帕金森病伴發(fā)快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙的相關(guān)性研究

劉姝，蘇慶杰，黃如萍，陳聰，王德生，李莉

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論著·臨床

帕金森病伴發(fā)快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙的相關(guān)性研究

劉姝，蘇慶杰，黃如萍，陳聰，王德生，李莉

目的 觀察快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙(RBD)在帕金森病中的發(fā)生率、出現(xiàn)時(shí)間、電生理特點(diǎn)，探討RBD與帕金森病之間的關(guān)系。方法 通過(guò)對(duì)患者的既往睡眠狀況調(diào)查以及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)，觀察患者的睡眠障礙特征。(1)主觀睡眠調(diào)查：帕金森病(PD)組患者60例，年齡匹配的健康對(duì)照組60例，詢問(wèn)睡眠史，了解RBD出現(xiàn)的比例及出現(xiàn)時(shí)間。(2)PSG：對(duì)120例受試者接受連續(xù)2夜的PSG監(jiān)測(cè)，對(duì)出現(xiàn)RBD的帕金森病患者分析其PSG特點(diǎn)。結(jié)果PD組合并RBD占75.0%(45/60)，明顯高于健康對(duì)照組的40.0%(24/60)，其中RBD早于臨床PD主癥的患者比例是40.0%(18/45)。PSG檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：PD合并RBD最主要的PSG特點(diǎn)是：快速眼動(dòng)睡眠(REM)期(快速眼動(dòng)睡眠期)肌肉失弛緩和全身骨骼肌活動(dòng)增多，與健康對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=23.2、20.6，P<0.01)。結(jié)論P(yáng)D患者伴發(fā)RBD率高，部分RBD先于經(jīng)典運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)，提示RBD可能為PD的早期表現(xiàn)。PSG特征可以作為PD伴發(fā)RBD的診斷指標(biāo)之一。

帕金森病；快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙；多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)

快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙(rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD)是以快速眼動(dòng)期睡眠期肌肉弛緩的內(nèi)在調(diào)節(jié)缺失而使全身的骨骼肌活動(dòng)性增加，造成個(gè)體將夢(mèng)境付諸實(shí)施。帕金森病(Parkinson's disease，PD)是神經(jīng)科一種常見(jiàn)的變性病，其非運(yùn)動(dòng)癥狀逐漸被重視，而非運(yùn)動(dòng)癥狀中睡眠障礙是導(dǎo)致生活質(zhì)量和生活能力下降的原因之一[1]。國(guó)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，RBD與突觸核蛋白病關(guān)系密切，對(duì)于突觸核蛋白病可能有重要的診斷或預(yù)測(cè)價(jià)值[2，3]。突觸核蛋白病是指一組以細(xì)胞內(nèi)包含有α-突觸核蛋白為病理特點(diǎn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，包括PD、路易體癡呆(DLB)、多系統(tǒng)萎縮(MSA)等。本文觀察RBD在帕金森病患者中的出現(xiàn)率、出現(xiàn)時(shí)間、電生理特點(diǎn)，探討RBD與帕金森病的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年8月—2013年8月在海南省農(nóng)墾總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的PD患者60例為PD組，診斷依據(jù)英國(guó)PD協(xié)會(huì)腦庫(kù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],無(wú)并發(fā)抑郁、焦慮等精神障礙及便秘、多汗等自主神經(jīng)功能障礙，無(wú)疼痛性疾病、卒中、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等影響睡眠的基礎(chǔ)病，無(wú)家族遺傳史，PD組患者60例，男41例，女19例，年齡63～79(70.2±8.8)歲；病程2～5年。健康對(duì)照組為同一時(shí)期我院體檢中心的中老年人60例，男34例，女26例，年齡62～81(72.4±8.9)歲。2組之間性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用抗精神藥物、抗抑郁焦慮藥物或合并精神病史者及酗酒者。對(duì)受試者視頻—多導(dǎo)睡眠圖進(jìn)行分析，符合國(guó)際睡眠障礙疾病分類2(ICSD-2)中RBD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5](即PSG顯示REM期肌肉弛緩現(xiàn)象消失并伴異常的肢體或軀干運(yùn)動(dòng))者69例，其中健康對(duì)照組患者24例，男18例，女6例，年齡59～69(65.0±4.31) 歲；PD組45例，男36例，女9例，年齡61～70(65.0±4.32)歲。2組在性別、年齡上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 對(duì)患者及其配偶或陪伴者進(jìn)行睡眠狀況詢問(wèn)、RBD問(wèn)卷篩查(RBDSQ)[5]。RBD問(wèn)卷評(píng)分>5分者為臨床可能RBD，并符合國(guó)際睡眠障礙分類修訂版(ICSD．R)[6]的臨床最低診斷標(biāo)準(zhǔn)，即存在與夢(mèng)境有關(guān)的異常運(yùn)動(dòng)，并詢問(wèn)患者RBD首次出現(xiàn)的時(shí)間。在知情同意的條件下對(duì)受試者進(jìn)行夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(NPSG)。應(yīng)用多導(dǎo)睡眠視頻腦電監(jiān)測(cè)儀(NicoletOne，美國(guó))進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)，連續(xù)2夜進(jìn)行監(jiān)測(cè)，第1夜為適應(yīng)夜，第2夜為評(píng)價(jià)夜。PSG監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：視頻、音頻、腦電圖、血氧飽和度、口鼻氣流、腹式呼吸、心電圖、眼動(dòng)電圖、下頜及肢體肌電圖。同時(shí)錄像監(jiān)測(cè)睡眠的異常行為及活動(dòng)，麥克風(fēng)記錄患者的夢(mèng)語(yǔ)及鼾聲。對(duì)符合RBD診斷標(biāo)準(zhǔn)患者的RBD表現(xiàn)形式及多導(dǎo)睡眠圖的特點(diǎn)進(jìn)行分析，睡眠分期以30s為1幀。

