藥物對(duì)心臟的作用（尤其是老年患者），盡量減少藥物對(duì)心臟的影響，從而避免一些嚴(yán)重心律失常造成患者猝死［11］。但在本次調(diào)查中，使用典型抗精神病藥物較少；使用較多的抗精神病藥為阿立哌唑。阿立哌唑是一種非典型抗精神病藥物，屬于喹啉酮的衍生物，被譽(yù)為“多巴胺/5-羥色胺系統(tǒng)穩(wěn)定劑”，是療效肯定，安全性、耐受性相對(duì)較好的抗精神病藥物，可作為老年精神分裂癥治療的一線用藥［12］。

老年患者常伴有失眠，本次調(diào)查中吡咯酮類的佐匹克隆多用于老年失眠。近年來，普遍推薦使用短效催眠藥，佐匹克隆用于口服，容易吸收，半衰期為5 h，具有80%的生物利用率，所以不會(huì)影響第 2 天的精神活動(dòng)［13］。與苯二氮類藥物相比，佐匹克隆的不良反應(yīng)相對(duì)較小，在劑量方面老年住院患者初始劑量為3.75mg/d，必要時(shí)可加量至15mg/d。苯二氮類藥物氯硝西泮、阿普唑侖在本次調(diào)查中治療老年人的失眠使用也較多。

隨著我國人口老齡化，老年精神衛(wèi)生（尤其阿爾采末氏病性癡呆）更應(yīng)引起進(jìn)一步關(guān)注。本次調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)患者為聯(lián)合用藥（單一使精用精神藥物61例占9.44%，聯(lián)合使用多種精神藥物585例占90.56%）。在應(yīng)用治療癡呆的藥物或是抗精神病藥物的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用了佐匹克隆、氯硝西泮、阿普唑侖。本次調(diào)查中，老年精神疾病患者使用的藥物大多剛接近有效治療劑量，這是由于考慮到患者年齡較大且大多肝腎代謝功能減退，用藥療程較長。老年精神疾病患者的藥物治療首先考慮的是不良反應(yīng)方面，其次才是療效問題［14］。此次調(diào)查分析僅為老年住院患者，其中老年精神疾病患者中女性較多，女性占總調(diào)查人數(shù)的2/3（431例），男性占 1 /3（215 例）。

老年人身體各部分功能減退，生理儲(chǔ)備降低，穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力降低，總體對(duì)藥物的耐受能力降低，且老年人常患有多種疾病，服用多種藥物，產(chǎn)生的不良反應(yīng)幾率較大［15］。即使是應(yīng)用正常人的常規(guī)劑量，也可能引發(fā)藥品不良反應(yīng)［16］。并且老年精神患者合并軀體疾病較多，治療軀體疾病的藥物會(huì)與抗精神病藥物相互產(chǎn)生不良后果，如降壓藥可加強(qiáng)抗精神病藥的鎮(zhèn)靜作用；卡馬西平會(huì)升高氯氮平的血藥濃度；增加氯氮平粒細(xì)胞缺乏的風(fēng)險(xiǎn)；利血平、心得安可引起抑郁癥狀；三環(huán)類抗抑郁劑可拮抗降壓藥β阻滯劑保泰松等的作用［17］。需要臨床藥師關(guān)注醫(yī)生是否給予個(gè)體化給藥方案。有些患有精神障礙以及癡呆的老年患者往往服藥依從性不佳，臨床藥師需給予用藥教育，交代藥品的用法用量；對(duì)一些不能自理或者行為意識(shí)模糊的患者，則直接向護(hù)士或者家屬告知該患者的用藥信息；并且對(duì)于伴有復(fù)雜軀體疾病的老年患者建立藥學(xué)檔案，隨時(shí)關(guān)注藥物治療方案；對(duì)患者進(jìn)行出院用藥教育、電話隨訪等。

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