1.3 觀察項(xiàng)目 以PD組患者與健康對(duì)照組患者的下頜位相性肌電活動(dòng)密度和REM期肌肉弛緩現(xiàn)象來(lái)評(píng)估快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙。(1)下頜位相性肌電活動(dòng)密度計(jì)算方法：將REM期每2s作為1個(gè)微單位，測(cè)定含有下頜位相性肌電事件的微單位數(shù)占整個(gè)REM期微單位數(shù)的百分比(下頜位相性肌電事件是指每次肌電活動(dòng)爆發(fā)持續(xù)0.3～5.0s，波幅增高超過(guò)背景基線4倍的肌電活動(dòng)[7]。(2)REM期肌肉弛緩現(xiàn)象評(píng)估方法：以REM期每20s為一時(shí)段，如果一個(gè)時(shí)段的緊張性下頜肌電活動(dòng)超過(guò)50%則本時(shí)段為緊張性，反之為遲緩性(肌電波幅大于基線的2倍且大于10μV定義為緊張性肌電活動(dòng))[8]。

2 結(jié) 果

2.1 主觀睡眠調(diào)查PD組伴臨床可能的RBD者45例(75.0%，45/60)高于對(duì)照組的24例(40.0%，24/60)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=69.67，P<0．01)。PD患者中RBD出現(xiàn)早于PD癥狀的患者18例(40.0%，18/45)，早發(fā)于PD癥狀的時(shí)間為3～9年，中位數(shù)5.5年。

2.2 客觀睡眠監(jiān)測(cè)RBD患者視頻下異常運(yùn)動(dòng)包括：上肢伸出抓握、揮動(dòng)、軀體顫搐、扭轉(zhuǎn)、發(fā)笑、怒罵、喊叫，多數(shù)為非暴力動(dòng)作，僅3例患者表現(xiàn)為暴力的擊打、蹬踢等動(dòng)作。由于非暴力動(dòng)作更為常見(jiàn)且患者常不被喚醒，因此監(jiān)測(cè)后追問(wèn)患者，其常沒(méi)有感知。將PD組中合并RBD者的PSG參數(shù)(REM期肌肉弛緩現(xiàn)象消失比例和下頜位相性肌電活動(dòng)密度指標(biāo))與健康對(duì)照組相比較，2組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。說(shuō)明下頜位相性肌電活動(dòng)密度和REM期肌肉弛緩現(xiàn)象消失比例對(duì)RBD的診斷有重要價(jià)值。

表1 2組中合并RBD者REM期PSG診斷指標(biāo)比較 (±s，%)

3 討 論

有研究顯示，絕大部分PD患者存在睡眠障礙問(wèn)題，且隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快, 帕金森患者睡眠障礙的發(fā)生率也顯著上升,對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此對(duì)帕金森病患者睡眠障礙研究意義重大[9～11]。RBD是一種異態(tài)睡眠，可以是特發(fā)性的，也可以繼發(fā)于某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)RBD與突觸核蛋白病關(guān)系密切[12]，進(jìn)而推測(cè)，RBD很可能是突觸核蛋白病的一種癥狀，甚至可能成為早期診斷及預(yù)測(cè)突觸核蛋白病的重要指標(biāo)。突觸核蛋白病是好發(fā)于中老年人的神經(jīng)變性病，只有中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元的丟失累積達(dá)到一定程度，才會(huì)出現(xiàn)典型的臨床癥狀；而神經(jīng)元退變是不可逆性的，如果能在神經(jīng)元退變的亞臨床期找到具有診斷或預(yù)測(cè)價(jià)值的指標(biāo)，則對(duì)指導(dǎo)應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)劑具有重要的臨床意義。本研究結(jié)果顯示PD的RBD發(fā)生率明顯增多(75.0%)，高于對(duì)照組的40.0%。有文獻(xiàn)報(bào)道，RBD發(fā)生率在突觸核蛋白病中，MSA為90%，PD為38%～56%，DLB為80%[13]。本結(jié)果與其相近。到目前為止，RBD的病理生理機(jī)制尚不完全清楚，但有研究提示RBD的發(fā)生可能與橋腦被蓋部和延髓內(nèi)側(cè)部變性有關(guān)[14]，也有相關(guān)研究提示RBD的發(fā)生可能與α-突觸核蛋白的聚集相關(guān)[15]，以上這些與PD等神經(jīng)系統(tǒng)變性病的病理進(jìn)程極為相似。相反，RBD很少出現(xiàn)于沒(méi)有α-突觸核蛋白異常沉積的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病中，如阿爾茨海默病(AD)、額顳葉癡呆、皮質(zhì)基底節(jié)變性、肝豆?fàn)詈俗冃院图∥s側(cè)索硬化癥等[16]。PD的主要病理改變是中腦黑質(zhì)部多巴胺能神經(jīng)元喪失。因此有學(xué)者提出，黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)的多巴胺能功能障礙在RBD的發(fā)病中也發(fā)揮了重要作用，有文獻(xiàn)報(bào)道RBD患者給予多巴胺能藥物治療后患者的部分癥狀得到改善[17]。但也有觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，晚期患者對(duì)多巴胺治療不敏感，致使運(yùn)動(dòng)癥狀改善不明顯，從而導(dǎo)致睡眠障礙加重。且睡眠質(zhì)量與左旋多巴的使用劑量有關(guān)，劑量大者睡眠質(zhì)量較差，這可能因?yàn)槎喟桶穼?duì)于睡眠—覺(jué)醒周期有明顯的影響[18]。Eisensehr等[19]利用IPT．SPECT發(fā)現(xiàn)RBD相比健康對(duì)照組IPT結(jié)合率下降，說(shuō)明突觸前多巴胺能的缺陷。Postuma等[20]研究發(fā)現(xiàn)，隨著RBD病程的發(fā)展，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)變性病的比例也隨之增加，“特發(fā)性RBD”患者5年病程內(nèi)發(fā)生神經(jīng)變性病的風(fēng)險(xiǎn)為17.7%，10年為40.6%，而12年的風(fēng)險(xiǎn)則為52.4%，故對(duì)于絕大多數(shù)中老年人來(lái)說(shuō)，孤立出現(xiàn)的RBD不應(yīng)將其簡(jiǎn)單視為睡眠障礙疾病，其可能對(duì)突觸核蛋白病的發(fā)生有提示作用。故此對(duì)中老年人出現(xiàn)的RBD應(yīng)注意隨訪。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，PSG的視頻監(jiān)測(cè)能顯著提高對(duì)RBD診斷的敏感性，本研究中PD病合并RBD的運(yùn)動(dòng)事件中非暴力性動(dòng)作、發(fā)聲等遠(yuǎn)較暴力性動(dòng)作多見(jiàn)，且REM期的喚醒閾較高，絕大多數(shù)情況下患者不能被喚醒，是導(dǎo)致患者對(duì)RBD感知率低的重要原因，這與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果一致[21]。PSG監(jiān)測(cè)對(duì)RBD的診斷有重要價(jià)值，PSG特征可作為診斷RBD的主要標(biāo)準(zhǔn)，其特征表現(xiàn)為REM肌弛緩消失和REM期運(yùn)動(dòng)的增多，RWA比例和REM期位相性肌電密度可能成為RBD診斷的敏感指標(biāo)。

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Correlation study between Parkinson’s disease and REM sleep behavior

LIUShu,SUQingjie,HUANGRuping,CHENCong,WANGDesheng,LILi.DepartmentofNeurology,HainanProvincialNongkenGeneralHospital,Haikou570311,China

Objective To observe the occurrence rate, onset time and electrophysiological characteristics of REM sleep behavior disorder (RBD) in patients with Parkinson's disease, and to explore the relationship between RBD and Parkinson's disease.Methods According to previous survey of sleep quality and guide polysomnography (PSG) to observe the characteristics of sleep disorder. (1) Subjective sleep investigation: Parkinson's disease (PD) group of 60 cases, age matched healthy control group with 60 cases, asking sleep history to understand the proportion of RBD and time. (2) PSG: 120 subjects received PSG monitoring for 2 consecutive nights. To analyze the PSG characteristics of RBD patients with Parkinson's disease.Results The PD combined with RBD was 75.0%(45/60), which were significantly higher than those in healthy control group of 40.0%(24/60),the proportion of patients with RBD early than clinical symptom of PD was 40.0% (18/45). The PSG test showed that the main PSG characteristics in PD with RBD: Rapid eye movement (REM) sleep period, muscle loss of achalasia and systemic activity of skeletal muscle were increased, compared with the healthy control group, the difference were statistically significant (t=23.2,t=20.6,P<0.01).Conclusion The RBD rate is high in PD patients, part of RBD precede the classical motor symptoms appearance, which suggesting that RBD maybe the early manifestations of PD. The PSG is an diagnostic index of PD associated with RBD.

Parkinson’s desease; Rapid eye movement sleep behavior disorder; Polysomnography

海南省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研基金(No.瓊衛(wèi)2011-70)

570311 海口，海南省農(nóng)墾總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

2015-01-07)

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.07.009